Todo nutricionista clínico que se inicia en el manejo nutricional de pacientes críticos o que ya se viene desempeñando en esta área debería tener una clara idea de lo que significa que un paciente se encuentre en condición crítica. Después de entender su significado comprenderá que no todos los pacientes que se encuentra en UCI necesariamente están críticos.

Existen muchas definiciones pero quizás la más común lo defina como aquel paciente que por disfunción o falla de uno o más de sus órganos/sistemas su supervivencia depende de avanzados  instrumentos de monitoreo y terapia (Waydhays Crit Care Med 1999; 5:83-89).

Las guías publicadas por ASPEN 2009 para el manejo nutricional del paciente critico menciona que estas están dirigidas a aquellos pacientes críticos medico o quirúrgicos que requerirán una permanencia de más de 2 o 3 días en la UCI y no para aquellos pacientes que están por un monitoreo temporal o tienen un mínimo estrés sea traumático o metabólico. (Ejm un paciente que ingresa para un cirugía electiva y que pasa a UCI para su monitoreo y control).

Una vez identificados los pacientes que se encuentran en condición crítica las siguientes variables deberían ser analizadas antes de formular las recomendaciones nutricionales:

EVALUAR LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD

En mi artículo “Soporte Nutricional en paciente critico: Que estamos tratando Parte I y II” (https://eduardolobatonrd.com/2012/04/15/soporte-nutricional-en-paciente-critico-que-estamos-tratando-parte-1/) destaco la importancia de entender cuál es la condición del paciente, identificar en que etapa de la respuesta inflamatoria a la injuria se encuentra y lo que representa en términos de gasto metabólico. Diagnósticos como Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), Sepsis, sepsis severa, shock séptico nos hablan de la severidad de la enfermedad e implica que el paciente se encuentra en un estado hipermetabólico. Donde:

• SRIS: Es la respuesta generalizada del sistema inmune a la injuria. El SRIS se caracteriza por la presencia de dos o más de las siguientes manifestaciones clínicas:

  1. Temperatura corporal de >38º C o <36º C.
  2. Frecuencia Cardiaca de > 90 latidos por minuto.
  3. Taquipnea: FR > 20 resp./min. o hiperventilación (PaCO2
  4. Alt. del recuento leucocitario > 12.000 c /mm3, o 10 neutrófilos   en banda.
• Sepsis: Se define a aquellos pacientes con características clínicas del SRIS en respuesta a un proceso infeccioso conocido presente.
• Sepsis severa: Es una sepsis asociada con disfunción orgánica, anormalidades de la perfusión (perfusión es el suministro de sangre a los tejidos con el consiguiente ingreso de oxigeno) o hipotensión dependiente de la sepsis y que responde a la adecuada administración de líquidos. Las anormalidades de la perfusión pueden incluir pero no estar limitadas a acidosis láctica, oliguria, y / o alteraciones agudas del sensorio.

• Shock séptico: Se define por la presencia de hipotensión persistente, a pesar de la adecuada reanimación con fluidos, asociada con anormalidades por hipoperfusión o signos de disfunción orgánica. Los pacientes que requieren inotrópicos (medicamentos que ayudan a la contracción del musculo cardiaco ejm epinefrina, norepinefrina, dobutamina, dopamina), de manera prolongada para mantener una presión arterial normal también deben considerarse en shock séptico.

La presencia de enfermedades crónicas tales como diabetes, enfermedad renal terminal, enfermedad hepática entre otros nos dice que el paciente ya llega con un proceso inflamatorio crónico el cual ha venido afectando su estado nutricional. Por otro lado la severidad de la enfermedad también se traducirá en alteraciones del metabolismo, dentro de ellas la hiperglicemia es una de las más comunes y su instalación de manera prolongada incrementa el riesgo de infecciones y muerte, otros factores tales como diabetes previa, el uso de inotrópicos (usados para mejorar la presión arterial), esteroides (usados para controlar la inflamación) y dextrosa (durante la etapa de resucitación con fluidos) pueden exacerbar esta condición. Es importante además conocer cuál será el impacto de la severidad de la enfermedad sobre el pronóstico clínico. Uno de los sistemas más conocidos para valorar esto es APACHE II (es el acrónimo de Acute physiology and chronic heatlh evaluation II). Todo esto ayudara a responder a las preguntas de cuando empezar el soporte nutricional, que cantidad usar, que formula utilizar y si es factible o no el inicio de este según el pronóstico clínico.

CONOCER EL RIESGO/ESTADO NUTRICIONAL

Otra información de importancia es saber cuál es la condición nutricional del paciente al ingresar a la UCI. Las pruebas de tamizaje del riesgo nutricional son una forma rápida y confiable de establecer el riesgo/estado nutricional. Estas pruebas cobran importancia desde que la mayoría de los indicadores nutricionales objetivos han fracasado en su sensibilidad y especificidad para establecer el estado nutricional. Por ejemplo albumina y prealbumina  tiene poco valor cuando un proceso inflamatorio esta presente ( lee mi articulo en: http://eduardolobatonrd.com/temas-de-discusion/malnutricion-hospitalaria-un-nuevo-enfoque/) por otro lado el peso también se ve afectado debido a la presencia de edema debido a sepsis y una sobrecarga de fluidos después de la resucitación. Una de las pruebas que mejor combina tanto información sobre la severidad de la enfermedad así como del estado nutricional y que puede ser aplicada en todo paciente hospitalizado así como crítico es NRS-2002 (acrónimo de Nutrition risk screening 2002- busca en: http://eduardolobatonrd.com/herramientas/guiasprotocolos/) la que además utiliza la valoración de APACHE II. Además si conocemos el riesgo/estado nutricional del paciente sabremos cuan agresivo podría ser el inicio del soporte nutricional ya que pacientes con un deficiente estado nutricional y que inician soporte nutricional están riesgo de hacer síndrome de realimentación y asi exacerbar la falla respiratoria. (chequea mi artículo: http://eduardolobatonrd.com/2012/07/01/sindrome-de-realimentacion-el-rol-del-nutricionista-clinico/)

ESPERAR POR LA RESUSCITACION Y ESTABILIZACION HEMODINAMICA

Si bien el soporte nutricional es ahora reconocido como una prioridad durante la etapa crítica debemos ser cuidadosos de no interferir con el manejo medico. Como mencione líneas arriba la resucitación con fluidos es una de las primeras medidas inmediatamente después de la injuria que inclusive es iniciada en la emergencia. Su finalidad es reponer el volumen corporal, mejorar la presión arterial e hidratar al paciente suministrando grandes cantidades de soluciones a base de dextrosa y/o cloruro de sodio entre otros. El empleo de inotrópicos/vasopresores tales como epinefrina, norepinefrina, dopamina entre otros también son utilizados con la finalidad de mejorar el flujo sanguíneo y la presión arterial. De manera que el empleo de fluidos intravenosos para resucitación así como alta dosis de vasopresores indirectamente nos dice que el paciente aún se encuentra hemodinámicamente inestable. Existen una serie de parámetros clínicos como la presión arterial media que son usados por los médicos para este fin. El inicio de nutrición enteral en esta etapa es materia de controversia, inclusive ASPEN recomienda no iniciar nutrición enteral mientras el paciente se encuentra hemodinamicamente inestable debido al riesgo de desarrollar isquemia intestinal (muerte de tejido intestinal) (chequa mi articulo soporte nutricional que estamos tratando). Niveles elevados de acido láctico han sido vinculados con isquemia. La formación de acido láctico a nivel celular aumenta en ausencia de oxigeno, la ausencia de oxigeno a su vez es producto de una pobre perfusión tisular (fuerza con la que la sangre llega a los tejidos) la cual está ligada con una caída en la presión arterial y disminución del flujo sanguíneo, características de la sepsis. En general y como meta un paciente debería ser resucitado y estabilizado en las primeras 6-12 h, así es posible iniciar nutrición enteral temprana en las primeras 24-48 h.

 ESTABLECER LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

La calorimetría indirecta sigue siendo el estándar de oro para estimar los requerimientos calóricos en pacientes hospitalizados (chequea mi artículo estimando las necesidades energéticas en pacientes hospitalizados en: https://eduardolobatonrd.com/2012/05/15/estimando-las-necesidades-caloricas-en-pacientes-hospitalizados/)

Sin embargo si no se cuenta con este sistema, el empleo de ecuaciones de predicción debería ser la siguiente alternativa. Las ecuaciones basadas en el peso como única variable son también otra alternativa aunque no han sido validadas. Los requerimientos proteicos de igual o mayor importancia que los requerimientos calóricos son más difíciles de determinar en pacientes obesos. ASPEN recomienda 1.2-2 g pro/kg de peso actual en pacientes con IMC=40.

SELECCIONAR LA FORMULA Y VELOCIDAD DE INFUSION

En general la mayoría de los pacientes son candidatos a formulas estándar (poliméricas isocalóricas) de preferencia hiperproteicas. El uso de formulas especificas según patología tienen pequeño impacto.

Formulas con inmuno nutrientes son apropiadas solo si el paciente es bien seleccionado, al ser comparadas con las formulas estándar han demostrado que mejora la salida clínica.

El uso de nutrición enteral continua  es más segura que por bolos en estos pacientes. En general se recomienda iniciarla a una velocidad de infusión de 10-20 ml/h y avanzar progresivamente cada 10 ml hasta alcanzar la meta final.

EVALUAR EL ACCESO ENTERAL

La mayoría de los pacientes tolera muy bien la nutrición enteral a través de una sonda nasogástrica, sin embargo en pacientes con dismotilidad gástrica (por ejemplo pacientes diabéticos con gastroparesis severa) que no toleren esta vía, una sonda nasoyeyunal seria mas apropiada.

Pacientes que requieran nutrición enteral > 4 semanas o largo plazo (por ejemplo pacientes con disfagia, o aquellos que no han podido ser extubados) quizás necesiten un acceso enteral percutáneo permanente como una gastrostomía endoscópica percutánea (colocación de un tubo de alimentación directamente en el estomago utilizando un endoscopio) o una yeyunostomia.

 EVALUAR LA EFICACIA DEL SOPORTE NUTRICIONAL

Al menos la provisión del 55-60% de los requerimientos calóricos deberían ser cubiertos para asegurar los beneficios que la nutrición enteral tiene sobre otras modalidades de alimentación. El uso de protocolos puede ayudar a que la nutrición se inicie pronto, se suministre un adecuado aporte de nutrientes y se evite el cese inapropiado de la alimentación.

DETERMINAR LA TOLERANCIA

La intolerancia a la nutrición enteral usualmente es multifactorial y no necesariamente está relacionada a la formula. Antes de recomendar el cese o la disminución de la velocidad de la infusión se debería evaluar por ejemplo el uso de medicamentos que podrían reducir el vaciamiento gástrico o inclusive  aquellos que puedan generar dismotilidad del tracto gastrointestinal como es el caso de los narcóticos, muchos vasopresores también actúan a este nivel.

La presencia de residuos gástricos es normal. A menos que sean mayores a 250 ml (aspen recomienda incluso >500 ml) mas la presencia de signos de intolerancia (como distensión abdominal, vomito) se deberían iniciar intervenciones. El inicio de medicamentos para mejorar el vaciamiento gástrico es una de las más comunes. La diarrea es raramente causada por la nutrición enteral, otras causas deberían ser investigadas antes de detener la nutrición como por ejemplo el empleo de antibióticos o medicamentos de gran osmolaridad.