Una de las enfermedades crónicas que ya es considerada una pandemia a nivel mundial es la Diabetes, las proyecciones sobre incidencias y prevalencias a nivel mundial son cada vez mayores, por lo que varios países ya han empezado a reaccionar para detener esta pandemia, debido a que los gastos en los servicios de salud son insostenibles para cualquier gobierno, por esto dentro de las acciones preventivas están las estrategias es fomentar un estilo de vida saludable, reducción de azucares en las bebidas carbonatadas, incentivar a las personas a que se muevan más. También en los primeros niveles de atención, control y monitoreo de la persona con Diabetes, medicamentos a bajo costo, etc.

Mientras que, en el tercer nivel de atención, que son las que generan más gastos para el sistema de salud, entendiéndose que allí es donde se atiende a los pacientes con diabetes y sus complicaciones estos gastos aumentan mucho más para los servicios y el sistema de salud.

¿Pero realmente la atención en los servicios de salud tanto en los primeros niveles como en el tercer nivel de atención son integrales, son adecuados, minimizan el riesgo de complicaciones diabéticas?

El presente ensayo se realizó con el objetivo de comprobar lo que nos refieren las guías en el abordaje terapéutico médico-nutricio en el paciente con Diabetes, basado en las guías ADA 2017-2018 y el abordaje terapéutico médico-nutricio en el paciente con diabetes que asisten a la consulta externa del hospital, este es un estudio trasversal, que incluyeron a 112 pacientes, y una duración de 18 meses.

Los pacientes que se incluyeron en el estudio fueron pacientes con Diabetes tipo 2 que visitaban por primera vez la clínica de nutrición por referencia médica.

A los pacientes en la primera consulta de nutrición se le registraron los siguientes datos: edad, peso, talla, IMC, HbA1c, tiempo de inicio de diabetes (que se asoció también al tiempo en que los pacientes llegaron por primera vez a la consulta de nutrición), existencia de complicaciones (se evaluó por entrevista al paciente, medicamento asociados y por evolución en el expediente médico.

En la entrevista se les pregunto concretamente sobre si el medico a primera instancia los había referido a un especialista en nutrición y/o algún medico Deportologo.

Quedaron descartados del estudio pacientes que no dieron su consentimiento a participar, pacientes que no regresaron con resultados de HbA1c y pacientes que ya no regresaron a sus citas programadas.
El éxito terapéutico en cualquier patología depende de 3 factores:

1. Lo que dice la evidencia
2. Lo que receta el profesional
3. Y lo que hace el paciente

En este caso sobre pacientes con Diabetes las Guías ADA hacen referencia a un abordaje multidisciplinario, una referencia y contra referencia temprana, una dieta individualizada, ejercicios, por lo que esto se tomó como base para comparar estos parámetros descritos y lo que podría encontrarse a la hora de la aplicación clínica.

Qué dice la evidencia

De acuerdo a las guías de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) el abordaje multidisciplinario en el control de las personas con Diabetes es un pilar muy importante, cuando se habla de abordaje multidisciplinario de acuerdo a las guías se refiere a tratamiento médico, tratamiento nutricio y tratamiento de ejercicios, para la reducción de complicaciones y el mantenimiento adecuado de los valores glicémicos, que vienen a impactar positiva o negativamente en la calidad de vida del paciente.
La evidencia refiere no aislar los tratamientos, sino más bien integrarlos para que mejoren el impacto del tratamiento en su conjunto y por ende el paciente mantenga una mejor calidad de vida.

Las guías ADA 2018 establecen en su sección de COMPONENTES SOBRE LA EVALUACION MEDICA INICIAL, más específicamente en la de cribado a LA REFERENCIA, como necesarios; entendiéndose como referencia oportuna y temprana justamente la que el médico hace a las otras disciplinas involucradas como el Nutriólogo y Deportologo.

También esta guía en la sección de METAS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DEL ADULTO CON DIABETES, establece con evidencia GRADO “A” (o sea evidencia muy importante o fuerte) un programa individualizado del tratamiento nutricio para estas personas, en la misma sección establece con grado de evidencia “B” que la terapia nutricia también reduce costos para el paciente.
En cuanto a la actividad física las guías establecen 150 minutos de ejercicios moderados a intensivos por semana, tomando en cuenta ejercicios de tipo aeróbicos y de resistencia, los primeros mejoraran su sistema cardiovascular pero no tienen influencia sobre la condición de la Diabetes, caso contrario el ejercicio de resistencia que si tiene influencia directa sobre los transportadores de glucosa intracelular (glut 4).

En conclusión, un abordaje integral del paciente con diabetes, junto con una referencia oportuna y temprana puede impactar directamente en beneficio de:

Qué dice la practica clínica multidisciplinaria en el abordaje del paciente con diabetes tipo 2 a nivel hospitalario

Para establecer la evidencia en la práctica clínica en el abordaje integral del paciente con diabetes tipo 2, se realizó un estudio transversal, con una duración de 18 meses y con una población de 112 pacientes con diabetes tipo 2 que asistían a la consulta externa de nutrición POR PRIMERA VEZ.

Entre los cuales los objetivos planteados fueron:

1. Establecer cuál es el cumplimiento de las guías ADA en el abordaje multidisciplinario en el paciente con Diabetes tipo 2 en Hospital nacional de la costa sur de Guatemala, durante junio 2016 a diciembre 2017.
2. Revisión de la evidencia a través de las guías ADA 2017 y 2018.
3. Determinación del cumplimiento de las recomendaciones de las guías ADA en el abordaje de la práctica clínica del paciente con diabetes en la consulta externa del hospital.

De donde se consideraron datos generales como, genero, edad, peso, talla, IMC, Hba1c, y datos específicos como medicamentos para el control glicémico, complicaciones o no al momento de la evaluación, etc.
Los resultados se clasificaron y compararon con otras variables de acuerdo a el estado nutricional de los pacientes.

Discusión de resultados

En la primera columna se identifica la edad promedio GENERAL de los pacientes participantes, en donde se observa que la edad promedio del género femenino es de 54 años, mientras que para los varones es de 55.5 años, esto nos indica claramente que en ambos géneros las edades son personas en etapa productiva, cabe resaltar que los pacientes con estado nutricional CON BAJO PESO en el caso del género femenino resulto ser el grupo etario más joven con un promedio de 48 años de edad, mientras por el contrario en el grupo etario de los varones, CLASIFICADOS CON BAJO PESO resulto ser el más longevo con 74.5 años de edad.
Otro dato relevante que se observa de acuerdo a estas variables de medición es que la edad promedio disminuye de acuerdo al estado nutricional, siendo los de mayor edad los que presentan estado nutricional NORMAL y los de menor edad los que presentan estado nutricional de OBESIDAD.

Discusión de resultados

En la gráfica se representan los pesos promedios de los participantes por género y estado nutricional en donde el peso promedio general de acuerdo a género femenino es de 64 kg, mientras que para los varones fue de 71 kg.

Discusión de resultados

De acuerdo a la gráfica observamos que la talla promedio general del género femenino es de 1.496 mts, coincidiendo claramente con el estándar para una mujer guatemalteca, y de acuerdo a múltiples estudios esta talla refiere a la mujer guatemalteca como la más pequeña del continente y de las más pequeñas del mundo, otro aspecto que se observa claramente es que las mujeres clasificadas con estado nutricional bajo son las que mantienen la talla muy por debajo de las otras clasificaciones con 1.46 mts, y mientras que el caso de los varones la talla promedio general fue de 1.62 mts, en el caso de los varones guatemaltecos la talla promedio nacional de acuerdo a estudios es de 1.61 mts.

Discusión de resultados

De acuerdo a los resultados promedio sobre el IMC para ambos géneros el resultado es SOBRE PESO en su primera cita a nutrición en la consulta externa del hospital.
Se observa de acuerdo a los resultados que en el caso de las mujeres presentan un IMC superior al de los varones.
Varios estudios en Latinoamérica ubican al guatemalteco en el décimo lugar a nivel mundial por problemas de sobre peso y obesidad, he acá una prueba.

Discusión de resultados

De acuerdo a los resultados se observa que en promedio en el caso de las mujeres el tiempo de diagnóstico inicial de diabetes fue de 6.6 años, mientras que en el caso de los varones el promedio fue de 8.63 años, estos datos también se consideraron los mismos para que el paciente fuera referido por primera vez a una consulta de nutrición, por qué esa consideración? Porque estos datos fueron obtenidos en la entrevista de la primera consulta a nutrición, en donde los pacientes habían referido esos tiempos de padecer Diabetes.

Discusión de resultados

De acuerdo a resultados el promedio general de la hemoglobina glicosilada reportado en la primera consulta a nutrición, tanto en pacientes mujeres como de varones fue de 8 y 8.46 % respectivamente, lo que nos refiere a pacientes no controlados al momento de la primera consulta a nutrición, cabe mencionar que en el 85% de los pacientes de acuerdo a revisión de expedientes no presentaban hemoglobinas glicosiladas, de fechas anteriores al estudio.

Discusión de resultados

De acuerdo a los resultados observamos que en el caso del género femenino el promedio se estableció en un tiempo de inicio de la diabetes de 6.6 años, con un promedio de complicaciones del 42.5% relacionados con la diabetes, en el caso de los varones el tiempo refiere a 8.63 años de inicio de la diabetes y con un promedio de complicaciones del 50%, recordando que en el caso de los varones también la hemoglobina glicosilada fue ligeramente más alta (8.46%) en comparación con las mujeres (8%), estos datos fueron obtenidos en la primera consulta que el paciente realizaba al profesional de la nutrición. Como se puede observar hay una relación directamente proporcional entre el tiempo de padecer diabetes (no controlada) y el aumento de complicaciones.

Discusión de resultados

De acuerdo a los resultados obtenidos por hemoglobinas glicosiladas observamos que, en el caso de las mujeres, el 67% de ellas presento en su primera consulta a nutrición una diabetes descompensada, mientras que el caso de los hombres el % fue de 70.

Conclusiones

• De acuerdo a lo referido por las guías ADA 2017-18, en su sección COMPONENTES SOBRE LA EVALUACION MEDICA INICIAL, específica una referencia pronta y oportuna para el control glicémico adecuado de la persona con Diabetes para evitar complicaciones relacionadas a la diabetes, que nos refiere el estudio, que las personas con diabetes en ambos géneros no tuvieron una referencia ni pronta ni oportuna, esto se refleja en el promedio en años que tardaron las personas en visitar o ser referidos a la consulta de nutrición, que en el caso de las mujeres el tiempo fue en promedio de 6.6 años y en varones 8.63 años.
  Así mismo se observa el porcentaje de pacientes que en la primera consulta a nutrición, refieren o es expresado en el expediente clínico las complicaciones diabéticas, mujeres se presentan en un 42.5%, mientras que en los varones el 50% en promedio, claramente guardando una relación directamente entre el tiempo de padecer diabetes, no controlada, y la prevalencia de complicaciones. En relación a las complicaciones más referida por los pacientes y en los expedientes fue la NEUROPATIA con un porcentaje del 42.66%, seguido de la NEFROPATIA con 33.33%, RETINOPATIA 2.66%, mismo porcentaje refiere el PIE DIABETICO Y OTRAS COMPLICACIONES 18.63%.
• De Acuerdo a las guías ADA, refieren un control adecuado de las glicemias, para evitar o retardar lo más que se pueda las complicaciones diabéticas, haciendo referencia en mantener glicemias post pandriales <130 mg/dl o equivalente a una Hemoglobina glicosilada =<6.5%, que nos muestra el estudio, que, en el caso de las mujeres en promedio, el valor de la hemoglobina glicosilada fue de 8% y en el de los varones fue de 8.46% valores que claramente superan los 200 mg/dl de glicemias post pandriales, siendo más específicos, mujeres, el 67% presentaron diabetes descompensada, de acuerdo a los valores de hemoglobina glicosilada, y en el caso de los varones el 70%.
• En la sección de METAS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DEL ADULTO CON DIABETES, refiere con evidencia grado “A”, un programa individualizado de nutrición (dietoterapia) al inicio del diagnóstico, que nos muestra el estudio, claramente que en el caso de las mujeres y de los varones, han pasado en promedio 6.6 y 8.63 años para visitar a un profesional de la nutrición y por lo tanto durante ese tiempo no hay llevado una guía o dieta individualizada, elaborada por un profesional de la nutrición.
• Las guías también refieren una ruta o flujograma para la aplicación de los medicamentos orales hipoglucemiantes, que, en el caso de las mujeres, 86% están con una terapia oral y en el caso de los varones el 68%, ahora en referencia del uso de la insulina, mujeres 6.33% y varones 25.8%.
• Por último, la premisa para garantizar el éxito terapéutico en los pacientes se encamina en 3 pasos:
  • LO QUE DICE LA EVIDENCIA
  • LO QUE REFIERE EL PROFESIONAL
  • LO QUE HACE EL PACIENTE

De acuerdo a esta premisa la evidencia nos refiere claramente que pacientes con Dm descompensada, el tiempo en años de padecer la diabetes, con múltiples hipoglucemiantes orales a dosis máximas y con complicaciones asociadas a la Diabetes, deberían empezar a utilizar insulina, el 42% en el caso de las mujeres, cumple esos criterios, de acuerdo al estudio, pero solo el 6.33% reporta el uso de la misma, y en el caso de los varones el 50% de ellos cumplen los criterios anteriores pero solo el 25.8% utilizan la insulina como terapia.

Cabe hacer mención que de acuerdo a registros en los expedientes solo al 12.65% de las mujeres se le encontró registro de una receta médica para utilización de insulina.
Específicamente estos fueron los criterios que se midieron en este estudio, lo cual nos hace reflexionar sobre si, verdaderamente, nos estamos tomando el tiempo para revisar, actualizar y sobre todo practicar lo que las guías recomiendan. Evidentemente NO.

Con el anterior estudio no se pretende poner en evidencia y juzgar un trabajo, pero entonces lo lógico sería medir el trabajo del profesional de la salud en cuestión de calidad y no cantidad, las metas y los números en la atención diaria de pacientes en los hospitales, para los profesionales es ridículo, logrando establecer 10-15 minutos por paciente en cada consulta, llenar instrumentos, llenar el expediente, hacer receta, hacer la referencia, quedando muy poco tiempo para hacer una evaluación exhaustiva y darse el tiempo de explicarle al paciente como va, que lograra y sobre todo educar diabetologicamente para que el paciente participe activamente de su recuperación.

Por último, se evidencia que de la teoría a la práctica hay una brecha muy grande que cerrar, para mejorar la calidad de vida de los pacientes y que solo a través de la educación y formación de nuestros profesionales y pacientes se lograran metas concretas en cuanto a la disminución de las incidencias y prevalencias de la Diabetes.
¿Por lo que dejo a su consideración las siguientes preguntas?

1. Están siendo difundidas y/o promocionadas adecuadamente las guías con sus estándares en el abordaje del paciente con Diabetes entre los profesionales y/o entidades encargadas de la salud.
2. ¿Los Ministerios de salud serán los responsables en mantener actualizados a sus profesionales de la salud?
3. ¿Estamos garantizando un servicio de calidad a nuestros pacientes?
4. ¿Esperamos un cambio al corto, mediano o largo plazo en la prevalencia e incidencia de nuestros pacientes con diabetes?
5. ¿Cuáles serán las limitantes para la aplicabilidad de las guías en nuestros hospitales?

 

Referencias

1. American Diabetes Association, Standards of Medical care in Diabetes-2018.
2. Diabetes care in the hospital, volume 41, supplement 1, January 2018
3. diabetesjournals.org
4. https://doi.org/10.2337/dc1-S014

 

 

Magister José Estuardo Longo Reynoso, LN.
Post. Grado en Diabetes. (Universidad de San Carlos de Guatemala)
Maestría en administración de servicios de salud (Universidad de San Carlos de Guatemala)
Certificación ESPEN en el abordaje nutricional de pacientes Con Diabetes y Dislipidemia
Diploma por el Colegio de Nutriologia de México en el abordaje nutricional del paciente con enfermedad renal crónica.
Jefe del departamento de Nutrición del Hospital Nacional de Retalhuleu
Nutricionista clínico en Unidad de Hemodialisis de Retalhuleu
Docente en la Universidad Galileo de Quetzaltenango

Si tienes preguntas sobre este artículo: liclongo_mass@yahoo.com