Se describe como síndrome de DESGASTE PROTEICO ENERGÉTICO en el paciente renal crónico, como una entidad patológica única donde confluyen alteraciones puramente NUTRICIONALES con condiciones catabólicas, ambas están fisiológicamente relacionadas, potenciadas entre si y crean un círculo vicioso que dificulta en la práctica clínica diferencias ambos componentes.

Este síndrome es muy frecuente en el paciente renal crónico, ocasionando un deterioro en la calidad de vida del paciente y acorta la supervivencia a corto plazo, las evidencias epidemiológicas ponen de manifiesto la relevancia de la malnutrición y su impacto tanto en la mortalidad como la morbilidad de este tipo de pacientes.

Definir el SÍNDROME DE DESGASTE PROTEICO ENERGÉTICO se hizo necesario en este tipo de pacientes debido a que en la literatura las alteraciones del estado nutricional se han descrito con numerosos y confusos términos como malnutrición, caquexia o síndrome de malnutrición inflamación-aterosclerosis (MIA), tales denominaciones describen parte del problema, pero no engloban los múltiples mecanismos que influyen en la salud y el pronóstico del paciente.

Por lo que en el 2008 la SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NUTRICIÓN RENAL Y METABOLISMO, propuso la adopción del término protein-energy wasting (PEW), como nomenclatura unificadora y punto de partida hacia un mejor conocimiento y tratamiento de estos problemas del paciente urémico.

Esta misma sociedad recomienda el uso de criterios de diagnóstico para este síndrome de DESGASTE PROTEICO ENERGETICO, los cuales se describen en la tabla No1.

Los datos de prevalencia de este síndrome en Latinoamérica se reportan en rangos de 30-70% de sus pacientes, esto por diversidad de las complicaciones metabólicas que presentan este tipo de pacientes, pero 4 son los factores que impactan al estado nutricional de nuestros pacientes entre ellas:

1.  Hipoalbuminemia
2. Disminución del apetito
3. Pre albúmina
4. IMC.

Los primeros 3 factores van a impactar directamente al factor número 4 que es el índice de masa corporal, tal como lo representamos en la siguiente gráfica.

La ingesta inadecuada de nutrientes en relación con los requerimientos actuales (esto significa que este tipo de pacientes requiere un aporte extra de nutrientes en comparación de una persona normal), al no considerar este aporte extra de nutrientes contribuye al desgaste nutricional del paciente en diálisis, recordando que la etiología de esta relativa deficiencia es multifactorial e incluye el proceso de diálisis per se, que afecta toda la homeostasis proteica en el musculo esquelético, que se refleja en el IMC.

Otros factores patogénicos están relacionados con la uremia, con enfermedades intercurrentes y con la propia diálisis, todo esto puede dar lugar a la disminución de la ingesta, aumento del catabolismo y pérdidas de nutrientes.

A continuación en el siguiente gráfico se exponen algunas de las causas que puede llevar al paciente renal crónico en diálisis a sufrir DESGASTE PROTEICO ENERGÉTICO.

En Guatemala de acuerdo a datos del 2010 del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), el Seguro Social IGSS, recibe mensualmente en promedio 120 casos recién diagnosticados por problemas de riñón y en las consultas externas se atiende de forma permanente a 1,000 personas que son tratadas con diálisis o hemodiálisis, distribuidos a nivel nacional; y a nivel departamental en Retalhuleu, Guatemala, actualmente tiene una tasa de mortalidad de 3 por cada 50 pacientes hospitalizados por insuficiencia Renal Crónica, pero no se cuentan con datos epidemiológicos oficiales sobre este síndrome DPE en los pacientes renales crónicos que se atienden en los centros de hemodiálisis tanto los atendidos por el seguro social como lo que atiene Salud pública.

Ante esta falta de registro de este tipo de síndrome de los pacientes renales crónicos, se hace necesario la implementación de herramientas estandarizadas de tamizaje y evaluación nutricional en los centros de hemodiálisis de Guatemala, para poder establecer la prevalencia del síndrome antes descrito en Guatemala. A continuación se presenta los datos y resultados obtenidos del estudio titulado “LA PREVALENCIA DE DESGASTE PROTEICO ENERGÉTICO (DPE) EN PACIENTES RENALES CRÓNICOS CON TERAPIA SUSTITUTIVA DE HEMODIALISIS, EN RETALHULEU GUATEMALA”.

De acuerdo a los criterios establecidos (ANTROPOMETRÍA, BIOQUÍMICA Y DIETÉTICA) por LA SOCIEDAD RENAL INTERNACIONAL DE NUTRICIÓN Y METABOLISMO, para la determinación del síndrome de Desgaste Proteico Energético en el paciente renal, se presentan los siguientes resultados.
En los primeros cuadros (1-4) se describe los resultados de las MEDIAS obtenidas para este grupo de pacientes, y a partir del cuadro 5 se presentan los resultados de acuerdo a género.

1. MEDIA DE DATOS ANTROPOMÉTRICOS.

De acuerdo al cuadro anterior podemos observar que tenemos por pacientes EN SU MAYORÍA a personas que entran en el rango etareo de ADULTOS, y que en el caso del IMC PROMEDIO de los pacientes MASCULINOS se encuentra en un rango NORMAL, mismo resultado para el IMC PROMEDIO de los pacientes FEMENINOS.

Por lo que para estos pacientes LA MEDIA en el IMC refleja un ESTADO NUTRICIONAL NORMAL.

En relación de la clasificación por género de pacientes por IMC se presenta el siguiente cuadro No 2.

De acuerdo a los datos obtenidos de acuerdo al IMC y estado Nutricional de los pacientes, por género, vemos que en el caso de los pacientes masculinos, 36% de ellos, que representan a la mayoría de esta población, de acuerdo al criterio de IMC presentan criterio de desgaste proteico energético, mientras que el 13% se encuentran en un estado nutricional normal, en contra posición el 29% de los pacientes masculinos se encuentran en rangos de sobre peso y obesidad. En el caso del género femenino prevalece un criterio de desgaste proteico energético del 15%, mientras que el 5% de ellas presentan un adecuado estado nutricional y 2% representan el rango de sobre peso.

Que en conjunto da una sumatoria de 51% de pacientes con criterio de desgaste, 18% con un ESTADO NUTRICIONAL ADECUADO y el 31% con estado nutricional de sobre peso y obesidad.

2. MEDIA DE DATOS BIOQUÍMICOS

De la media de datos bioquímicos que interesan para detectar el DESGASTE PROTEICO ENERGÉTICO de los pacientes con ERC en terapia sustitutiva de hemodiálisis, observamos que la MEDIA DE ALBUMINA se mantiene en valores adecuados tanto para mujeres como para hombres (valores promedio), ya que de acuerdo a las guías internacionales KDOKI, para pacientes renales en tratamiento sustitutivo un valor adecuado de ALBUMINA debe ser IGUAL O MAYOR A 3.8 g/dl, por debajo de ese valor considerar CRITERIO DE DIAGNOSTICO DE DPE.

En relación a otro marcador bioquímico, COLESTEROL TOTAL, en ambos grupos mantienen valores por encima del criterio de DPE (<100MG/DL), en el caso de sexo masculino, se observa que mantienen un valor promedio de 160 mg/dl y para el sexo femenino 153 mg/dl, pero tomar en cuenta que esos valores tienen escalas de referencia, en el caso del colesterol, un rango adecuado de acuerdo a los estudios y literaturas en estos temas, vemos rangos de 150 a En la determinación de la creatinina Sérica vemos que en promedio para el grupo de pacientes MASCULINO el dato es de 4.82 mg/dl y en el de sexo FEMENINO es de 2.51 mg/dl, acá en este punto nos refleja un DESGASTE PROTEICO ENERGETICO Y DESGASTE MUSCULAR, ya que valores adecuados para este tipo de pacientes oscilan entre 10-15 mg/dl.

En el caso de la determinación de PROTEÍNA C reactiva, solo el 15% de los pacientes evaluados (hombres y mujeres) dieron positivo para esa prueba, por lo que hay que considerar procesos inflamatorios, lupus eritematoso isquémico, infarto agudo al miocardio, trauma y cáncer., pero también el conocer la presencia de la PROTEÍNA C reactiva nos permite clasificar de mejor forma LOS TIPOS DE DESNUTRICIÓN en el paciente renal, por lo tanto eso nos da el siguiente cuadro No 4.

De acuerdo a los datos del cuadro anterior se puede observar que la prevalencia del desnutrición en pacientes renales en terapia sustitutiva se encuentra un 61% (sigue estando dentro del rango estimado en América latina para este tipo de pacientes 50-70%), también vemos que en su mayoría (47%) esos pacientes presentan desnutrición tipo 1 que se relaciona directamente a la falta de aporte de nutrientes (deuda calórica) NO existiendo inflamación concomitante (PCR NORMAL O NO REACTIVA), otro 10% de los pacientes se les clasifico desnutrición tipo IIa, ya que ellos a pesar de presentar una PCR+ o reactiva y su metabolismo basal aumentado responden muy bien a un soporte nutricional, mientras que el 4% de los pacientes de dicha unidad presentan desnutrición tipo IIb, este tipo de desnutrición se asocia directamente al proceso inflamatorio y a pesar de presentar una ingesta normal y suplementos nutricionales no se logra revertir la condición., siendo imprescindible tratar a su vez el proceso inflamatorio-infeccioso subyacente.

A continuación se presentan los datos bioquímicos en pacientes con terapia de hemodiálisis, por género, en el cuadro No 5.

De acuerdo al cuadro No 5 donde se encuentran los datos bioquímicos necesarios para la estimación del síndrome de DESGASTE PROTEICO ENERGÉTICO, en referencia a los pacientes de ambos géneros, el 96% presentan CREATININAS En referencia a los valores de COLESTEROL TOTAL los valores obtenidos para ambos géneros fue que el 0% de ellos presenta criterio de DESGASTE PROTEICO ENERGÉTICO, (<100mg/dl), mientras que en el 34% de ambos géneros se recomienda EVALUAR DEFICIENCIA DE NUTRIMENTOS ( Para los valores bioquímicos de ALBUMINA en el 17% de los pacientes de ambos géneros, se determina hipoalbuminemia (3.5 mg/dl).

Por último, en el caso de la determinación de PROTEÍNA C reactiva, solo el 15% de los pacientes evaluados (hombres y mujeres) dieron positivo para esa prueba, por lo que hay que considerar procesos inflamatorios, lupus eritematoso isquémico, infarto agudo al miocardio, trauma y cáncer.

3. INGESTA DIETETICA.

En el cuadro anterior se observa que en promedio las pacientes FEMENINAS presentan en promedio una deuda calórica diaria de hasta 431 kcal en el 60% del genero descrito, mientras que en el caso de los pacientes MASCULINOS, presentan en promedio una deuda calórica diaria de hasta 704 en el 44% del genero descrito. Para este criterio Diagnostico sobre la ingesta dietética se observa una relación promedio adecuada de 26 kcal/kg/día en mujeres, mientras que para los hombres la relación promedio es inadecuada ya que es de 24 kcal/kg/día.

En conclusión para establecer el DIAGNOSTICO DEL SÍNDROME DE DPE en pacientes renales crónicos en terapia sustitutiva de hemodiálisis se debe DE CUMPLIR CON UN CRITERIO DE AL MENOS 3 RUBROS (ANTROPOMÉTRICOS, BIOQUÍMICOS, INGESTA DIETÉTICA), establecido por la SOCIEDAD RENAL INTERNACIONAL DE NUTRICIÓN Y METABOLISMO, Por lo que para el caso de los pacientes analizados en la unidad renal del sur occidente de Guatemala (Retalhuleu), podemos concluir:

1. De acuerdo a la estimación media de los criterios establecidos anteriormente, la media de valores antropométricos (IMC), media de datos BIOQUÍMICOS (creatinina, colesterol total, albumina y PCr) e INGESTA DIETÉTICA (recordatorio de 24 horas por 7 días) nuestros pacientes no presentan EL SÍNDROME DE DESGASTE PROTEICO ENERGÉTICO, ya que el único criterio donde se observó valores con criterio de desgaste fue en la INGESTA DIETÉTICA, en la cual se observaron DEUDAS CALÓRICAS EN AMBOS GÉNEROS, sin embargo al hacer la relación ingesta/peso, vemos que en el caso del género femenino si había una adecuada relación promedio de 26 kcal/kg peso/día, mientras que en el caso del género masculino presentaba una relación INADECUADA promedio de 24 kcal/kg peso/día.
2. La anterior conclusión la podemos explicar debido a que en la evaluación de los factores de riesgo para morbimortalidad de los pacientes con ERC, a menudo observamos tendencias PARADÓJICAS opuestas a la población en general, DESNUTRICIÓN Y EL SOBRE PESO Y OBESIDAD, que para el caso de nuestros pacientes evaluados esta condición DE SOBRE PESO Y OBESIDAD prevaleció en el 31% de ellos, que contrasta con el 51% de los pacientes que presentan algún grado de desnutrición y que al estimar valores promedio en los criterios evaluados, ANTROPOMETRÍA, BIOQUÍMICOS Y DIETÉTICOS, se observan valores NORMALES. PERO ES POR LAS TENDENCIAS PARADOJICAMENTE OPUESTAS en esta población.
3. Ya en valores por genero para la determinación de la PREVALENCIA DE DPE, en el caso del género femenino se determinó que SI EXISTE PREVALENCIA DE DESGASTE PROTEICO ENERGÉTICO, EN EL 56% DE LAS PACIENTES PARTICIPANTES.
4. Para el caso del género masculino se determinó que la PREVALENCIA DE DPE, es de 38%.
5. Y la PREVALENCIA GENERAL DEL SÍNDROME DE DPE ES DEL 40% en los 52 pacientes analizados en este estudio.
6. De acuerdo a las cifras de prevalencia del síndrome de DPE en la población con ERC en terapia sustitutiva de hemodiálisis en LATINOAMERICA, se encuentra entre 30-70%,por lo que podemos afirmar que los pacientes evaluados se encuentran dentro del promedio establecido, similares a los resultados multicentricos reportados en Estados Unidos (38%) y que a pesar que ESTE SÍNDROME ES UNA ENTIDAD PATOLOGICA DONDE CONFLUYEN ALTERACIONES PURAMENTE NUTRICIONALES, las condiciones catabólicas como se mencionaron anteriormente (hospitalizaciones frecuentes, acidosis metabólica, inflamación, alteraciones hormonales, factores relacionados con la diálisis, múltiples medicamentos etc..) son potenciadas entre si y crean un círculo vicioso que dificulta en la práctica clínica diferenciar ambos componentes y por lo cual el tratamiento debe ser multidisciplinario.

Por lo que se establecen las siguientes recomendaciones:

a) Contar en cada uno de los centros de hemodiálisis con la presencia de un profesional de la nutrición.
b) Implementar herramientas validadas para el tamizaje nutricional de este tipo de pacientes y realizar la valoración del estado nutricional mediante la determinación de marcadores nutricionales, bioquímicos, antropométricos e ingesta calórica y proteica.
c) Brindar el soporte nutricional específico para esta población
d) Realizar un trabajo multidisciplinario para mejorar la calidad de vida del paciente en terapia sustitutiva renal.
e) Generar estadísticas nacionales sobre este tipo de pacientes.
Para finalizar aunque la muestra es relativamente pequeña el estudio incluyo al 100% de los pacientes de la unidad de hemodiálisis y se utilizaron los criterios de DPE de la Sociedad renal internacional de nutrición y metabolismo.

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Magister José Estuardo Longo Reynoso, LN.
Jefe del departamento de Alimentación y Nutrición del Hospital Retalhuleu, Guatemala.
Nutricionista especialista en Diabetes y pacientes renales

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