El Plan Estratégico de la Organización Panamericana de la Salud, 2014-2019, En pro de la salud: Desarrollo sostenible y equidad, reconoce que “La enfermedad renal crónica causada principalmente por las complicaciones de la diabetes y la hipertensión ha aumentado en la Región.

Como consecuencia cada vez es mayor la necesidad de recurrir a procedimientos de reemplazo de la función renal como la diálisis, esto conlleva además al incremento de otras particularidades atribuibles a este subgrupo de pacientes, como son; el aumento en la proporción de pacientes mayores de edad, con mayor sobrevida, además de las comorbilidades médicas que traen consigo, por lo cual son continuos usuarios de los servicios de atención médica, tanto ambulatoria como de urgencia. En este contexto, las complicaciones gastrointestinales de éstos pacientes, así como el resto de complicaciones que pudieran aparecer, son más prevalentes, siendo imperativo y necesario conocerlas para aportar la terapia apropiada médica y nutricia para la recuperación de estos pacientes.

Las alteraciones a nivel sistémico que ocasiona la ERC, entre ellas, las relacionadas al aparato digestivo son manifestadas por sintomatología diversa, siendo responsable de significativa morbimortalidad, lo que motiva el constante uso de los servicios de salud.

Pero, ¿Qué tan frecuente son las alteraciones Gastrointestinales en este tipo de pacientes?, antes de contestar la pregunta, debemos aclarar que hay un claro subregistro en estas alteraciones, esto se debe a desconocimiento de los mecanismos que llevan a que se presente una amplia gama de sintomatologías GI, desde las náuseas hasta la anorexia, trastornos en el balance de sodio y potasio, hasta contribuir a un estado de desnutrición del paciente que asociado a condiciones metabólicas de catabolismo, originaran DESGASTE PROTEICO ENERGETICO, tema que ya fue abordado en otras publicaciones.

Sin embargo, se estima que cerca del 80 % de los pacientes manifiestan algún tipo de síntoma en el tracto gastrointestinal (TGI) durante el transcurso de su enfermedad. Sin embargo, algunos de ellos, como la dispepsia, pueden tener una prevalencia no diferente al de la población general.
Entonces para fines nutricionales podemos clasificar el origen multifactorial de los problemas GI en nuestros pacientes con ERC:

1. retención de productos azoados y tóxicos (endógenos y exógenos)
2. la influencia de la enfermedad de base que llevó a la ERC
3. la terapia y el tipo de terapia de reemplazo renal
4. la alteración en la Microbioma e inflamación transmural persistente de la mucosa intestinal.

Por lo que el manejo médico-nutricio de la ERC, está encaminado a prevenir o atenuar la aparición de las manifestaciones clínicas sistémicas producto de la función renal disminuida.

Por tanto, es necesario conocer los posibles orígenes de estos problemas gastrointestinales, Usualmente encontrados en pacientes con ERC estadio V: anorexia, dispepsia, náuseas, vómito, fetor urémico, con una prevalencia de alrededor del 60 %.

1. Náuseas y vómitos: se pueden deber a dos factores, uno en la etapa predialitica en estadios avanzados porque son producto del síndrome urémico, dos, ya en terapia sustitutiva por cambios en los líquidos y electrolitos durante la diálisis.

En referencia al primer factor, en etapas predialiticas impacta sobre manera a la composición corporal, asociado a otras alteraciones metabólicas, como la anorexia, hiporexia, hipo albúmina, anemia, desordenes electrolíticos, etc…

En tal contexto la anorexia merece una connotación especial, entre los cuales podemos mencionar, estomatitis (de acuerdo a la OMS, más del 90% de los pacientes con afección renal presentan signos y síntomas bucales de la enfermedad), anemia (los cambios hematológicos, pueden manifestarse con atrofia anémica de la mucosa lingual, glositis, petequias y/o equimosis por trombocitopenia y como sangrado gingival) acidosis, cambios drásticos en la dieta (aunado al cambio de percepción de olores y sabores, también las restricciones exageradas de la alimentación) alteraciones en el gusto de los alimentos, uremia (olor amoniacal producido por los metabolitos nitrogenados en la saliva, es característico el sabor metálico que presentan), diuréticos, deshidratación (la presencia de xerostomía, como consecuencia de alteraciones a nivel de las glándulas salivales, la misma deshidratación y respiración bucal originada generalmente por alteraciones a nivel de la perfusión pulmonar) gastroenteritis, hipocalcemia, hiperazoemia e hiperparatiroidismo secundario. , como se muestra en la siguiente Imagen No1.

En el paciente en diálisis peritoneal, los niveles altos de leptina (hormona, secretada por los adipocitos) juega un papel importante, ya que modula la sensación de saciedad y controla la ingesta y el gasto energético, Por tal motivo, la hormona se asocia con la ocurrencia de casos de anorexia y malnutrición.

En diálisis peritoneal, considerar también que la anorexia e inapetencia pueden deberse a sensación de plenitud abdominal, provocada por el líquido de la diálisis o por la absorción de glucosa a través del peritoneo, por lo que el hacer un diagnóstico correcto es la clave para el tratamiento adecuado, tanto médico como nutricional.

2. Diarrea: en estos pacientes hay profundos cambios en la composición de la microbioma intestinal y alteración de la estructura y función de la barrera del epitelio intestinal. Estas alteraciones conducen a la generación y absorción de los subproductos nocivos y tóxicos que contribuyen a la inflamación sistémica, toxicidad urémica, desnutrición y otras morbilidades.

La Clasificación del síndrome diarreico la podemos establecer por el tiempo, aguda y crónica; en el caso de la forma aguda se distingue por procesos infecciosos o irritación intestinal, por recambios peritoneales o cambios en la dieta; la forma crónica requiere de estudios complementarios (coprocultivo, antibiograma), con el fin de detectar la toxina para el Clostridium difficile, si hay sospecha, y estudio endoscópico. Una vez descartado el origen infeccioso.

También la podemos clasificar de acuerdo a los distintos mecanismos, por los cuales se:

1. La diarrea osmótica por presencia de cantidades inusuales de solutos en la luz intestinal, con actividad osmótica, poco absorbibles.
2. Diarrea secretora, por secreción intestinal de iones o inhibición de la absorción activa de los iones.
3. Alteración de la motilidad intestinal.
4. Exudación de moco, sangre o proteínas de las zonas inflamadas.

El abordaje para esta alteración puede beneficiarse con terapias médicas y nutricionales depende sea el caso y la gravedad, cabe recordar que el abordaje de los pacientes es individualizado, Jamás generalizar los tratamientos.

Patología de esófago – estómago – duodeno

La esofagitis, la gastritis erosiva, la gastritis atrófica, la gastritis enfisematosa, la úlcera gastroduodenal y la duodenitis son las lesiones más frecuentemente descriptas en pacientes con insuficiencia renal.
Los niveles séricos de gastrina en ayunas se hallan elevados en pacientes con IRC, Los niveles de gastrina se correlacionan con el grado de insuficiencia renal., ya que la misma se elimina por riñón.

Parece no haber correlación entre los niveles de gastrina, la secreción ácida gástrica y la presencia de lesiones en el tracto gastrointestinal superior.

Las hormonas gastrointestinales, como la colecistocinina y la secretina pueden estar elevadas en los pacientes urémicos. Existen publicaciones que dan como causa de la gastritis enfisematosa a la infección por Helicobacter pylori sumada a la hipergastrinemia secundaria al hiperparatiroidismo secundario.

A continuación, se elabora un resumen de estas alteraciones en donde se expone la ubicación anatómica y los Sintomas por ubicación. (tabla 1).

3. Estreñimiento: es más común en pacientes con terapia dialítica, la condición resulta favorecida por restricción de líquidos (no aplica en todos los pacientes tanto en terapias pre dialíticas y en terapias sustitutivas) y dietas bajas en fibras (relacionado principalmente al aporte de fosforo, pero también al contenido de potasio en frutas y verduras) el sedentarismo y, en algunos casos, por el uso de quelantes de fósforo. Como se ilustra en la siguiente imagen No 2.

Para el tratamiento, inicialmente se debe intentar con medidas dietéticas, no abusar de restricciones sin fundamento especialmente, en este caso de líquidos, un uso racional de los quelantes (que, de acuerdo a las guías más recientes, en el abordaje de la hiperfosfatemia, sugieren valorar el beneficio especifico y cuidar el aporte excesivo de calcio a través de ellos, por el posible riesgo de calcificaciones vasculares, por las alteraciones óseo minerales que puedan existir).

En este caso, son de elección aquellos laxantes osmóticos como la lactulosa. Se debe evitar el uso de enemas con contenido de fósforo o sales de magnesio, por el riesgo de hiperfosfatemia e hipermagnesemia.

Cabe mencionar que también debe evitarse el uso desmedido de este tipo de medicamentos, debemos hacer correcciones, en líquidos, adecuar la cantidad de fibra dietética (25-28 gramos día), incentivar la actividad física, y por ultimo pensar en la utilización de medicamentos laxativos.

Patología del tracto gastrointestinal inferior

4. Enfermedad diverticular: se puede desarrollar en edades tempranas, con manifestaciones clínicas más graves que en la población general, o como complicación del estreñimiento. Es una contraindicación relativa para la diálisis peritoneal, dado el riesgo de peritonitis fecaloide. Los pacientes suelen complicarse con inflamación o perforación, y son de especial cuidado aquellos que están en lista de espera para trasplante.

Por otra parte, Chang y colaboradores, sugieren que los pacientes con enfermedad renal crónica presentan mayor riesgo de presentar diverticulitis aguda.

5.Colitis urémica: en el paciente urémico se genera edema de la mucosa, de la submucosa, y ulceraciones y zonas de hemorragia, con formación de pseudomembranas. Sin embargo, con la mejoría en las técnicas de terapia sustitutiva renal, su incidencia es muy baja.

6. Perforación de colon: presenta mayor incidencia en pacientes en hemodiálisis, con una mortalidad aproximada del 70 %. Su frecuencia depende de la causa subyacente: pseudoobstrucción por íleo adinámico, impactación fecal, deshidratación, enemas de bario, diverticulitis, amiloidosis, perforación de úlcera colonica o antiácidos que contienen aluminio.

Manifestaciones gastrointestinales en trasplante renal

Luego de un trasplante renal las manifestaciones gastrointestinales son comunes, algunas de las manifestaciones son posteriores a la terapia inmunodepresora (sobre todo al micofenolato mofetil y a los esteroides), mientras que otras se relacionan directamente con morbilidad gastrointestinal pre trasplante, con el uso de antibióticos o a infecciones.

Las manifestaciones clínicas más comunes son las inespecíficas: náuseas, vómito y dolor abdominal; no obstante, también se ha descrito infección esofágica por cándida, herpes o citomegalovirus, enfermedad péptica ulcerosa, diarrea y perforación en colon o sangrado digestivo.

Por ultimo también debemos considerar algunas enfermedades que conllevan algún compromiso renal y gastrointestinales. (tabla No 2)

Por último, me permito recordar que el “Abordaje Nutricional del paciente con Enfermedad Renal crónica se vuelve cada vez más complicado, y alejado de un plan dietético esquemático simple, relacionado únicamente con el grado de insuficiencia renal, el tratamiento nutricional debe estar cada vez más enfocado y adaptado a las características del paciente, así como a las necesidades clínicas y extra clínicas, esto para obtener los máximos beneficios y minimizar los riesgos, así como para lograr la adherencia satisfactoria de los pacientes a las prescripciones dietéticas.

En conclusión, la individualización del paciente es muy importante para determinar, los signos, síntomas, que pueden estar causando deficiencias o excesos de nutrientes, para determinar las necesidades nutricionales del paciente, y sobre todo lograr una adaptación de la alimentación que se culturalmente aceptada por el paciente y lograr una muy buena adherencia a la dieta.

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Magister José Estuardo Longo Reynoso, LN.
Post. Grado en Diabetes. (Universidad de San Carlos de Guatemala)
Maestría en administración de servicios de salud (Universidad de San Carlos de Guatemala)
Certificación ESPEN en el abordaje nutricional de pacientes Con Diabetes y Dislipidemia
Diploma por el Colegio de Nutriologia de México en el abordaje nutricional del paciente con enfermedad renal crónica.
Jefe del departamento de Nutrición del Hospital Nacional de Retalhuleu
Nutricionista clínico en Unidad de Hemodialisis de Retalhuleu
Docente en la Universidad Galileo de Quetzaltenango

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