Introducción

El paciente crítico puede presentar diversas situaciones clínicas como sepsis, trauma y ayuno que causan alteraciones en la estructura y función de los sistemas vitales y, en particular sobre la estructura intestinal. Se tiene certeza que la Nutrición enteral (NE) para la mayoría de los pacientes es preferida sobre la nutrición parenteral, porque promueve la funcionalidad e integridad estructural del intestino reduciendo los riesgos de complicaciones infecciosas₁. Siendo recomendado que la NE inicie dentro de las primeras 24 a 48 hrs de admitido en UCI una vez resucitado y estabilizado hemodinámicamente el paciente ₂.

No obstante, estos pacientes tienden a presentar alteraciones hemodinámicas con necesidad de tratamiento con vasopresores, generando una limitante del inicio o mantención de NE al asociarse la existencia simultánea de ambas terapias con isquemia intestinal. Ante dicha problemática la decisión de cuándo iniciar la nutrición enteral en pacientes hemodinámicamente inestables que requieren drogas vasoactivas sigue siendo una controversia. Aunque hay estudios observacionales que demuestran el beneficio y la seguridad de su administración, son necesarios ensayos de intervención en que se determine la real causa-consecuencia.

Palabras clave

Nutrición enteral, drogas vasoactivas o vasopresoras, paciente crítico.

Metodología de Localización.

Para la realización de esta revisión se visitó las revistas científicas a través del buscador PUBMED (www.pubmed.com), utilizando las palabras “Enteral feeding”, “critically ill patient”, “nutrición enteral y drogas vasoactivas”, “paciente crítico y nutrición enteral”. Siendo consultado por última vez el día 2 de Diciembre de 2016.

Objetivos.

• Revisar los antecedentes actuales en relación a la administración de nutrición enteral en paciente con tratamiento vasoactivo.
• Identificar las consideraciones nutricionales, clínicas y bioquímicas al inicio o mantención de la nutrición enteral en paciente con soporte vasopresor.

Perfusión sanguínea en pacientes críticos.

El flujo sanguíneo y la motilidad gastrointestinal adecuadas son un requisito para iniciar la precoz (NEP) de forma segura. Sin embargo, la inestabilidad hemodinámica, incluyendo alto riesgo gastrointestinal (GI) hipoperfusión, isquemia mesentérica, y el peristaltismo reducido, es común en pacientes críticos. El inicio de la NEP mientras el paciente está hemodinámicamente inestable comprometerá aún más la perfusión esplácnica. De este modo, el momento óptimo para entregar de forma segura y eficaz Nutrición Enteral (NE) en un paciente hemodinámicamente inestable ha sido una controversia.

Cabe señalar, que la actividad metabólica esplánica es responsable del 30% del consumo corporal de oxígeno. Durante la alimentación, el flujo sanguíneo esplácnico puede llegar a duplicarse a través de un fenómeno conocido como respuesta hiperémica posprandial₂.

Esta respuesta está mediada fundamentalmente por factores locales, dando lugar a una vasodilatación esplácnica marcada. En estado de hipotensión, la sangre se desvía desde el intestino y otros órganos periféricos a la circulación central del corazón y cerebro ₄. De este modo la alteración de la microcirculación intestinal termina en la rotura de la barrera epitelial intestinal, favoreciendo fenómenos de traslocación bacteriana_3,4. Además, la administración de vasopresores aumentan la presión arterial mediante la elevación de la sensibilidad del intestino a la vasoconstricción, lo que aumenta el riesgo de isquemia local, de falla multiorgánica y mortalidad asociada. Por otro lado, el volumen de reanimación no revierte inmediatamente el flujo de sangre al intestino debido al aumento de los niveles de los vasoconstrictores endógenos o exógenos, como la endotelina I, angiotensina II y la vasopresina; considerando además una disminución sincronizada de vasodilatadores endógenos, como óxido nítrico; y la isquemia por reperfusión microcirculatoria.

En las condiciones antes descritas la entrega de NE aumenta las necesidades de oxígeno de la mucosa, y así la demanda circulatoria que puede superar a la perfusión de suministro y por ende conducir a isquemia mesentérica oclusica o necrosis intestinal no oclusiva. Sin embargo, la NE intraluminal aumenta el flujo de sangre gastrointestinal (GI), especialmente las fórmulas enterales ricas en proteínas generan un efecto en la hiperemia, aumentando el suministro de oxígeno en el intestino. Se ha demostrado que este hecho se produce por derivación arterial sistémica en lugar de aumentar el gasto cardíaco total ₅.

Influencia de drogas vasoactivas en el flujo sanguíneo esplácnico.

Las drogas vasocativas como dopamina, norepinefrina, epinefrina y vasopresina tienen efectos ambiguos en la perfusión de la mucosa esplácnica bajo diferentes condiciones de compromiso hemodinámico experimentalmente y clínicamente. En general, la dopamina, epinefrina y vasopresina regulan negativamente el flujo sanguíneo gastrointestinal, el cual es mínimamente afectado por la norepinefrina. Los inotropos como la dobutamina y milrinona, cuando son usados solos, aumentan el índice cardíaco (relación entre el gasto cardíaco y los metros cuadrados de la superficie corporal), y flujo sanguíneo gastrointestinal ₆.

En la práctica clínica, las combinaciones de múltiples fármacos, variaciones en la susceptibilidad individual del medicamento, y los efectos dosis dependiente de los vasocativos son fenómenos comunes. Según la evidencia actual, es muy difícil de estimar el riesgo de isquemia intestinal con los diferentes tipos de agentes vasoactivos ₅.

Análisis de estudios

En un estudio observacional realizado a 779 camas autorizadas, 126 camas de UCI, donde como criterio de selección debían ser pacientes que tenían que estar recibiendo concomitantemente «volumen de alimentación por sonda» y un vasopresor intravenoso (dopamina, epinefrina, norepinefrina, fenilefrina, y / o vasopresina), y corresponder a paciente no neonatológico. Se determinó que la NE es segura y bien tolerada en pacientes que reciben vasopresores IV equivalente a 12,5 mcg / min de norepinefrina o menos ₇.

Khalid et al. publicaron en el año 2010 un estudio que incluyó 1174 pacientes que requirieron ventilación mecánica durante más de dos días y fueron tratados con vasopresores para apoyar la presión arterial, fueron divididos en dos grupos: los que recibieron NE dentro de las primeras 48 hrs de iniciado la ventilación mecánica (Grupo de NE precoz) y otro que fue posterior a dicho período (NE tardía). Consiguiéndose que la estadía en UCI y la mortalidad fueron inferiores en el grupo de NE precoz en relación al grupo de NE tardía: 22,5% vs. 28,3% y 34% vs. 44%, respectivamente. El efecto beneficioso de la alimentación temprana fue más vidente en los pacientes más graves, es decir, con los tratados con múltiples vasopresores y aquellos sin mejoría precoz. Concluyéndose que la NE precoz puede estar asociada con una reducción en la UCI y mortalidad hospitalaria de pacientes cuyo estado hemodinámico es inestable ₈.

No obstante, Flordelís et al.₃, en su revisión hace una acotación muy importante señalando que el diseño del estudio (observacional, retrospectivo y sin asignación aleatorizada a cada grupo de estudio) no permite extraer conclusiones de causalidad del mismo y obliga a una interpretación cuidadosa de los resultados.

En otro estudio observacional prospectivo realizado a 37 pacientes de UCI postoperados de cirugía cardíaca con falla hemodinámica, dependientes de 2 ó más drogas vasoactivas y/o soporte mecánico circulatorio; 11 requirieron de este último soporte y 25 pacientes cumplían el criterio de falla multiorgánica temprana. La nutrición enteral tuvo una duración de 12,3% días, el volumen de fórmula enteral no alcanzó a cubrir los requerimientos logrando sólo 1228 Kcal/día en promedio, lográndose la meta energética en 15 pacientes (40,4%). No hubo casos de isquemia mesentérica (como única complicación se describió constipación), concluyéndose que la nutrición enteral temprana es viable en este tipo de pacientes y no está asociada a complicaciones graves. Sin embargo debe existir un monitoreo diario del aporte nutricional y de los signos de isquemia intestinal ₁₀.

Todos estos estudios son observacionales y esto conlleva a limitaciones que obligan a interpretar sus resultados con precaución. Es necesaria la realización de ensayos clínicos de intervención que evalúen la eficacia y seguridad de la NE administrada a pacientes críticos con inestabilidad hemodinámica para confirmar las hipótesis planteadas en la actualidad.

Discusión y conclusión

Considerando que hoy en día no se cuenta con estudios de intervención de pacientes críticos en que se evalúe la relación entre tratamiento con drogas vasoactivas y soporte nutricional enteral, se tiene como antecedente las Guías ASPEN 2016 ₂ que plantean que en pacientes críticos con drogas vasopresoras en bajas dosis se puede iniciar NE con precaución; limitada a ser iniciada dentro de las 24 – 48 hrs. de reanimación o cuando se alcanza la estabilidad hemodinámica, entendiéndose por ésta lograr una presión de perfusión adecuada, dosis de fármacos vasoactivos mantenidas – no objetivando la dosis en sí pero hay que considerar que no haya aumentado el requerimiento de estas drogas-, estabilización de los niveles de lactato y acidosis metabólica, y presión arterial media (PAM) ≥ 60 mm Hg.

Siendo enfática en establecer que la NE debe ser restringida en pacientes que son hipotensos (PAM <50 mm Hg), en pacientes en los que los agentes de catecolaminas se están iniciando, o en pacientes en los que se requieren incementar dosis para mantener hemodinámicamente estable al paciente. Así se torna indispensable en los pacientes en tratamiento con vasopresores que reciben NE, monitorear cualquier signo de la intolerancia: distensión abdominal, volumen de residuo gástrico > 500 ml, dolor abdominal intenso, presión intraabdominal >15 mm Hg 3, disminución de paso de las heces y flatos, ruidos intestinales hipoactivo, el aumento de la acidosis metabólica y / o déficit de base; de tal modo que se prevenga eficientemente los primeros signos de isquemia intestinal, y restringiendo la NE hasta que los síntomas y el tratamiento vasoactivo se estabilicen.

En lo que respecta al requerimiento energético en esta condición especialmente no se tiene recomendaciones, pero se tendría que considerar bajo los criterios señalados para paciente crítico en Guías ASPEN ₂ donde como meta calórica se recomienda 25 Kcal/Kg/día (peso real en estado nutricional normal), 11 a 14 kcal / kg real peso corporal por día para los pacientes con un IMC en el intervalo de 30-50 y 22-25 kcal / kg de peso corporal ideal por día para los pacientes con IMC> 50. Comenzando con una dosis que corresponda a 15-20 Kcal/Kg/día como lo plantea Gómez-Garrido 11según la condición del paciente y progresivamente incrementar hasta lograr el volumen adecuado, considerando además la mantención de la posición semifowler (30 – 45°) del paciente.

Concluyendo, la falta de precedentes de estudios de intervención en humanos que permitan comprobar una relación causa-efecto, hace fundamental la creación y práctica de protocolos de NE, en que se determine el inicio prudente y evolutivo de los aportes energéticos, las dosis de drogas vasoactivas que sean compatibles con la NE y la estricta monitorización de los signos de alarma de isquemia, al resultar una complicación grave con alto riesgo de mortalidad, teniendo presente las características fisiopatológicas e inestabilidad hemodinámica del paciente crítico.

Referencias

1. Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA, Davies AR. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trials. Intensive Care Med. 2009;35:2018-2027. Abstract disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19777207
2. McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, McCarthy M, Davanos E, et al., Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and A.S.P.E.N., JPEN [internet], 2016; 40 (2):159–211. Artículo disponible en: http://pen.sagepub.com/content/40/2/159.full.pdf+html
3. Flordelís J, Pérez-Vela J y Montejo J, Nutrición enteral en el paciente crítico con inestabilidad hemodinámica, Med Intensiva. [internet], 2015;39(1):40-48. Artículo disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0210569114000734
4. Lemus Lanziano J, García C, Urina M, Cuidado Crítico Cardiovascular, Sociedad Colombiana de Cardiología, 2003, 368.
5. Shuofei Yang, MD; Xingjiang Wu, Wenkui Yu, Jieshou Li, Early Enteral Nutrition in Critically Ill Patients With Hemodynamic Instability: An Evidence-Based Review and Practical Advice, Nutr. Clin Prac, 2014; 29: 90-94 Artículo disponible en: http://ncp.sagepub.com/content/29/1/90.full.pdf+html
6. Wells D, Provision of enteral nutrition during vasopressor therapy for hemodynamic instability: an evidence-based review. Nutr Clin Pract. 2012;27:521-526.
7. Erin E. Mancl, and Katie M. Muzevich, PharmD; Tolerability and Safety of Enteral Nutrition in Critically Ill Patients Receiving Intravenous Vasopressor Therapy; ASPEN, 2013; Vol. 37 (5):641-651) Artículo disponible en:https://fhs.mcmaster.ca/pediatrics/documents/TolerabilityandSafetyofEnteralNutritioninCriticallyIllPatientsReceivingIntravenousVasopressorTherapy.pdf
8. Khalid I, Doshi P, DiGiovine B; Early enteral nutrition and outcomes of critically ill patients treated with vasopressors and mechanical ventilation; Am J Crit Care. 2010 Nov;19(6):488. Artículo disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20436064
9. Canadian Clinical Practice Guidelines, Crit Care Nutrition, 2013; 2: 1-13. Artículo disponible en: http://www.criticalcarenutrition.com/cpgs/2013
10. Flordelís, J.L, et al., Early Enteral Nutrition in Patients With Hemodynamic Failure Following Cardiac Surgery, JPEN, 2015: Volume 39 Number 2: 154–16. Artículo disponible en: http://pen.sagepub.com/content/39/2/154
11. Gómez-Garrido M, Martínez González, Botella Romero M, Gómez-Garrido J, Nutrición enteral en el paciente crítico, Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 31-42. Artículo disponible en: http://www.elsevier.es/en-revista-revista-espanola-anestesiologia-reanimacion-344-articulo-nutricion-enteral-el-paciente-critico-S0034935609703184?redirectNew=true

 

Lic. Nut Camila Araya Ulloa

Licenciada en Nutrición y Dietética
Universidad Católica del Norte, Campus Guayacán, Chile.
Diplomado Soporte Nutricional, CEC-NSC;
Diplomado Docencia en Carreras en Educación de Salud, Universidad Pedro de Valdivia;
Posgrado de Enfermedad renal crónica y Nutrición, Sociedad Argentina de Nutrición y NUTRINFO;
Diplomado en Alimentos Funcionales y Nutracéuticos, INTA, Universidad de Chile;
Nutricionista Clínica Servicio Medicina y UPC, Hospital de Ovalle, Región de Coquimbo, Chile.

 

Lic. Nut. Alejandra Vega Santander

Licenciada en Nutrición y Dietética
Universidad Tecnológica de Chile, INACAP, Campus La Serena, Chile;
Diplomada en Soporte Nutricional, CEC-SNC;
Nutricionista Clínica Servicio de Cirugía y especialidades quirúrgicas, Hospital de Ovalle, Región de Coquimbo, Chile.