Si bien la desnutrición observada en comunidad responde fácilmente si la causa (falta de alimentos) es revertida, la observada en el área clínica no responde en la misma proporción. Un concepto que va quedando en desuso es el de balance energético a través del cual las calorías que ingresan deberían ser iguales a las calorías que se pierden. Siguiendo este simple principio En la década de los 70 y 80 era popular el uso de hasta 40-50 calorías/kg de peso a fin de reponer las calorías que los pacientes perdían debido a la enfermedad, esto más que revertir la malnutrición trajo consigo muchas otras complicaciones asociadas a la hiperalimentacion como hígado graso, esteatosis, hiperglicemia, hipercapnea entre otros. De la misma manera ha sido demostrado que la administración de más de 2 g de proteína por kg de peso ya no tiene más impacto sobre el estado nutricional. Como ha sido recogido por varios trabajos, el balance nitrógenado negativo observado en pacientes críticos solo es atenuado mas no revertido a pesar de haber recibido grandes cantidades de proteína. Sin duda parte de la solución va mas allá de conseguir un balance positivo de nutrientes.

En los hospitales podemos escuchar con frecuencia que los médicos mencionan la palabra “Caquexia” para referirse a aquellos pacientes con avanzado grado de desnutrición. Ha sido observado que la caquexia es prevalente en pacientes con enfermedades crónicas tales como SIDA, Cáncer, Insuficiencia renal, Insuficiencia hepática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica entre otros. En 2010 La Sociedad Europea de nutrición enteral y parenteral (ESPEN por sus siglas en ingles) publico un consenso donde define caquexia como un síndrome multifactorial caracterizado por severa pérdida de peso, grasa y masa muscular así como un incremento en el catabolismo proteico vinculado con la enfermedad subyacente.

El Síndrome Caquéctico tiene dos características fundamentales, por un lado la marcada falta de apetito y por otro una serie de alteraciones metabólicas que van desde el incremento de la respuesta inflamatoria, de la proteólisis muscular hasta un empeorado metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteína.

En su origen la caquexia tiene que ver con la respuesta del sistema inmunológico frente al agente agresor (Respuesta inflamatoria) que puede ser la enfermedad por sí misma, una infección, trauma entre otros. Si bien esta es una respuesta biológica natural del sistema inmunológico innato que permite al cuerpo hacer frente a la agresión y permitirle reparar tejidos dañados y cicatrizar heridas su instalación de manera crónica termina consumiendo las reservas y así generando desnutrición.

Una vez el sistema inmunológico es activado se desencadenan una serie de eventos conocidos todos ellos en conjunto como respuesta inflamatoria, la forma en que las células se comunican unas con otras a fin de modificar su conducta y responder a la agresión se da a través de mediadores moleculares conocidos como “Citokinas”, muchos trabajos de investigación han logrado reproducir en el laboratorio los signos y síntomas observados en pacientes caquécticos usando citokinas, de hecho el Factor de Necrosis Tumoral alfa una conocida citokina fue conocida inicialmente como caquectina por su poder de suprimir el apetito y producir caquexia en paciente con cáncer.

Es en este contexto donde los clásicos indicadores bioquímicos de desnutrición como lo son la albumina y prealbumina pierden valor ya que ellos son afectados de diferentes maneras durante la respuesta inflamatoria, en el caso de la albumina disminuyendo su producción en el hígado para dar lugar a la producción de proteínas de fase aguda tal como la proteína C reactiva (cuya función es la de activar el sistema del complemento a fin de facilitar la fagocitosis y la apoptosis), incrementando su catabolismo para la formación de energía o permitiendo su fuga fuera del comportamiento vascular en el edema. Sin embargo en la práctica los bajos niveles de albumina o prealbumina se sigue atribuyendo a un déficit proteico, lo cual no deja de ser una razón validada pero en presencia de enfermedad es la respuesta inflamatoria la principal causa. Además el estado de hidratación puede confundir los valores aun más como es en el caso de falla hepática o renal. Es por ello que estos indicadores han fracasado tanto en su especificidad así como su sensibilidad como indicadores de estado nutricional más bien correlacionan muy bien como indicadores de morbi-mortalidad y de inflamación al igual que la proteína C reactiva.

Entonces mientras en comunidad la desnutrición está vinculada con falta de alimentos, en el hospital salvo con algunas excepciones está ligada a la respuesta inflamatoria producto de la enfermedad subyacente. Asi un nuevo criterio para clasificar malnutrición hospitalaria considerando inflamación ha sido propuesto (fig 1).

Tomando este nuevo enfoque recientemente la academia de nutrición y dietética junto con la asociación americana de nutrición enteral y parenteral (ASPEN por sus siglas en ingles) han emitido un consenso para la identificación y documentación de malnutrición adulta (desnutrición) y han replanteado el uso de los indicadores de nutrición considerando solo 6, donde la presencia de 2 o más de dos es suficiente para diagnosticar malnutrición (desnutrición). Estos son:

• Inadecuada ingesta calórica.
• Pérdida de peso.
• Pérdida de masa muscular.
• Perdida de grasa subcutánea.
• Localizada o generalizada acumulación de fluidos (que algunas veces enmascara la pérdida de peso).
• Disminución de la capacidad funcional (Medido por la fortaleza del puño).

Además cuantifica el grado de severidad de estos indicadores en la presencia o ausencia de inflamación. Tabla 1.

Y plantea que la evaluación nutricional debería mantener este mismo enfoque al momento de su realización por ejemplo:

• La historia y el diagnostico clínico es útil para evaluar el riesgo de malnutrición pero a su vez para evaluar la presencia o no de inflamación según el tipo de enfermedad como se ve en la figura 1.
• El examen físico puede mostrar la presencia de varias características clínicas de malnutrición como son la pérdida, retención de fluidos, pérdida de masa grasa o muscular entre otros mientras que los Signos clínicos tales como fiebre o hipotermia, taquicardia, hiperventilación e hiperglicemia la presencia de respuesta inflamatoria.
• Indicadores antropométricos tales como el IMC en valores extremos muestran un pobre estado nutricional aunque la malnutrición puede ocurrir en cualquier valor de IMC.
• Datos de laboratorio como la albumina y prealbumina deberían ser interpretados con cautela como se menciono líneas arriba, más bien deberían ser usados para estimar el grado de inflamación junto con los niveles de Proteína C reactiva, leucocitos y glucosa en sangre.
• Un balance de nitrogenado negativo así como un incremento de la tasa metabólica basal también puede ser usado para estimar la presencia de respuesta inflamatoria sistémica.
• La ingesta de nutrientes/alimentos obtenida por el paciente o su familia, una modificación en la ingesta habitual, un recordatorio de 24 horas, un conteo calórico (observado u estimado midiendo la cantidad de alimentos no consumidos en el plato) y/o la documentación de periodos de inadecuada ingesta en la historia clínica pueden ser usados para evidenciar una inadecuada ingesta.
• La fortaleza del puño puede ser usada para documentar una declinación en la función física.

Conclusiones:

• La detección de malnutricion hospitalaria con presencia o ausencia de inflamación será el primer paso en el adecuado tratamiento de la misma. El control de la inflamación y remisión de la enfermedad sin duda permitirá que el soporte nutricional sea mas eficiente en la recuperación nutricional, Sin embargo este deberá continuar aun despues del alta.
• En presencia de inflamacion los valores de albumina y prealbumina no deberán ser interpretados desde un enfoque nutricional pero si como potentes marcadores de la severidad de la injuria y alteracion del metabolismo. De manera que cuanto mas bajos los niveles mayor será el grado de injuria y complicaciones asociadas y por ende del aumento de los requerimientos nutricionales y la necesidad de intervención nutricional. Sin embargo la intervención nutricional deberá ir de la mano de un adecuado control de la inflamación como se menciono líneas arriba.

Lecturas sugeridas:

• Adult Starvation and Disease-Related Malnutrition: A Proposal for Etiology-Based Diagnosis in the Clinical Practice Setting From the International Consensus Guideline Committee. Gordon L. Jensen , Jay Mirtallo, Charlene Compher, Rupinder Dhaliwal, Alastair Forbes, Rafael Figueredo Grijalba, Gil Hardy, Jens Kondrup, Demetre Labadarios, Ibolya Nyulasi, Juan Carlos Castillo Pineda, and Dan Waitzberg Journal of Parenteral and Enteral Nutrition / Vol. 34, No. 2, March 2010.
• Inflammation as the Key Interface of the Medical and Nutrition Universes: A Provocative Examination of the Future of Clinical Nutrition and Medicine. Gordon L. Jensen JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006 30: 453.
• Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: Joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) ‘‘cachexia-anorexia in chronic wasting diseases’’ and ‘‘nutrition in geriatrics’’ M. Muscaritoli,S.D. Anker, J. Argile´ s, Z. Aversa , J.M. Bauer , G. Biolo, Y. Boirie , I. Bosaeus, T. Cederholm, P. Costelli, K.C. Fearon , A. Laviano , M. Maggio, F. Rossi Fanelli, S.M. Schneider, A. Schols, C.C. Sieber. Clinical Nutrition 29 (2010) 154–159.
• Consensus Statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition : Characteristics Recommended for the Identification and Documentation of Adult Malnutrition (Undernutrition)Jane V. White, Peggi Guenter, Gordon Jensen, Ainsley Malone, Marsha Schofield, Academy Malnutrition Work Group, A.S.P.E.N. Malnutrition Task Force and and the A.S.P.E.N. Board of Directors JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012 36: 275.