Meta calórica y proteica

Las recientes guías publicadas por ASPEN mencionan que “Ninguna evidencia publicada después del 31 de diciembre de 2013 fue considerada. […] Diversos estudios publicados en 2014 y 2015 tienen una gran influencia en cambiar algunas de las recomendaciones o sugerencias de estas guías. […] Ciertas porciones de esta guía deberían ser retractadas, principalmente aquellas que enfatizan maximizar la infusión de nutrición. Recomendar una subalimentación permisiva es una decisión sensible basada en evidencia.” (1)

Como muchos profesionales de la nutrición, mi punto de vista clínico va encaminado a cubrir las metas calóricas y proteicas en pacientes con alto riesgo como se sugiere en las guías canadienses de 2015 y ASPEN de 2016. (2,3) Sin embargo, sería totalmente sesgado ignorar que la controversia sobre la cantidad de nutrición que los pacientes críticos necesitan continúa bastante vigente, como lo muestra el artículo de opinión de Koretz publicado esté 18 de marzo de 2016. (1) Diversos ensayos clínicos no han podido mostrar que cubrir las metas calóricas sea beneficioso, más allá, algunos estudios han encontrado que cubrir las metas calóricas puede empeorar los resultados clínicos. Un reciente meta análisis con 8 ECA incluyendo únicamente estudios con uso exclusivo de NE reporta que el aporte calórico durante la primera semana no influye en mortalidad, estancia hospitalaria, duración de VMI y complicaciones infecciosas cuando se administra por encima del 66.6% de las metas (RR=0.90; IC95% 0.71-1.15). (4) Entre los mecanismos propuestos que pueden explicar estos resultados se encuentran la sobreproducción de glucosa endógena en fases tempranas de la enfermedad crítica y la inhibición del proceso de autofagia. En teoría una sub alimentación permisiva o estimulo trófico permitiría una mejor tolerancia, menor riesgo de hiperglucemia, y favorecería la activación del proceso de autofagia. (5,6)

Figura 1. Impacto de la adecuación calórica en mortalidad

Los beneficios de cubrir las metas calóricas y proteicas han sido mostrados principalmente en grandes estudios observacionales como la Encuesta Internacional de Nutrición (EIN), donde cubrir por encima del 80% (>0.96 g/kg/d) de la meta proteica se asoció con una disminución del 40% en la mortalidad (OR 0.08; IC95% 0.39-0.93). (7) La evidencia del uso de herramientas para identificar a aquellos pacientes que pueden beneficiarse en mayor medida al cubrir las metas calóricas y proteicas ha sido tomada de los estudios del “NUTRIC Score”, desarrollado en 2011 por Heyland y colaboradores. (8) Esta herramienta ha sido validada en dos ocasiones, la más reciente publicada en 2016 (con 1199 pacientes del estudio REDOX) encontró un aumento en la probabilidad de muerte del 1.4 (IC95% 1.3-1.5) por cada aumento en el puntaje y al igual que en la validación previa la adecuación nutricia modificó significativamente la probabilidad de muerte a los 28 días y 6 meses únicamente en los pacientes identificados con riesgo elevado, disminuyendo la probabilidad de muerte en 18 % (hazard ratio 0.82; IC 95% .73-0.91) con cada aumento del 25% en la adecuación calórica mientras en aquellos con riesgo bajo la adecuación nutricia no modifica esta asociación (figura 2). (9) Vale la pena mencionar que a nivel internacional se reporta que un 57% de los pacientes en terapia intensiva presentan un alto riesgo de desnutrición identificado con NUTRIC Score. (10)

Figura 2. La relación entre la probabilidad de muerte y la adecuación nutricia de acuerdo a NUTRIC Score

Lo cierto es que existen aún muy pocos ensayos clínicos aleatorizados para poder hacer una conclusión fuerte sobre el tema, muchos de ellos centrados únicamente en el aporte energético. Ensayos clínicos como los de Arabi y colaboradores (11) o estudios observacionales como la EIN (4) sugieren que probablemente sea más importante cubrir las metas proteicas que las energéticas. Por otro lado, aunque los estudios observacionales del NUTRIC Score han mostrado que no todos los pacientes críticos se benefician del mismo modo del tratamiento nutricio, aún es necesario esperar ensayos clínicos que hagan uso de esta herramienta para saber su efecto verdadero en identificar correctamente a los pacientes en los cuales una nutrición agresiva tenga un mayor efecto.

Ante la evidencia actual, escoger cualquiera de las propuestas sigue dependiendo altamente en el juicio clínico individual. Si bien las guías ASPEN 2016 definitivamente moverán la balanza en favor de cubrir por encima del 80% de las metas calóricas y proteicas en pacientes con alto riesgo nutricio, todo profesional de la nutrición en contacto con pacientes críticos debería estar consciente de la controversia actual y el estado actual de la evidencia (con sus respectivas limitaciones).

Referencias

1. RL K. Is the Guideline Already Out of Date? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016; XX(XX): p. XX.
2. McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40(2).
3. Canadian Clinical Practice Guidelines Committee. Canadian Critical Care Practice Guidelines: Critical Care Nutrition; 2015.
4. Tian F, Wang X, Gao X, Wan X, Wu C, Zhang L, et al. Effect of initial calorie intake via enteral nutrition in critical illness: a meta-analysis of randomised controlled trials. Crit Care. 2015; 9: p. 180.
5. Preiser J, van Zanten A, Berger M, Biolo G, Casaer M, Doig G, et al. Metabolic and nutritional support of critically ill patients: consensus and controversies. Crit Care. 2015; 9: p. 35.
6. Casaer M, Ziegler T. Nutritional support in critical illness and recovery. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015; 3(9): p. 734-745.
7. Nicolo M, Heyland D, CJ, Sammarco T, Compher C. Clinical Outcomes Related to Protein Delivery in a Critically Ill Population: A Multicenter, Multinational Observation Study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40(1): p. 45-51.
8. Heyland D, Dhaliwal R, Jiang X, Day A. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Crit Care. 2011; 15(6): p. R268.
9. Rahman A, Hasan R, Agarwala R, Martin C, Day A, Heyland D. Identifying critically-ill patients who will benefit most from nutritional therapy: Further validation of the “modified NUTRIC” nutritional risk assessment tool. Clin Nutr. 2016; 35(1): p. 158-162.
10. Heyland D, Dhaliwal R, Wang M, Day A. The prevalence of iatrogenic underfeeding in the nutritionally ‘at-risk’ critically ill patient: Results of an international, multicenter, prospective study. Clin Nutr. 2015; 34(4): p. 659-666.
11. Arabi Y, Aldawood A, Haddad S, Al-Dorzi H, Tamim H, Jones G, et al. Permissive Underfeeding or Standard Enteral Feeding in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2015; 372(25): p. 2398-2408.

MNC Gabriel Alvarado Luis, LN

Licenciado en Nutrición, Universidad Autónoma Metropolitana –Xochimilco
Maestría en Nutrición Clínica Instituto Nacional de Salud Pública e Instituto Nacional de Perinatología
Docente invitado a nivel posgrado en diversos temas de nutrición y medicina basada en evidencia en el Instituto Nacional de Salud Pública, Universidad del Valle de México y la Escuela de Dietética y Nutrición.
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