Introducción

La dieta FODMAP (Low Fermentable Oligo, Di, Monosaccharides And Polyol) (1) es una terapia dietética emergente. En algunos países como Australia, es el primer punto de gestión para el Síndrome del Intestino Irritable, tanto por los médicos, así como por los nutricionistas. La enfermedad inflamatoria intestinal (IBD ó EII), principalmente compuesta de la enfermedad de Crohn (CD) y la colitis ulcerosa (UC), comprende un grupo de trastornos heterogéneos del tracto gastrointestinal caracterizada por la inflamación intestinal crónica idiopática (2).

Los FODMAP´s son un grupo de hidratos de carbono de cadena corta que comparten características comunes, entre ellas, por ejemplo, que son poco absorbidos por el intestino delgado, son fermentados rápidamente por las bacterias del colon y que aumentan el suministro de agua en el intestino debido a su alta actividad osmótica.

La dieta baja en FODMAP elimina hidratos de carbono y alcoholes fermentables porque éstos no son absorbidos por el intestino y son fermentados por la microbiota provocando distensión y flatulencia, además diarrea y dolor abdominal debido a su mala absorción, por su actividad osmótica y fermentación rápida (3,6). La actividad osmótica se refiere a que jalan agua hacia la luz intestinal. En la dieta baja en FODMAP se limitan los alimentos altos en fructosa, lactosa, fructanos, galactanos y polioles y se recomienda un consumo elevado de fibra (6). Se les denominan hidratos de carbono de cadena corta a los monosacáridos, disacáridos, oligosacáridos fermentables y polisacáridos que son mal absorbidos en la luz intestinal, lo cual ha demostrado que induce los síntomas gastrointestinales ya mencionados. Dar una dieta de este tipo mejora los síntomas abdominales principalmente en pacientes con Síndrome de Intestino Irritable, Enfermedad Inflamatoria Intestinal (entre ellas la Enfermedad de Crohn) y el Síndrome de Intestino Corto.

Objetivos

• Abordar los beneficios de la restricción de FODMAPs en el tratamiento del síndrome de intestino irritable y enfermedad inflamatoria intestinal y cuál es su efecto en la microbiota intestinal
• Revisar las evidencias para saber cuáles son los mecanismos de acción de los FODMAP en el intestino y como induce los síntomas gastrointestinales
• Valorar cuáles son los tipos de alimentos y nutrientes seguros y a evitar en una dieta FODMAP
• Conocer cuál es la respuesta clínica en el uso de la dieta FODMAP en pacientes con síndrome de intestino irritable
• Discutir el manejo clínico nutricional en los pacientes con Enfermedad inflamatoria intestinal.

Beneficios de la dieta baja en FODMAPs

La dieta baja en FODMAP´s es usada en aquellos pacientes que presentan Síndrome de Intestino Irritable (SII), así como en Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), principalmente. Varios estudios avalan los beneficios del uso de esta dieta en dichos padecimientos. También es usada en ocasiones en pacientes con Síndrome de intestino corto (SIC).

De manera empírica y natural la mayoría de los pacientes con Síndrome de Intestino Irritable (SII) hacen cambios en su dieta (sin consultar al médico o nutricionista) limitando el consumo de algunos alimentos como el trigo, el maíz, los lácteos, el café, el té y los cítricos. También es frecuente encontrar que los pacientes comienzan a comer porciones de comida pequeñas, incrementan el consumo de fibra, evitan las grasas y el alcohol, así como la mayoría de los alimentos ya mencionados. Un número importante de pacientes refiere que algunos alimentos son detonadores de síntomas como dolor, distensión y flatulencia. En un estudio realizado en más de 1200 pacientes con SII, el 63% estaba interesado en saber qué alimentos evitar y qué cambios hacer en su estilo de vida. Son pocos los estudios que se han realizado recientemente para investigar el efecto de ciertas modificaciones dietéticas específicas en el tratamiento de dicha enfermedad. En años recientes se ha centrado la atención en diversas modificaciones en la dieta de pacientes con SII, siendo una de las que ha demostrado más eficacia la dieta baja en FODMAP baja en fructosa, oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables. Esta dieta es efectiva en el manejo de estos tres principales síntomas gastrointestinales asociados a SII (dolor, distensión y flatulencia) y puede generar cambios en la flora intestinal, ya que los pacientes con SII presentan disbiosis de la flora intestinal o microbiota con menor número de Bifidobacterias y Lactobacilos en el lumen. (9)

Efectos gastrointestinales beneficiosos del consumo de FODMAP

El consumo de FODMAP determina múltiples efectos gastrointestinales. Algunos de ellos pueden ser beneficiosos como el aumento del volumen del bolo fecal, mejoría en la absorción de calcio y aumento en la producción de ácidos grasos de cadena corta. También se describe una estimulación selectiva sobre algunos componentes de la microbiota como el bifidobacterium y también un efecto positivo al crecimiento y función de la microbiota intestinal.

Evidencia del efecto de restricción de FODMAPS en los síntomas del SII

Halmos et al publicó un estudio aleatorizado, controlado, doble ciego en el que se comparó la dieta australiana tradicional con una dieta baja en FODMAP. Durante 21 días, 8 individuos sanos y 30 pacientes portadores de SII fueron aleatorizados a recibir dieta baja en FODMAP o dieta habitual. Luego estuvieron 21 días con dieta libre y luego se cruzaron los grupos a recibir la dieta alternativa. Diariamente se evaluaron los síntomas con una escala visual análoga (EVA). Se recolectaron todas las deposiciones desde el día 17 al 21 del estudio para control de peso, contenido de agua y clasificación de King. Un 70% de los pacientes con SII experimentó una mejoría de sus síntomas. Los controles no experimentaron diferencias en su sintomatología en relación a ambas dietas. Una limitación de este estudio es que se definió en forma arbitraria como mejoría significativa una caída de 10 puntos en la EVA. Por otro lado, si bien el estudio fue diseñado como ciego, el 83% de los pacientes logró identificar el tipo de dieta. (14)

El SII es un trastorno complejo cuya fisiopatología implica alteraciones en la microbiota intestinal, hipersensibilidad visceral, función inmune en la barrera intestinal, regulación del eje hipotálamo-pituitaria-adreal, neurotransmisores, respuesta al estrés, factores psicológicos y más.

Algunas fuentes de alimentos de monosacáridos, disacáridos, oligosacáridos y polisacáridos se describen a continuación:

MONO Y DISACÁRIDOS (glucosa, galactosa, fructosa. Lactosa, maltosa y sucrosa)

Compuestos a su vez por:

1. Fructosa: fruta y derivados endulzantes, carnes marinadas o procesadas, yogures, leches saborizadas
2. Lactosa: panadería, repostería, productos adelgazantes
3. Polioles (sorbitol, manitol, xilitol): manzanas, peras, ciruelas, champiñones, chicles y caramelos sin azúcar.

OLIGOSACÁRIDOS

Compuestos a su vez por:

1. Fructanos (inulina): trigo, cebolla.
2. Galacto-oligosacáridos: leche y sus derivados, legumbres, semillas, lácteos, fórmulas lácteas infantiles.

POLISACÁRIDOS

1. celulosa
2. hemicelulosa
3. pectina
4. psyllium
5. almidones resistentes

Todos estos encontrados en alimentos ricos en fibra.

Los FODMAP’s son carbohidratos encontrados en la dieta (no todos los carbohidratos son considerados FODMAP’s) y son los siguientes:

1. Fructosa (frutas, miel, jarabe de maíz de alta fructosa)
2. Lactosa (lácteos)
3. Fructanos (trigo, ajo, cebolla)
4. Galactanos (legumbres)
5. Polioles (manitol, sorbitol, xilitol, nectarinas, aguacate, durazno)

Los probióticos mostraron ser superiores en la mejoría de los síntomas como el dolor abdominal, la distensión y la flatulencia. Específicamente las Bifidobacterias, entre ellas, la B.spp (dolor), B.infantis 35624 (distensión en el SII), B. animalis DN-173 010 (estreñimiento). (11)

Papel de la dieta FODMAP en sindrome de intestino irritable

El síndrome del intestino irritable (SII) es un cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal, distensión abdominal, flatulencia, y los hábitos intestinales alterados. Varios estudios llevados a cabo utilizando barostato y dispositivos similares, indican que estos síntomas pueden ser inducidas por la distensión luminal en asociación con hipersensibilidad visceral. Esto sugiere que los factores dietéticos podrían modificar la distensión luminal intestinal mediante el aumento de volumen de agua y gas y por lo tanto pueden ser dianas adecuadas para la terapia.

El papel de los componentes de la dieta en la inducción de los síntomas del SII es difícil de explorar. Varios estudios han sugerido un posible papel de intolerancia alimentaria en la patogenesis del SII. La identificación precisa de los alimentos que contribuyen a los síntomas es difícil de conseguir y lleno de complejidad, dado que las comidas son mezclas menudo complejas de componentes de la dieta, y el momento de aparición de los síntomas pueden variar, tanto con diferentes alimentos y con la misma comida en los distintos pacientes. Sin embargo, la evidencia reciente ha sugerido que los alimentos no parecen ser la causa de la condición, sólo los factores desencadenantes de la aparición de los síntomas.

Como antes mencionado, la identificación de los alimentos detonantes puede ser extremadamente difícil, especialmente en el caso de intolerancia a los alimentos. Algunos estudios indican que ciertos componentes de los alimentos pueden contribuir a la aparición de los síntomas debido a la mala absorción de los hidratos de carbono y estimular la hipersensibilidad química través de la ingestión de alimentos. Recientemente la literatura ha prestado una atención específica a los llamados FODMAPs (oligo- fermentable, di- y monosacáridos y polioles; es decir, fructosa, lactosa, fructanos, galactanos, y polioles). Ellos forman un grupo heterogéneo de carbohidratos mal absorbidos, carbohidratos de cadena corta que parecen ser posibles inductores de los síntomas del SII y cuya restricción de la dieta podría producir efectos beneficiosos.

La innovación en el denominado concepto FODMAP o enfoque es que una restricción global debería tener un efecto mucho mayor y más consistente que un ser limitado. por lo tanto, el foco central debe ser la reducción de la ingesta de los hidratos de carbono de cadena corta se absorben mal para ser más eficaz en la prevención de la distensión luminal. Un enfoque global, debe optimizar el control de los síntomas en pacientes con SII, la reducción de hidratos de carbono que tienen acciones similares (alta potencia osmótica y de fermentación rápida).

Las características más controvertidos de la dieta baja en FODMAP a corto y largo plazo son sus limitaciones (un alto nivel de restricción, la necesidad de un seguimiento por un dietista experto, las posibles deficiencias nutricionales, la reducción significativa de la microbiota intestinal, la falta de factores predictivos de respuesta), así como la posible falta de ventaja sobre las intervenciones dietéticas y farmacológicas, a pesar de la liberalización de la ingesta de hidratos de carbono que se recomienda en el largo plazo, el proceso de reintroducción queda por aclarar que, en teoría, la restricción de hidratos de carbono se considera que es necesaria para evitar efectos adversos. (12)

Como puede funcionar la dieta baja en FODMAP

Esta dieta se inicia con un período FODMAP baja, por lo general van de seis a ocho semanas. Entonces, bajo la observación de un profesional médico, un paciente va a reintroducir gradualmente ciertos alimentos que contienen FODMAP. Durante el período de reintroducción, es vital para realizar un seguimiento de los signos y síntomas de malestar gastrointestinal con el fin de ayudar a identificar a los infractores de los alimentos.

La reintroduccion es importante porque un exceso de restricción puede causar daño también. Cortar demasiadas frutas, verduras, proteínas de origen vegetal y productos lácteos de la dieta puede conducir a un mayor riesgo de deficiencias de nutrientes como fibra, minerales como el calcio, proteínas (para los vegetarianos o veganos) y vitaminas A, C y D.

Mecanismos de acción de los FODMAP en el intestino

Los mecanismos por los que FODMAPs producen efectos se han estudiado en 2 ensayos independientes. Utilizando un modelo de ileostomía, se confirmó que FODMAPs consumidos en las comidas se absorben mal en el intestino delgado. Curiosamente, un efecto osmótico de los hidratos de carbono ha sido sugerido por el aumento del contenido de agua de la salida del estoma. Esto bien puede ser el mecanismo fisiológico que induce diarrea en algunos individuos. En este contexto (es decir, el efecto osmótico de FODMAPs), un análisis de imágenes de resonancia magnética permitió estudiar el contenido de agua del intestino delgado. Era más alta después de una comida que contenga manitol, pero no una comida de glucosa, en pacientes con SII con diarrea, pero no en voluntarios sanos. La segunda línea de investigación fue un simple ciego, cruzado, a corto plazo, estudio de intervención, como la posible existencia de hidrógeno en el aliento durante las dietas bajas y altas FODMAP en voluntarios sanos y en pacientes con SII. Los niveles más altos de hidrógeno en el aliento se produjeron con la dieta alta en FODMAP tanto en voluntarios sanos como en pacientes con SII, que demostró tener niveles más altos durante cada período de dieta que los controles. Los síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, distensión abdominal, el viento, la acidez y náuseas) y letargo fueron significativamente y rápidamente inducido por la dieta alta FODMAP en pacientes con SII, mientras que sólo el aumento de la producción flato fue reportado por voluntarios sanos. Por el contrario, la producción de hidrógeno en el aliento se redujo tanto en voluntarios sanos como en pacientes con SII al consumir una dieta baja en FODMAP, con la consiguiente reducción de la puntuación de los síntomas GI en la población SII. Esto confirma la naturaleza de fermentación bacteriana (con producción de cadena corta ácidos grasos, incluyendo butirato, y gases tales como dióxido de carbono y de hidrógeno) de los hidratos de carbono de cadena corta y su papel en la inducción de la distensión abdominal, dolor y flatulencia excesiva.

Otros estudios realizados por Piche et al señala cómo los FODMAPs también podrían generar síntomas del SII a través de los efectos de la motilidad (es decir, la aceleración del intestino delgado y el tránsito intestinal y aumento de reflujo gastroesofágico). Estos efectos podrían estar conectados al efecto osmótico ya se ha descrito de FODMAPs y una activación de las vías de retroalimentación neural y / o cambios hormonales de producción de ácidos grasos de cadena corta, al mismo tiempo, secundaria a fermentación bacteriana de los FODMAP. En este contexto, varias anomalías de las células endocrinas GI han sido reportados en pacientes con SII en respuesta a los estímulos luminales. Las células especializadas liberan hormonas en la lámina propia, donde ejercen la actividad paracrina / endocrino. Los FODMAPs parecen ser responsables de tales respuestas endocrinas, el aumento de la motilidad gastrointestinal y la sensación, iniciando así los síntomas del SII. (10)

Tabla 1. Ejemplos de alimentos ricos en FODMAP

Tabla 2. Alimentos con bajo o moderado contenido de FODMAP

Origen: Mullin, Gerard E., Shepherd, Sue J., et. al. Irritable Bowel Syndrome: Contemporary Nutrition Management Strategies. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Septiembre 2014; 38(7): 781–799.

Discusión y conclusiones

El conocimiento de las estrategias de gestión de la dieta para SII ayudará a los nutricionistas y profesionales de la salud para obtener resultados óptimos y para que puedan orientar a estos pacientes y disminuir los síntomas como flatulencia, distensión y dolor abdominal.

La EII es originada por una intolerancia a los hidratos de carbono, específicamente al Gluten, al Trigo, a la lactosa y por una malabsorción de la fructosa, por lo tanto, no únicamente se benefician con una dieta baja en FODMAP´s los pacientes con SII sino también es sugerida para las personas con síntomas de sensibilidad al gluten, enfermedad celiaca. De hecho, existe evidencia científica de que la dieta baja en FODMAP´s redujo los síntomas mucho más que una dieta libre de gluten en estos pacientes.

La EII incluye a la Enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerativa. También estos pacientes se pueden ver beneficiados por la dieta baja en FODMAP´s.

Para resumir, los hidratos de carbono que son ricos en FODMAP´s, y que por lo tanto se deben reducir en la dieta del paciente con SII o EII son aquellos alimentos ricos en fructosa, lactosa, fructanos, galactanos y polioles (azúcar de los alcoholes).

Así mismo cabe mencionar que, los FODMAP´s cumplen también con el rol de prebióticos, ya que aumentan el crecimiento de bacterias benéficas para la salud; así también, son precursores de la producción de AGCC en el colon, lo que también tiene un efecto benéfico.

Por último, es importante señalar que muchos de los alimentos que no son tolerados por los pacientes con EII, son de alta densidad de nutrientes y de energía, por lo que es de suma importancia realizar un adecuado PLAN NUTRICIONAL, con un aporte adecuado de nutrientes para no comprometer el estado de nutrición, ya que la desnutrición es frecuente en los pacientes con EII hasta en un 85%, además de presentar déficit de vitamina A, Vitamina C, vitamina D, Vitamina E, Calcio, Ácido Fólico y Hierro.

Bibliografía

1. R.H. De Roest, B.R. Dobbs, B.A. Chapman, B. Batman, L.A. O’Brien, J.A. Leeper, et al. The low FODMAP diet improves gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: a prospective study Int J Clin Pract, 67 (2013), pp. 895–903
2. Shah, Neha D. Parian, Alyssa M. Mullin, Gerard D. Limketkai, Berkeley N. Oral Diets and Nutrition Support for Inflammatory Bowel Disease: What Is the Evidence? Nut Clin Pract. 2015; 30:462-473.
3. Pérez y López, N, Torres-López E, Zamarripa-Dorsey, F. Clinical response in mexican patients with irritable bowel syndrome treated with a low diet low in fermentable carbohydrates (FODMAP). Rev. de Gastroent. de Mex. 2015; 80:180-185.
4. Figueroa, Carolina. Dieta baja  en FODMAP en el síndrome de intestino irritable. Rev. Med. Clin. Condes. 2015; 26(5) 628-633.
5. So Ra Yoon et al. Low-FODMAP formula improves diarrhea and nutritional status in hospitalized patients receiving enteral nutrition: a randomized, multicenter, double-blind clinical trial Nutrition Journal 2015 (14:116) DOI 10.1186/s12937-015-0106-0
6. Jacqueline S. Barrett, Extending Our Knowledge of Fermentable, Short- Chain Carbohydrates for Managing Gastrointestinal Symptoms. Nutrition in Clinical Practice Volume 28 Number 3 June 2013 300–306. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition DOI: 10.1177/0884533613485790
7. Pérez y López N., Torres-López E., Zamarripa-Dorsey F. Respuesta clínica en pacientes mexicanos con síndrome de intestino irritable tratados con dieta baja en carbohidratos fermentables (FODMAP). Revista de Gastroenterología de México. 2015;80(3):180-185.
8. ¿Una dieta baja en FODMAP es efectiva en el manejo de dolor abdominal, distensión y flatulencia asociada a SII?
9. Dieta baja en FODMAP en SII…
10. Pasquale Mansueto, MD, Role of FODMAPs in patients with irritable bowel syndrome. Dipartimento Biomedico di Medicina Interna e Specialistica, Via del Vespro n°129, 90127, february 18. 2015 Palermo, Italy.
11. Microbiota gastrointestinal y Síndrome de intestino irritable…
12. Javier Molina-Infante et al, The low FODMPA diet for irritable bowel syndrome: Lights and Shadows. Gastroenterologia y Hepatologia, Vol. 39, Num, 02, febrero 2016. Barcelona, España.
13. Mullin, Gerard E., Shepherd, Sue J., et. al. Irritable Bowel Syndrome: Contemporary Nutrition Management Strategies. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Septiembre 2014; 38(7): 781–799.
14. Figueroa, Carolina. DIETA BAJA EN FODMAP EN EL SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE. Departamento de Gastroenterología, Clínica Las Condes. Volume 26, Issue 5, September 2015, Pages 628–633
15. Whatis the low FODMAP diet? Kristi Rey, MPH, RDN, CNSC, LD, es un portavoz de la Academia de Nutrición y Dietética.Revisión abril 2016

 

 

LN Alexis Arely Borboa Martinez
Nutrióloga en Angeles Functional oncology y docente en nutricion en Universidad Xochicalco campus Tijuana. Egresada de la Universidad de Estudios Avanzados (UNEA)
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MNC Karla Botello LN
Nutrióloga Clínica MNC egresada de la Universidad del Valle de México y de la Universidad Autónoma del Estado de México como Licenciada en Nutrición LN
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