En Pacientes con Enfermedad Renal (ER) la prevalencia de malnutrición es del 50 al 70%, en la práctica clínica observamos que el estado nutricional se agrava influenciado por algunos factores: el periodo de la estancia hospitalaria, polimedicación, dieta rigurosa y poco atractiva al paladar del paciente, esto conlleva a una ingesta deficiente de calorías y nutrientes, acumulación de compuestos nitrogenados y deficiencia de Zinc que contribuyen a inhibir el apetito. Ademas en la mayoría de los casos existen enfermedades asociadas como: Diabetes Mellitus, Insuficiencia Cardíaca o enfermedades agudas intercurrentes como procesos infecciosos generando mas deterioro del estado nutricional.
Los indicadores clínicos, antropométricos, dietéticos, bioquímicos, socio-económicos ayudaran a establecer la dietoterapia del individuo y el profesional de la Nutrición trazara estrategias en el tratamiento nutricional, como son:
- Mejorar el estado nutricional.
- Adecuar las necesidades caloricas a la condición fisiopatologica del individuo.
- Controlar proteínas, grasas, carbohidratos, sodio, potasio, fósforo, calcio y el balance hídrico para conservar el funcionamiento renal y retardar el tratamiento dialítico.
Las Recomendaciones Nutricionales se adaptaran al estadío de la Enfermedad Renal, recordemos la clasificación de ERC establecida por KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative).
Esta clasificación resulta fácil de recordar asi como unifica términos y definiciones en todo el mundo, haciendo posible comparaciones.
| Estadio | Características | FG (ml/min/1.73 m2) |
|---|---|---|
| 1 | Daño renal con FG Normal | >90 |
| 2 | Daño renal con disminución leve de FG | 60-89 |
| 3 | Moderada disminución de FG | 30-59 |
| 4 | Severa disminución de FG | 15-29 |
| 5 | Insuficiencia renal | <15 o diálisis |
Como Nutricionistas siempre nos hacemos la interrogante sobre la cantidad y calidad de proteínas en la dieta de adecuación renal en el tratamiento conservador. Algunos estudios indican que en la fase de predialisis la dieta debería aportar 0.6-0.8 gr de proteina/kg/día (>50% de alto valor biológico). 4 metaanálisis evaluaron los efectos de la restricción proteica y del fosfato en la progresión de la Insuficiencia Renal (IR). 2 trabajos de Fouque et al y el de Pedrini et al concluyen a favor de que una dieta hipoproteica ayudaría a retrazar el deterioro de la función renal asi como la disminución de la mortalidad en estos pacientes (inicio de la diálisis o trasplante o fallecimiento del paciente). La revisión sistemática de Waught y Robertson en pacientes diabéticos concluyó que dietas hipoproteicas (0,3- 0,8 gr/kg/día) disminuyeron la progresión de la enfermedad renal.
Un metaanálisis evaluó la progresión de la enfermedad renal diabética y No diabética en sujetos tratados con dietas de bajo contenido proteico. Así, en 1413 pacientes con nefropatía no diabética, tratados con una dieta de bajo contenido proteico (0.50-0.85 gr/kg/dia), la falla renal o muerte se redujo significativamente y en 108 pacientes con Diabetes Tipo I, se retrazo la progresión de albuminuria y la caída de la tasa de filtración glomerular. Concluyeron que dietas restrictivas en proteína retrazan la progresión de nefropatía diabética y No diabética. El seguimiento comprendió 18-36 meses para los No diabéticos y 9-35 meses para los diabéticos.
A pesar de la evidencia aun son necesarios mas estudios de investigación para establecer un fuerte vinculo entre el consumo de una dieta de bajo contenido proteico y el retrazo de la progesión de la enfermedad renal diabética y No diabética.
Con relación a la calidad proteica existe un debate entre proteínas de origen animal y vegetal.
Un estudio realizado en pacientes diabéticos evaluó la respuesta renal, metabólica, y hormonal a la ingesta de proteína de origen animal o vegetal. En un inicio los individuos del estudio recibieron proteína principalmente de origen animal (1,1 gr/kg/día; 70% animal y 30% vegetal) por cuatro semanas, lo cual fue seguido por otro periodo de cuatro semana donde recibieron exclusivamente proteína de origen vegetal (0,95 gr/día). Se encontró que la tasa de filtración glomerular asi como el flujo plasmático renal fue signficativamente mas bajo en el periodo de consumo de proteína de origen vegetal. Al parecer la proteína de origen animal afectaría la tasa de filtrado glomerular al aumentar el trabajo renal, generando mayor producción de compuestos nitrogenados y agravando asi la uremia.
Existen otros trabajos que parecen sugerir que la ingesta de proteínas provenientes del pollo o pescado en reemplazo de carne roja disminuye el hiperfiltrado.
Las proteínas vegetales en especial las legumbres no alteran la tasa de filtrado glomerular, disminuyen la proteinuria, la excreción de albúmina y creatinina, mejoran los niveles de proteínas sericas, y tienen un efecto positivo sobre las dislipidemias asociadas con enfermedad renal, además del bajo costo que representan. Sin embargo presentan algunas desventajas entre las que podemos mencionar:
- Algunos pacientes no tienen el hábito de consumir vegetales, especialmente en casos de anorexia.
- Problemas gastrointestinales característicos en pacientes uremicos descompensados.
- Elevado contenido de fósforo y potasio
- Una menor digestibilidad proteica (PDCAAS)
Recomendaciones y Conclusiones.
- La Calidad y Cantidad de proteína de la dieta es importante en el tratamiento nutricional de estos pacientes, sin embargo se requieren más investigaciones en esta área.
- Si bien una dieta restrictiva en proteínas (<0.8 gr/kg/ día) retarda la progresión de la enfermedad renal es difícil que el paciente la cumpla y puede exacerbar aun mas la malnutrición calórica-proteica presente en la mayoría de estos pacientes. Considerando estos factores se pueden manejar requerimientos proteicos ligeramente mas altos (0.8-1gr/kg/día) conservando aun los beneficios que la cantidad de proteínas tiene sobre la función renal como son el retrazo del inicio de diálisis, mejoramiento de los niveles de nitrógeno ureico, evitando al mismo tiempo un mayor deterioro del estado nutricional.
- Impartir educación nutricional al paciente explicando las raciones adecuadas de proteínas, combinación de alimentos, composición nutricional y como beneficia o perjudica su salud es vital.
- Se pueden implementar técnicas de dializado de alimentos, especialmente en una dieta con predominio de proteína de origen vegetal.
*Remojo durante 24 hs: las verduras, hortalizas, legumbres deben someterse a remojo en abundante agua durante 12 a 24 hs y cambiar esa agua al menos 2 veces. Con esta técnica se reduce el potasio hasta un 60%. - Realizar un seguimiento quincenal a mensual del paciente a través de la evaluación nutricional integral para monitorear su evolución clínica- nutricional.
BIBLIGRAFÍA
- Riella Miguel, Martins Cristina. NUTRICION Y RIÑON. Capitulo Nutrición en la Progresión de la Insuficiencia renal crónica. Editorial Médica Panamericana. 2004.
- D de Luis, J. Bustamente. ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA. Aspectos Nutricionales en la Insuficiencia Renal. Nefrologia 2008. www.senefro.org
- Aparicio Bárbara. Cuidado Nutricional en el Tratamiento Conservador. Nutrinfo. 2012.
- Puchulu MB. Inflammation and Nutrition in Chronic Kidney Disease. 2011
Lcda. Geraldine Hidalgo Espinoza. ND
Licenciada en Nutrición y Dietética. Universidad del Zulia. Venezuela
Certificación de Educadora en Diabetes. Fenadiabetes. Venezuela
Diplomado en Enfermedades Renales Crónicas. Asociación Nefrológica de Buenos Aires (ANBA)
Nutricionista Adjunta del Departamento de Nutrición Clínica Centro Policlínico Valencia. Venezuela
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Una ultima pregunta Licenciada en pacientes con diálisis, debo seguir restringiendo proteína y agua? es necesario realizar la técnica de remojo y doble cocción para alimentos; puedo recuperar el peso del paciente si presenta desnutrición?
Hola Nae Vi. Cuando un paciente está en diálisis los requerimientos nutricionales son diferentes a otro paciente que no se esta dializando. Con respecto al agua si tienes que controlarla como mencione en la respuesta anterior, estos pacientes ganan peso por alta ingesta de líquidos entre una sesión de diálisis y otra.
Los requerimientos de proteínas aumentan puede ser de 1.2 a 1.5 gr/kg/día porque tienes que reponer los aminoácidos que pierdes en cada sesión de diálisis al igual con las calorías puede trabajar con 35 kcal y en caso de infección de catéter esto es muy común o estrés puedes trabajar con 40 a 50kcal todo depende de la situación clínica y nutricional de tu paciente.
Si estas tratando pacientes con sobrepeso (aunque no es muy seguido que los veas pero se han visto casos) los requerimientos calóricos son 25 a 30 kcal.
Con respecto a la técnica de remojo la recomiendo igualmente en estos pacientes, especialmente los fines de semanas que no se esta dializando. Si es posible que el paciente con desnutrición mejore su estado nutricional hay casos donde no hay anorexia y no hay mayor problema porque el paciente colabora. Pero en casos de anorexia o hiporexia te puedes apoyar en fórmulas enterales como un complemento de la dieta, luego puedes retirarle el soporte enteral una vez que recupere el estado nutricional por el costo que representa
Espero atender tu duda
Saludos..
Geraldine
Gracias por la información que me ha brindado y por los tips le aseguro los pondré en practica soy egresada de la Lic. en Nutrición y bueno al tratar con pacientes , en especial con IRC surgen dudas y «el si la riego» 🙂 . Le agradezco nuevamente por la información y me da gusto que personas como usted difunda sus conocimientos. SALUDOS
Hola Geraldine me gustaria saber cual es le manejo nutricional en la paciente embaraza con enfermedad renal, que tiene proteinuria, espero me puedas ayudar tengo algunas dudas
Saludos Nallely,
Con respecto a tu pregunta, en el caso de la mujer embarazada con enfermedad renal además de los cambios hemodinamicos y anatómicos presenta perdida de aminoácidos esenciales hasta 2grs/día aproximadamente y no sólo va afectar el desarrollo del feto sino el estado nutricional de la madre si la ingesta de proteínas es inadecuada.
Las pautas nutricionales en etapa predialisis el requerimiento calórico es de 25 a 45 kcal +100 a 300 kcal, las proteínas se calcularan con 0.8gr/kg del peso pregestacional +10 a 16grs esto dependerá del estado nutricional de la paciente se puede empezar sumando los 10 grs y luego ir incrementando de acuerdo de la tolerancia y la adherencia al tratamiento nutricional.
En pacientes con tratamiento díalitico en hemodialisis los requerimiento nutricionales aumentan
Kcal: 35 a 45 kcal + 300 kcal
Prot: 1.1 a 1.4 grs/kg/día + 10 a 16 grs… Es importante resaltar que hay que monitorear el BUN 50mg/dl que equivale a valores de urea de 100 mg que no debe considerarse como un bajó consumo de proteínas, para algunas literatura el valor de urea es inferior a 90mg. También la albumina debe estar por encima de 3.5 gr
Grasas 30%vct
Carbohidratos 55 a 60% vct
ay que controlar los liquidos entre una sesión de diálisis y otra la paciente no puede aumentar más de 1kg porque puede afectar el desarrollo fetal
El potasio su restricción no es tan rigurosa porque el tratamiento díalitico es diario, sin embargo al igual que el fósforo debe mantenerse dentro de los límites normales
El sodio se controlara tomando en cuenta si la paciente tiene edema,hipertensión, aumento de peso
Debe suplementarse con vitaminas complejo B, zinc,calcio,hierro
En la diálisis peritoneal las proteínas se calcularan a 1.5 grs/ kg peso pregestacional+ 10 grs/día o más de acuerdo al caso
Kcal: es necesario restar las calorías que se absorben en el dializado (baño de glucosa)
Cualquier duda estoy a la orden
Geraldine
GRacisa por la información como siempre oportuna concisa adecuada
saludos desde Tarapoto Peru
MJCE
Muchas gracias por la buena información. una consulta lcda, los nefrologos por lo general en pctes con ERC restringen lo q son las legumbres; pero por lo escuchado y leído, todos los vegetales (incluido las legumbres) tiene una tasa de absorción del Fósforo del 10-30%. cual es su recomendación licenciada en cuanto al consumo de las legumbres, frecuencia y cantidad en los pctes con ERC avanzada.
Hola Robert.. Saludos con relación a su pregunta, los alimentos tanto de origen animal como vegetal tiene sus pro y sus contras no podemos caer en déficit o excesos porque alterara el estado nutricional del paciente al igual que su estado clínico. Ahora bien cuanto a la frecuencia yo lo recomiendo de 1a2 veces por semana, la cantidad dependerá de los parámetros bioquímicos de fósforo y potasio que maneje el paciente y del requerimiento nutricional del individuo de acuerdo a mi experiencia la cantidad es entre 1/2 taza a 1taza, siempre le recalco al paciente y familiar «que cuando consuma legumbres no combinarlo con otros alimentos de origen animal pollo, pescado, carnes rojas, queso para no sobrecargar el trabajo renal»
Hay técnicas culinarias que son útiles en estos pacientes y especial cuando la cantidad de quelantes o la sesión de diálisis no son suficientes: la técnica de remojo y doble cocción consiste en remojar los vegetales o legumbres y cocinarlos primero se elimina el agua del remojo se colocan las legumbres o vegetales a cocinar en abundante agua, cuando hierva se elimina esa agua y coloque las legumbres en otra olla en agua hirviendo para que termine de cocinarse. Luego antes de servir deseche el caldo.
Con esta técnica se pierde aproximadamente un 60% de potasio y 20% de fósforo según estudios realizados en laboratorios
Gracias por su pregunta
Gracias por la información , me sirvió mucho he aclarado dudas que tenia !!! , pero aun tengo una ¿Cómo puedo calcular la cantidad de agua necesaria en estos pacientes?
Hola Nae Vi. Gracias por tu pregunta.
Te comento que la ingesta de líquidos (agua, consomé, gelatina, helados, compotas, cereal con leche o en agua, yogurt, jugos de frutas, sopas, cremas, etc) dependerá de cada caso del paciente y de la insuficiencia renal. Es decir que al principio la capacidad para orinar esta conservada no es necesario una restricción hídrica, lo que hay es que estar pendiente es del sodio para evitar la sed y mantener la homeostasis de líquidos… A medida que la insuficiencia renal avanza y el volumen de orina esta disminuido podemos medir la cantidad de orina en 24 hs y sumarle 500cc de agua ( en algunas literaturas seguro encontrarás que puede ser entre 500 a 750cc) eso es lo que el paciente puede ingerir. En pacientes con diálisis hay que trabajar en peso seco que es el peso post diálisis una vez que es eliminado el exceso de líquidos, es importante mencionar que entre una sesión y otra de diálisis no tenga un sobrepeso de 1.5 a 2 kg y puedes sugerirle al paciente que no ingiera una cantidad de liquidos superior de 1.5 a 2 litros (sobretodo si las sesiones de diálisis son ínterdiarias y los fines de semana debe de controlar más la ingesta) con esta cantidad puede asegurar el efecto del tratamiento díalitico, hay menos probabilidad de edema agudo de pulmón e insuficiencia cardíaca congestiva.
Te dejo unos tips para controlar la sed y los liquidos.
* Usar un vaso medidor para cuantificar la cantidad de liquidos que toma. (Al principio el paciente estará confundido con respecto a las cantidades)
*Saltear los vegetales después de hervirlos para eliminar residuos de liquidos.
*El pan tostado tiene 30% menos agua que el pan normal.
*Pasar hielo por los labios cuando tenga sed.
*Enjuagar la boca con agua sin tragar para disminuir la sed.
*Usar un vaso pequeño y no llenarlo todo.
*Evitar la ingesta de bebidas isotonicas contienen glucosa, electrolitos al igual que las bebidas gaseosas pueden aumentar la sed.
*Tomar agua en pequeños sorbos en una botella de 500cc como referencia a lo largo del día.
*Recordarle al paciente que el agua que beba con los medicamentos también esta incluida en la medición
Cualquier información estoy a la orden.. Saludos