En los hospitales en general y en las unidades de cuidados intensivos en particular existen muchas barreras que limitan el suministro adecuado de nutrientes a través de la Nutrición Enteral, lo cual lamentablemente repercutira sobre el estado nutricional de los pacientes, entre estas podemos destacar:

1. Procedimientos/exámenes para el diagnostico.
2. Problemas relacionados con el acceso enteral (sondas obstruidas o requiriendo ser reinstaladas).
3. Suspensión temporal de la NE debido a su interacción con fármacos (ej. fenintoina un antiepiléptico que requiere la suspensión de la NE al menos 1-2 h antes y después de su administración).
4. Hemodiálisis.
5. Episodios de hipotensión.
6. Ordenes de nutrición enteral que no cubren los requerimientos nutricionales del paciente.
7. NPO desde la media noche debido a exámenes, cirugías o procedimientos.
8. Terapia física.
9. Movilización del paciente fuera de la unidad para exámenes.
10. Diprovan (propofol)  el cual es un sedativo que utiliza grasa como vehículo (1 ml=1.1 calorías), si un paciente requiere una  cantidad significativa de este medicamento entonces la NE necesita ser ajustada a fin de evitar la sobrealimentación.
11. Intolerancia/disfunción intestinal.

De todas quizás esta última sea donde se concentran la mayor cantidad de mitos alrededor del soporte nutricional enteral.

MITO #1 RUIDOS HIDROAEREOS (RH) Y PERISTALSIS

La decisión para iniciar o no NE a menudo está basada por la presencia o ausencia de ruidos hidroaereos (RH). La creencia es que los RH correlacionan con presencia de peristalsis (contracciones y relajaciones o lo largo del tracto gastro intestinal (GI)) y en su ausencia esta no existe y así la nutrición enteral no debería ser iniciada. Sin embargo:

• La literatura sobre RH e ileo (ausencia de peristalsis) menciona que estos pueden estar ausentes o inclusive puede ser hiperactivos.
• La nutrición enteral por si misma estimula el tracto GI promoviendo la secreción de hormonas gastrointestinales que favorecen la motilidad intestinal. De esta manera  si se inicia NE los RH aparecerán.
• A la fecha no existen estudios que demuestren una relación entre la RH y peristalsis.

Las Guías de ASPEN 2009 mencionan inclusive que la evidencia de motilidad intestinal no es requerida para iniciar NE. De esta manera la ausencia de RH, flatos o deposiciones no debería ser impedimento para el inicio de la NE.

MITO #2 DILUIR LA FORMULA

Se tiene la creencia que la formula de NE debería ser diluida antes de ser iniciada debido a que formulas hiperosmolares (>300 milosmoles) causan diarrea e intolerancia GI. La literatura actual, la fisiología del tracto GI así como la experiencia clínica no soportan esta idea. Tanto la saliva, las secreciones gástricas e intestinales (pancreáticas) neutrolizan la formula enteral produciendo su autoisotonicidad lo cual se da en los primeros 10-45 cms del tracto GI. Además  la osmolaridad de las formulas (250-710 mOsm) es mucho menor que aquellas que encontramos en medicamentos como por ejemplo el acetominofen (analgésico- 5400 mOsm) Metoclopramida (estimulador de la motilidad intestinal- 8350 mOsm) o la furosamida (antidiuretico-3938 mOsm). El empleo de esta práctica va en desmedro del estado nutricional del paciente al recibir menos de lo que debería.

MITO#3 RESIDUOS GASTRICOS (RG)

Una de las mayores barreras para el suministro adecuado de la NE tiene que ver con los RG. Se cree entre otras cosas que:

• La presencia de RG implica una anormalidad.
• La presencia de RG trae consecuencias adversas tales como sensación de plenitud, nauseas, vomito y aspiración.

Por fisiología se sabe que el estomago actúa como un reservorio vale decir que tiene la función de  almacenamiento, por lo tanto tener residuos gástricos es algo normal. Es necesario recordar que  aproximadamente 3000-4000 ml de saliva y secreciones gástricas son producidas cada día. Esto es equivalente a 145 ml/h de fluidos pasando a través del píloro además de los alimentos y líquidos ingeridos o nutrición enteral. Por ejemplo si después de suministrar NE por un periodo de 4 horas a una velocidad de infusión de 100 ml/h el RG medido es de 200 ml, esto significa que aproximadamente 780 ml ya han pasado (145 ml/h + 100 ml/h=245 ml/h x 4 horas – 200 ml =780 ml). Si el tracto GI realmente no estuviera funcionando podríamos esperar RG mayores a 200 ml. La “North american Summit on aspiration in the critically ill patient 2002’ (JPEN 2002;26:S80-85)  Concluyó que:

1. La NE debería ser detenida por regurgitación o aspiración de contenido gástrico.
2. La NE debería ser detenida si los residuos gástricos son >500 ml y la tolerancia gastrointestinal (GI) deberia ser reevaluada.
3. Si los RG son de 200-500 ml se deberia evaluar la tolerancia del tracto GI a fin de iniciar medidas para disminuir el riesgo de aspiración.
4. RG de <400-500 ml no necesariamente garantizan que la NE este siendo tolerada o que la aspiración no sea un riesgo.
5. RG <500 ml deberían ser retornados al paciente.
6. La Evaluación clínica siempre debería ser considerada al momento de interpretar la presencia de RG.

Esta última conclusión quizás sea la más importante a destacar ya que la recomendación de detener los RG solo cuando estos sean >500 ml no debería ser tomada como un «dogma» es importante entender ademas el cuadro clínico y la terapia médica bajo la cual los RG se dan, por ejemplo la presencia de signos de intolerancia (distensión abdominal, vómito),  el empleo de narcóticos, hiperglicemia y/o historia de gastroparesis o cirugías con compromiso de la inervación del tracto GI (ej. vagotomías) deben ser analizados junto a la presencia de RG a fin de iniciar medidas para reducir el riesgo de aspiración (ej el empleo de medicamentos para mejorar la motilidad intestinal, la inclinación de la cabecera de la cama en 30-45 grados) o eventualmente detener la NE y no solo guiarnos por la cantidad de RG.

Las guías de ASPEN 2009 señalan que RG en el rango de 200-500 ml deberían causar preocupación y generar la implementación de medidas a fin de reducir el riesgo de aspiración, pero un automático cese de la nutrición no debería ocurrir en residuos gástricos <500 ml en ausencia de signos de intolerancia.

MITO#4 NAUSEA, VOMITO O SENSACION DE PLENITUD

Pacientes con sondas de alimentación pueden experimentar estos problemas pero todos ellos son manejables, descontinuar la NE o cambiar a nutrición parenteral no serian alternativas a considerar. Es importante señalar que la presencia de nauseas y vómitos puede también darse en pacientes que tienen una sonda nasojejunal y esto obedece al fenómeno conocido como ‘Ileal Brake’ (Freno ileal) generado cuando parte de los nutrientes sobre todo ácidos grasos escapan de la absorción del yeyuno y van al ileum así se produce una señal hacia el estomago generando una disminución en el vaciamiento gástrico lo que a su vez favorece la aparición de nausea, vomito y sensación de plenitud con incremento de los residuos gástricos. Estos síntomas generalmente son temporales y desaparecen al cabo de unos días o pocas semanas. Pacientes que tengan sobrecrecimiento bacteriano quizás están en mayor riesgo. La disminución temporal de la velocidad de infusión de la NE junto con el uso de antieméticos y procineticos (agentes que favorecen la motilidad intestinal) y/o el tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano con antibióticos pueden mejorar los síntomas.

MITO# 5 DIARREA

A menudo la diarrea es atribuida a la NE. La diarrea es realmente un problema con o sin NE. Son varios los factores involucrados, por ejemplo el empleo de medicamentos de alta osmolaridad (sorbitol, laxantes, lactulosa, antibióticos), la presencia de Clostridium difficile (bacteria gran positiva que reside de forma natural en el intestino, el uso de antibióticos favorece su proliferación pudiendo producir desde colitis seudomembranosa hasta megacolon toxico con riesgo de la vida del paciente) así como la alteración de la anatomía del tracto GI. La Asociación entre la nutrición enteral y diarrea quizás se deba en parte al hecho de que cuando se inicia la nutrición enteral también se utiliza esta vía para administrar medicamentos que normalmente estaban siendo administrados vía intravenosa, así un incremento en la osmolaridad debido a medicamentos (algunos de ellos pueden superar más de 20 veces la osmoloridad del tracto GI) sería la principal causa. La presencia de diarrea también ha sido vinculada a problemas de mal absorción de nutrientes principalmente de grasas, al respecto recordemos que el tracto GI ofrece una superficie tan grande como dos canchas de tenis, está demostrado que la absorción de carbohidratos, proteínas y lípidos se da dentro de los primeros 1-1.5 metros del intestino delgado, que la diarrea solo se inicia cuando la NE es ofrecida a una velocidad de infusión de 275 ml/h a través de una sonda nasoduodenal y que después de una pancreatoduodenectomia los pacientes inclusive pueden digerir y absorber más del 60% de los nutrientes, sin embargo de comprobarse un problema de malabsorcion donde los medicamentos no hayan logrado revertir el problema aun la nutrición enteral con una formula elemental o semi elemental puede ser indicada.

MITO#6 LO QUE SE ORDENA ES IGUAL A LO QUE EL PACIENTE RECIBE

Además de los problemas relacionados al tracto GI es importante monitorear la cantidad actual de NE que el paciente está recibiendo, no siempre lo que figura en la orden es lo que el paciente realmente está recibiendo, muchas barreras como las mencionadas líneas arriba hacen que esto no sea así, el detener la nutrición debido a exámenes, procedimientos debería ser replanteado, McClave et al demostraron que aquellos pacientes programados para cirugía que recibieron NE hasta 4 horas antes de la intervención no tuvieron un incremento de los RG o mayores complicaciones.

Como verán alrededor del soporte nutricional se han generado una serie de mitos y creencias que no han podido ser comprobadas bajo la lupa del rigor científico, nos queda a nosotros los nutricionistas clínicos y resto de profesionales involucrados con el soporte nutricional difundir estas evidencias y ponerlas en práctica, así la interrupción de la NE sin un sustento científico no debería ser aceptada.

Lectura recomendada:

• Carol rees parrish, Enteral feeding: Dispelling Myths; practical gastroenterology, september 2003
• Guias de soporte nutricional, ASPEN 2009
• McClave SA: Clinical use of gastric residual volumenes as monitor for patients on enteral feedings;JPEN 2002;26:S43-50
• McClave SA: North American Summit on Aspiration in the critically Ill patient: Consensus statement. JPEN 2002;26:S80-85