Durante mucho tiempo no existía ningún proceso de atención nutricional estandarizado y mucho menos un modelo bien definido. Por lo que los profesionales de la Nutrición han utilizado diferentes procesos, lo que ocasionaba que no existiera un seguimiento correcto en los pacientes.

En el año de 2002, la American Dietetics Association (ahora Academy of Nutrition and Dietetics) se comprometió a elaborar un diseño basado en la evidencia, esto llevo a la adopción del Proceso de Cuidado y Manejo Nutricional en el 2003 y al desarrollo de un lenguaje nutricional estandarizado en 2005, logrando obtener un modelo completo en 2008 (1)

Importancia del Proceso de Cuidado Nutricional

La finalidad del Proceso de Cuidado Nutricional (PCN) es permitir una interacción paciente-nutricionista, por medio del cual el profesional de la nutrición puede poner en práctica sus habilidades, pensamiento crítico y obtener una estructura y un método coherente y sistemático para mejorar la calidad en la atención nutricional.

El PCN nos permite proporcionar atención de alta calidad, lo que se traduce en hacer lo correcto en un momento específico, de la mejor manera posible, para una persona adecuada, permitiendo así alcanzar los mejores resultados para el paciente ya sea hospitalizado, ambulatorio, de atención prolongada y en el ámbito comunitario, suministrar atención nutricional a las personas o grupos de la diferentes etapas del ciclo de vida, con el propósito de promocionar la salud y prevenir enfermedades. (2)

El PCN estandarizado demuestra que los nutricionistas son los responsables de brindar atención nutricional, utilizando un método sistemático el cual permite desarrollar un pensamiento crítico y tomar las mejores decisiones para proporcionar una atención nutricional segura y eficaz.

Este método sistemático se realiza mediante cuatro pasos del Proceso de Cuidado Nutricional de la ADA y el marco general del Modelo de Atención Nutricional, este proceso no es lineal pero es interrelacionado y estos pasos son:

a) Valoración o Evaluación Nutricional
b) Diagnostico Nutricional
c) Intervención o Tratamiento Nutricional
d) Monitoreo o Seguimiento Nutricional

El modelo propuesto es eficaz al integrar los pasos a seguir, sin embargo, he propuesto añadir eslabones, pasadizos o puertas de entrada entre las partes, sin las cuales me parece que el modelo carece de unidad. Considero que son precisamente estos eslabones lo que dan sentido a nuestro trabajo clínico y los detallo en el orden en que se realizan.

Entre la evaluación y el diagnóstico, encontraremos el análisis clínico. Entre el diagnóstico y la intervención, se encuentra el desarrollo de los objetivos nutricionales y entre la intervención y el monitoreo, se colocan las metas nutricionales.

La valoración nutricional

Es la parte inicial del proceso de cuidado nutricional. Es un proceso sistemático de obtención, verificación e interpretación de datos, siendo la base para la elaboración de diagnósticos nutricionales,

La evaluación se debe hacer con el fin de obtener la mayor cantidad de información posible, para así determinar los problemas y causas nutricionales que el paciente presente, además permite comparar los datos actuales con los previos y con la evidencia científica existente.

Para la evaluación es importante contar con un instrumento de evaluación adecuado al tipo de paciente que se esté evaluando, que incluya un tamizaje de desnutrición validado. En este documento, físico o digital, se concentrarán los datos que obtengamos de la entrevista y durante la exploración física, misma que estará enfocada en el estado nutricional (EFEN)

En la evaluación se debe incluir y considerar los siguientes datos:

• Historia clínica completa
  • Antecedentes personales patológicos y no patológicos
  • Antecedentes médicos familiares
  • Motivo de la hospitalización
  • Diagnósticos clínicos previos a la hospitalización
  • Diagnósticos clínicos recientes, detectados durante la estancia intrahospitalaria
•  Antropometría básica
  • Talla
  • Peso
  • Circunferencias
  • Plicometría (Si se tiene entrenamiento y es necesario)
  • Exploración física enfocada en el estado de nutrición
• Valores Bioquímicos
  • Generales
  • Específicos para la patología
• Hábitos Dietéticos
  • Registro de patrón alimentario
  • Hábitos de consumo, frecuencia
  • Costumbres
  • Factores religiosos que alteren el consumo alimentario, creencias sociales o ecológicas, decisiones personales relacionadas a la alimentación.
  • Aspectos sociales y económicos determinantes
  • Capacidad de masticación y deglución
  • Estado de salud gastrointestinal
  • Capacidad de evacuación
  • Ingesta hídrica
  • Alergias alimentarias
  • Intolerancias alimentarias
  • Aversiones alimentarias
• Factores Emocionales que puedan alterar la ingesta o el estado de salud nutricional
• Capacidad de actividad física previa a la hospitalización y posibilidad de movilización intrahospitalaria
• Otros Factores que alteren el gasto energético (embarazo, lactancia, infante o adolescente en crecimiento)
• Cualquier otro factor que el profesional de la nutrición considere que puede influir, modificando los requerimientos, la forma de administrar el aporte o las características de la intervención nutricional.

En el caso de que no sea posible medir la estatura y/o el peso del paciente y no se pueda contar con datos referidos, o estos no sean confiables, se deben aplicar fórmulas de estimación o métodos alternativos, en el caso de la estatura, tal como la medición por segmentos.

En muchos casos será imposible recabar la totalidad de los datos, sin embargo, debemos considerar que es de suma importancia contar con la mayor cantidad de información, ya que de una evaluación nutricional completa podremos obtener suficientes datos que nos permitan realizar el trabajo intelectual que deriva en un diagnóstico acertado.

Es imprescindible que se realice el debido Tamizaje de Desnutrición, siendo la evidencia más reciente a favor de aplicar los criterios GLIM. Las más recientes recomendaciones de ESPEN a este respecto nos dicen que los pacientes ancianos y con múltiples comorbilidades deben ser prioridad al momento de realizar el tamizaje, pudiendo aplicar también, criterios MUST o NRS 2002. (3, Recommendation 1)

Análisis clínico

En esta parte del proceso, los nutricionistas deben estar en la capacidad de poner en funcionamiento su pensamiento crítico el cual les permitirá distinguir entre los datos relevantes e irrelevantes que el paciente ha proporcionado, identificar las señales corporales (verbales y no verbales) para la validación de datos, distinguir qué tipos de datos y herramientas son adecuados para el ciclo de vida del paciente y considerar cuándo un problema requiere una interconsulta con otro profesional.

Diagnostico nutricional

Producto del análisis de la información recaba en la Evaluación de nuestro paciente, este es la segunda parte del PCN, permite identificar y describir el problema nutricional.

Es importante que podamos distinguir entre el diagnóstico nutricional y el médico, ya que es en el diagnóstico nutricional donde debemos concentrar nuestra intervención, debemos abordar cualquier problema nutricional, es decir, cualquier padecimiento que venga de una carencia o exceso en los aportes nutricionales, que esté relacionado con el estado nutricional o que se pueda resolver parcial o totalmente mediante la intervención nutricional.

El Nutricionista deberá emplear su pensamiento crítico y contar con la habilidad de desarrollar e identificar las relaciones entre los datos proporcionados por el paciente y las causas que puede originar el problema nutricional, priorizar problemas nutricionales, ser objetivo e indicar claramente el problema, la causa que lo originó y evidenciar con los signos y síntomas. Por lo tanto un diagnostico nutricional debe ser:

• Detallado en la explicación del problema
• Preciso en la etiología
• Basado en datos fiables y precisos de la evaluación
• Concreto en la presentación de los signos que evidencian

La herramienta con la que contamos es la “International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT)” de la ADA, 2008, que establece tres componentes que deben ser escritos en un formato PES que indica el problema (P), la etiología (E), y los signos y síntomas (S).

1. Problema: también se la puede denominar la “etiqueta del diagnóstico”, describe las alteraciones del estado nutricional del paciente o comunidad.
2. Etiología: son los factores causantes de que exista un problema nutricional o que se mantengan, es decir los problemas fisiopatológicos, psicosociales, situacionales, culturales o ambientales, permitiendo saber si la intervención nutricional mejorará el problema. Generalmente la etiología o causas se vinculan directamente con factores primarios (ingesta insuficiente) o factores secundarios (médicos, genéticos, ambientales). La etiología se adiciona al diagnóstico con la frase “relacionada con”.
3. Signos/síntomas: pueden ser subjetivas u objetivas establecidos para cada categoría del diagnóstico nutricional. Las identificamos en la valoración nutricional ya que son evidencias que justifican la existencia de un problema nutricional. Son datos utilizados para determinar que el paciente tiene el diagnóstico nutricional especificado. Se liga a la etiología por las palabras “evidenciado por”.

Finalmente, recomiendo hacer un esfuerzo por integrar el diagnóstico de forma razonable, ya que de no hacerlo, corremos el riesgo de indicar múltiples tratamientos, uno para cada problema; perdiendo así de vista que estamos tratando un individuo, en el cual todos los problemas se presentan a la vez y en muchas de las ocasiones, se encuentran interrelacionados.

Desarrollo de objetivos nutricionales, antes de la intervención nutricional

Para ooder abordar la tercera parte del PCN, se requiere antes que el profesional de la nutrición clínica plantee objetivos nutricionales y/o dietoterapéuticos para el paciente en específico, mismos que nacen del diagnóstico nutricional y que van a generar la intervención.

Una vez que se ha determinado el diagnóstico, se debe reflexionar acerca de qué es lo que se desea que ocurra, qué busco que suceda, para así saber de qué manera puedo obtenerlo, es decir, cuál será la intervención. Sin objetivos nutricionales, no se tiene forma alguna de garantizar que las acciones que se tomarán son las indicadas.

Los objetivos nutricionales son entonces, el eslabón que une al diagnóstico con la intervención o tratamiento nutricional.

Intervención nutricional

Esta tercera parte del PCN es un conjunto de actividades que se emplean para resolver el problema, implica la planificación y la implementación de las acciones apropiadas para mejorar el estado nutricional del paciente.

Las intervenciones deben realizarse con base en principios científicos, deben ser fundamentadas con un alto nivel de investigación de calidad, sobre todo si consideramos que esta intervención significa una posibilidad de modificar el pronóstico clínico de nuestro paciente.

Las herramientas que se deben utilizar para elaborar la intervención y brindar un mejor tratamiento son: guías de práctica clínica nutricionales basadas en la evidencia científica, estas siempre deben ser actuales y la intervención elaborada acorde a la condición social, cultural y económica del paciente con un enfoque en el máximo beneficio posible.

Planificación: Una vez que contamos con los objetivos nutricionales bien claros, podemos comenzar a planear nuestra forma de intervenir. Nuestros conocimientos clínicos nos guiarán.

En este caso, al ser el COVID 19 un padecimiento nuevo de implicaciones respiratorias, su comportamiento puede no ser ampliamente conocido por la mayoría de los clínicos, sin embargo, podemos auxiliarnos de la experiencia en la atención nutricional a pacientes con complicaciones respiratorias similares. Si bien es cierto que vamos aprendiendo en el camino y debemos estar atentos a la evidencia más reciente, misma que nuestros colegas de todo el mundo están trabajando día con día para reunir y comunicar de manera casi inmediata.

Para realizar el cálculo energético, así como el cálculo de requerimiento protéico debemos tener en cuenta cuáles pueden ser las ecuaciones de predicción más adecuadas a cada tipo y condición de nuestros pacientes (3, Recommendation 2)

La distribución nutrimental debe realizarse considerando el estado nutricional actual del paciente y nuestros objetivos nutricionales.

Es también importante decidir la vía o las vías por las cuales se aportará la nutrición y contar con un plan de progresión, que aunque sabemos que puede cambiar dependiendo de la evolución del paciente, nos dará un patrón de actuación.

La intervención en pacientes con diagnóstico de COVID 19 que se encuentren hospitalizados fuera o dentro de las Unidades de Terapia Intensiva, sin ventilación artificial, y en los que estamos considerando que no podemos conseguir el aporte del 100% de los requerimientos por vía oral, se debe considerar la posibilidad añadir de suplementos a la dietoterapia (3, Recommendation 5, 7).

Como sabemos, en aquellos pacientes en los que no es posible cubrir al menos el 50% del requerimiento energético por vía oral al tercer día del inicio de la terapia de soporte nutricional, la Nutrición Enteral debe considerarse, ya sea como única vía o como vía complementaria de aporte, sobre todo en pacientes ancianos o con polimorbilidades, teniendo en cuenta que la sonda nasogástrica (SNG) podría resultar en complicaciones de la ventilación no invasiva, tales como falla del sello necesario para lograr la concentración de oxígeno o fuga de la presión necesaria. (3, Recommendations 6, 7)

La posición prona, utilizada frecuentemente dentro de la terapéutica del paciente con COVID 19, no debe ser considerada una limitación o contraindicación para el inicio o continuación del soporte nutricio enteral.

En caso de que, aun haciendo uso de la nutrición enteral no se consiga un aporte mayor al 50% de los requerimientos del paciente, se debe considerar en primera instancia el uso de la nutrición parenteral por vía periférica, como medio complementario o de aporte total.

Hablando de intervención nutricional en pacientes haciendo uso de la ventilación artificial, se debe iniciar con nutrición enteral siempre que sea posible, a través de SNG, siendo la nutrición post-pilórica la indicación en aquellos pacientes con intolerancia gástrica posterior al tratamiento con procinéticos o en pacientes con alto riesgo de aspiración.

En caso de que el paciente intubado no llegue a tolerar el 100% del aporte deseado al séptimo día de iniciada la terapia nutricional y siempre y cuando se hayan realizado modificaciones para propiciar la tolerancia, sin éxito, se puede valorar el inicio de la nutrición parenteral, sin embargo, se debe considerar la suspensión temporal de la nutrición enteral si se presenta hipoxemia, hipercapnia o acidosis que pongan en peligro la vida. (3, Recommendations 8, 9)

Implementación de la intervención

Durante esta parte del PCN debemos ocuparnos de que lo que hemos planeado, en verdad se haga. Es imprescindible involucrar a todo el equipo interdisciplinario de profesionales de la salud para asegurar el éxito de la terapia nutricional.

En los pacientes que cuentan con soporte nutricional especializado, se debe especificar muy detalladamente las características de la intervención.

La implementación dependerá del personal que ejecuta las indicaciones, es decir quien administra el soporte nutricional, que deberá estar calificado para atender cualquier inconveniente y detectar tempranamente las posibles complicaciones, para así realizar las modificaciones necesarias a la terapéutica.

En aquellos pacientes con COVID 19, que habiendo evolucionado favorablemente, se encuentren ya post intubados, se puede presentar Disfagia transitoria, siendo esta una condición importante ya que puede derivar en deglución insegura y por consecuencia en riesgo de aspiración. (3, Recommendations 10)

La capacidad de deglución se debe valorar, haciendo uso de métodos de tamizaje validados como el GUSS (5) y SSA (6) para indicar las consiguientes modificaciones en la textura de la alimentación, así como valorar el potencial de ingesta. Se debe hacer uso de la oximetría para conocer el potencial de deglución segura, dependiendo la valoración de si el paciente continúa con apoyo ventilatorio no invasivo o respira ya por cuenta propia.

Se debe categorizar al paciente según las escalas de seguridad de la deglución de Campora-Guss o Fujishima. Tendremos entonces que decidir, dependiendo del resultado, entre continuar la nutrición enteral de forma total o continuar aportando un porcentaje del requerimiento por esta vía y complementar progresivamente con vía oral modificada en textura y posteriormente progresar hasta una alimentación normal hospitalaria.

Monitoreo y seguimiento nutricional

Durante esta cuarta etapa del PCN, el profesional de la nutrición se enfoca en la revisión y medición del estado nutricional del paciente, comparando estos resultados con las metas propuestas y con los objetivos que se establecieron al momento de iniciar el tratamiento nutricional, pudiendo comparar datos previos contra datos actuales.

Estos datos comparativos nos permiten realizar la gestión de los resultados de la intervención nutricional. Para ello es indispensable el registro correcto, completo, puntual y verificable de todos los datos de la intervención. Recordemos que “acción no registrada, no ha sido realizada”.

Es conveniente saber que la reevaluación que se realiza al paciente, no significa volver al inicio del PCN, como en un círculo sin fin, todo lo contrario. La reevaluación del paciente se nos presenta como la oportunidad de revisitar al paciente en lo que debe ser una nueva situación, producto de nuestra intervención.

Si es así, entonces nuestro Proceso de Cuidado Nutricional no es ya un modelo bidimensional, no es un ciclo que debamos repetir, sino un modelo dinámico que se asemeja a una espiral que debe ir llevando a nuestro paciente a un mejor estado de salud.

Referencias.

1. American Dietetic Association. (2007). NUTRITION DIAGNOSIS AND INTERVETION: Standardiezed language for the Nutrition Care Process. USA: Publication Highligths.(1)
2. Kieselhorst, K., Skates, J., & Pritchett, E. (2005). American Dietetic Association: Standards of Practice in Nutrition Care and Updated Standards of Professional Performance. Journal of the AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 105(4), 641-656
3. Barazzoni R, Bischoff S. et al. ESPEN Practical Guidance for Nutricional Management of Individuals with SARS-CoV 2 Infection. ESPEN, (2019) 1-18.
4. Dennett C. Nutrition Focused Physical Assesment, Skills for Dietitians. Today´s Dietitians. Vol. 18 No. 2 pp 36 (2016)
5. Campora y Guss. Evaluación y tratamiento de las Alteraciones de la Deglución. Revista Americana de Medicina Respiratoria. Vol. 12 No. 3, (Sep 2012) Córdova, Argentina.
6. Whiatt R, Smithard D. Dysphagia Management and Stroke Units. Curr Phys Med Rehab Rep (2016) 4(4) 287-294.
7. Lacey, K., & Cross, N. (2002). A problem-based nutrition care model that is diagnostic driven and allows for monitoring and managing outcomes. American Dietetic Association, 102(4), 578-589.
8. Hammond, M, Myers, E., & Trostler, N. (2014). Nutrition Care Process and Model: An Academic and Practice Odyssey. Academy of Nutrition and Dietetics, 114(12), 1879-1894.
9. Montoya, S., & Múnera, E. (2014). Efecto de la intervención nutricional temprana en el resultado clínico. Nutrición Hospitalaria, 29(2), 427-436.
10. Lacey, K., & Prtichett, E. (2006). Nutrition Care Process and Model: ADA adopts road map to quality care and outcomes management. THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 103(8), 1061-1072.

 

Iván García Monjaraz
Licenciado en Nutrición, Instituto de Ciencias y Estudios Superiores de Tamaulipas
Jefe del Servicio de Nutrición Clínica y Dietoterapia del Hospital Central Cruz Roja Mexicana, Ciudad de México -Polanco
Diplomado en Nutrición Clínica, COA Universidad la Salle Ciudad de México
Diplomado en Administración y Calidad y Certificación es Establecimientos de Salud, Universidad Nacional Autónoma de México
Nutriólogo Comunitario, Educación Inicial SEP Modulo Xochimilco, Ciudad de México
Consulta Nutricional Independiente

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