La terapia de nutrición enteral se constituye como el principal soporte metabólico para pacientes con imposibilidad de alimentación vía oral. En unidad de cuidados intensivos, son muchas las variables que confluyen para aumentar el riesgo nutricional de los pacientes, pues no solo su condición crítica demanda ajustes específicos en la adecuación de calorías y nutrientes, sino que el suministro y la tolerancia de alimento dependerá de factores como función gastrointestinal, capacidad de metabolización y absorción de nutrientes con la que cuente el paciente, intervalos de ayuno, uso de medicamentos, comorbilidades, antecedentes, función neurológica, entre otros. Se han identificado complicaciones médicas derivadas del deterioro nutricional de los pacientes en cuidados intensivos generalmente cuantificadas en mayor número de días con requerimiento de ventilación mecánica, hospitalización en UCI, infecciones nosocomiales y mortalidad. El soporte nutricional requiere una acción conjunta del equipo médico en cuanto a determinación de inicio, vía y método de administración, tipo de fórmula, adición o suspensión de nutrientes y demás ajustes de los cuales depende el éxito de la terapia nutricional. Pese a la existente diversidad de criterios y recomendaciones en torno a la nutrición enteral, en esta revisión de tema se sintetizan los parámetros más relevantes para el inicio y monitoreo de la terapia de nutricional enteral del paciente adulto en cuidados intensivos con base en las recomendaciones más recientes de asociaciones y expertos en el tema a nivel internacional.

Metodología

Para el propósito de este artículo se realizó una búsqueda bibliográfica en torno al artículo central de interés “Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient”, disponible en el Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. La anterior, es la principal revista científica de nutrición y soporte metabólico, perteneciente a The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). La búsqueda de literatura relacionada se llevó a cabo en las bases de datos MEDLINE, PUBMED, SAGE, SCIELO, SCIENCE DIRECT, SCOPUS Y WILEY, utilizando palabras claves como: Enfermo grave, Nutrición enteral, Unidad de Cuidados Intensivos, “calorimetry”, “indirect calorimetry”, “resting metabolic rate”, “nutrition”, “critical care” y “adult”. La búsqueda se realizó en el periodo de tiempo comprendido entre febrero y octubre de 2017. Se tuvieron en cuenta ensayos clínicos, artículos de revisión, artículos originales, libros y documentos de páginas web de profesionales, instituciones o comités de expertos en el tema. Aunque la fuente principal de revisión se publicó en el año 2016 y se procuró no incluir bibliografía con antigüedad mayor a 10 años, fue necesario considerar un libro del año 2001; una guía del 2003; y un artículo del 2005, debido a que sus contenidos aún se encuentran vigentes en las guías de práctica clínica de soporte nutricional.

Clasificación del riesgo nutricional en cuidado crítico

De acuerdo con la guía de terapia nutricional para paciente crítico SCCM-ASPEN 2016, se recomienda el uso de las herramientas de tamizaje NUTRIC SCORE o NRS 2002 para la clasificación de riesgo de estado nutricional del paciente en cuidados intensivos, idealmente dentro de las primeras 24 horas posteriores al ingreso.

El NRS 2002 tiene en cuenta un puntaje para el APACHE II considerando la severidad de la enfermedad, con un rango entre 0 y 10. Sin embargo, como en UCI pueden existir casos en que dicho puntaje sea superior a 10, se considera que el instrumento más pertinente es NUTRIC SCORE. En caso de no contar con la información requerida para completar la evaluación con esta herramienta, se debe utilizar NRS 2002.

Determinación del tratamiento nutricional

A partir de la aplicación de alguna de las dos herramientas para clasificar el riesgo nutricional de los pacientes en cuidados intensivos, se considera pertinente iniciar manejo nutricional especializado cuando se evidencie riesgo nutricional (NRS 2002) o riesgo alto (NUTRIC); ya que los pacientes en estas condiciones según la literatura, presentan mayor riesgo de complicaciones, mayor tiempo con requerimiento de ventilación mecánica e incluso mayor riesgo de mortalidad. La guía ASPEN 2016 para nutrición enteral sugiere tener en cuenta además del riesgo nutricional, la evaluación de factores de comorbilidad, función del tracto gastrointestinal y riesgo de bronco aspiración. (La ausencia de ruidos intestinales y flatos no contraindica el inicio de la NE). (3).

Dicha fuente sostiene también, que aquellos pacientes clasificados con bajo riesgo o sin riesgo, con estado nutricional normal y baja severidad de la enfermedad (NRS ≤ 3 o NUTRIC
≤ 5), no se benefician de soporte nutricional especializado durante la primera semana de hospitalización en UCI. Sin embargo, requieren seguimiento diario, ya que su estado clínico se puede deteriorar y el riesgo nutricional puede incrementar rápidamente. (3). En caso de que la alimentación vía oral sea posible en estos pacientes, el seguimiento se realiza a partir de la supervisión de ingesta, aplicando modificaciones en la dieta de acuerdo con las necesidades individuales del paciente.

Se debe procurar en primer lugar el consumo de alimentos vía oral (cuando sea posible), y reducir al máximo los tiempos de ayuno, con el fin de mantener la integridad intestinal, funcionamiento gástrico, regulación del apetito y mantenimiento de la función deglutoria (masticación y deglución).

El manejo nutricional especializado del paciente se determinará de acuerdo a la serie de variables presentadas en la gráfica 1 (Algoritmo para la indicación de soporte nutricional) (4).

Existe una serie de condiciones en las cuales se contraindica el soporte nutricional enteral, algunas absolutas y otras relativas. Las del primer grupo abarcan: obstrucción intestinal completa, íleo paralítico, incapacidad total de absorber nutrientes por el tracto gastrointestinal, insuficiente superficie absortiva, perforación gastrointestinal, hemorragia gastrointestinal e isquemia intestinal. En las contraindicaciones relativas se encuentran: periodo post operatorio inmediato, fístulas, pancreatitis aguda, infarto mesentérico, enfermedad inflamatoria intestinal en fase aguda, vómito, diarrea incoercible, distensión abdominal y drenaje elevado por sonda. (5)

Inicio de nutrición enteral

En la primera fase del soporte nutricional, el objetivo consiste en apoyar las vías metabólicas celulares sin generar una reacción adversa secundaria, la cual, sería la incapacidad para utilizar el exceso de nutrientes, produciendo fallas orgánicas en el paciente.

El soporte nutricional para pacientes en cuidados intensivos que no pueden recibir alimentación vía oral, debe iniciarse durante las primeras 24 – 48 horas luego del ingreso, a menos que el paciente presente inestabilidad hemodinámica. De ser así, la NE (nutrición enteral) debe posponerse hasta que el paciente se encuentre completamente reanimado y/o estable. Algunos criterios indicadores pueden ser: presión venosa central entre 8 y 12 mm Hg, presión arterial media entre 65 y 90 mm Hg y saturación venosa central de oxígeno por encima del 70% (6). El inicio o re inicio de NE debe considerarse con cautela en pacientes con soporte vasopresor o en retiro del mismo (3).

Lo anterior se debe a que, bajo situación de inestabilidad, el tracto gastrointestinal tendría riesgo de no tolerar la perfusión intraluminal de nutrientes en condiciones de isquemia o reperfusión secundario al choque y a la reanimación. La literatura ha documentado que la intolerancia a la nutrición temprana puede ser un indicador de hipoperfusión esplácnica, en cuyo caso la alimentación debe limitarse, pues se puede producir isquemia si el flujo mesentérico no puede ser aumentado debido a la hipovolemia o a la vasoconstricción. (7)

Además del caso en que el paciente presente inestabilidad hemodinámica o hipoperfusión tisular, se recomienda retrasar el inicio de la nutrición enteral cuando se evidencie: presencia de sangrado activo con necesidad de múltiples transfusiones, aumento en el requerimiento de soporte vasopresor, necesidad de resucitación con fluidos y estenosis crítica de vasos mesentéricos. (8)

Cuando sea seguro el inicio de soporte nutricional especializado, los expertos sugieren el uso de nutrición enteral por encima de nutrición parenteral. La evidencia no ha demostrado diferencias en tiempo de estancia o mortalidad del paciente al comparar la infusión de la nutrición a estómago versus infusión en intestino delgado. Aunque la administración enteral avanzada si reduce el riesgo de neumonía, no se considera necesario esperar el avance de la sonda para iniciar la nutrición. En caso de no estar rápidamente disponible, se puede iniciar en estómago con bajo nivel de infusión en los pacientes que presenten alto riesgo de aspiración. (3)

En cuanto al goteo de inicio, no se han demostrado diferencias en resultados1 cuando se administra nutrición completa o dosis trófica (10-20 ml/h, 10-20 kcal/h o 500 kcal/d) durante la primera semana de hospitalización en pacientes con distrés respiratorio agudo, lesión pulmonar aguda y aquellos en que se prevé requerimiento de intubación mayor o igual a 72 horas. (3)

En pacientes que presenten alto riesgo nutricional (determinado mediante NRS o NUTRIC SCORE), se debe iniciar la nutrición enteral lo más pronto posible. Si se inicia a bajo goteo, se debe procurar alcanzar su meta calórica en un lapso de 24 a 48 horas si presentan adecuada tolerancia (monitoreando síntomas de síndrome de realimentación). De lo contrario, se debe procurar alcanzar al menos un aporte mayor al 80% de los requerimientos energéticos y proteicos del paciente dentro de las primeras 48 a 72 horas posteriores al inicio del soporte nutricional. (3)

Vías de acceso para la administración de nutrientes

En caso de que el paciente se encuentre con imposibilidad de alimentación vía oral, es necesario definir una vía alterna por la cual se pueda garantizar un aporte nutricional completo. De no presentar ninguna contraindicación para el inicio de nutrición enteral, la vía de acceso se determinará de acuerdo con la condición del paciente (patología de base y

comorbilidades), considerando además la duración estimada del soporte nutricional enteral. Los expertos recomiendan optar por la vía gástrica cada vez que se pueda, ya que ésta mantiene la función hormonal y fisiológica del tracto gastrointestinal del paciente. En pacientes ventilados bajo sedación, se sugiere pasar la sonda por vía orogástrica para minimizar el riesgo de sinusitis nosocomial, especialmente con el uso de sondas de gran calibre. Una vez extubado la sonda se debe pasar por vía nasal.

Generalmente, la sonda naso duodenal o naso yeyunal se utiliza por tiempo cortos (menos de 4 semanas). Está indicada en pacientes con riesgo de bronca aspiración (pacientes con dosis altas de inotrópicos, altas dosis de sedante narcótico, relajantes musculares, entre otros), pacientes que presenten vaciamiento gástrico retardado y reflujo gastroesofágico severo. Debe ser administrada con bomba de infusión en modo continuo.

La sonda nasogástrica es la mejor alternativa cuando se requiere soporte nutricional enteral en un lapso de tiempo entre 4 y 6 semanas, utilizando idealmente, sondas de poliuretano de 12 o 14 french de diámetro. En caso de requerir ubicación postpilórica, la sonda se debe avanzar bajo guía endoscópica. Con el fin de disminuir riesgos para el paciente, siempre se recomienda verificar la posición de la punta de la sonda con una radiografía de abdomen simple antes del inicio del soporte nutricional.

Las vías definitivas o de larga duración como la gastrostomía o yeyunostomía, son aquellas diseñadas para una duración mayor a 6 semanas. Actualmente, la gastrostomía se realiza por vía endoscópica. La vía quirúrgica está en desuso.

Cuando se administra alimentación gástrica, es importante elevar la cabecera del paciente por lo menos 30º para disminuir el riesgo de aspiración. Es recomendable la infusión en goteo continuo utilizando bomba de infusión.

Fórmulas nutricionales e indicaciones de uso

Las fórmulas enterales son productos que se encuentran en presentación líquida o en polvo para reconstituir y que han sido diseñados para ser administrados vía enteral. Estos productos aportan proteínas, grasas y carbohidratos en proporciones diferentes de acuerdo con la orientación terapéutica para la cual estén indicadas. La mayoría tiene adición de vitaminas, minerales y electrolitos en dosis basales.

Los criterios que se deben tener en cuenta para realizar una adecuada selección de la formula nutricional a emplear son principalmente: la edad del paciente, antecedentes de alergias e intolerancias, ruta de administración, función gastrointestinal, osmolaridad de la fórmula, estado nutricional, patología de base y comorbilidades.

Las fórmulas enterales existentes en el mercado, pueden varían en aspectos como densidad calórica, viscosidad, osmolaridad, contenido de lactosa, fuentes de proteína y grasa, forma molecular de los sustratos, volumen de la presentación comercial, entre otros. La principal clasificación se basa en la forma en que se encuentran los nutrientes.

El primer grupo corresponde a las fórmulas modulares. Tal como su nombre lo indica, se trata de módulos individuales de macronutrientes (proteínas, grasa y carbohidratos). Se utilizan para modificar las fórmulas comerciales existentes, enriqueciendo el contenido de un nutriente específico o para mezclar varios módulos con el objetivo de crear una fórmula enteral para pacientes con requerimientos particulares.

Usualmente su composición se basa en los siguientes sustratos:

• Proteínas: caseinato de calcio
• Grasas: triglicéridos de cadena media. Actualmente se utilizan aceites vegetales de girasol y soya.
• Carbohidratos: dextrosa monohidratada o maltodextrina.

Por otra parte, se encuentran las fórmulas elementales, las cuales son fórmulas de bajo residuo. Sus nutrientes se encuentran en forma simple, por lo tanto, son de fácil digestión y absorción. En la mayoría de los casos su composición química puede ser de la siguiente manera:

• Proteínas: aminoácidos libres, hidrolizados de lacto albúmina, péptidos.
• Grasas: triglicéridos de cadena media, aceite de girasol, aceite de cártamo
• Carbohidratos: polímeros de glucosa, maltodextrinas, hidrolizados de almidón

Están indicadas cuando el paciente presente: malabsorción intestinal, fístulas entero- cutáneas, enfermedad inflamatoria del intestino, insuficiencia pancreática, colitis ulcerativa, enteritis por radiación, cirugía intestinal, intolerancia a la fórmula polimérica.

Las fórmulas poliméricas, son aquellas cuyos macronutrientes se encuentran estructuralmente completos, de forma no hidrolizada y requieren del proceso enzimático completo para su absorción y transporte. Están indicadas en pacientes críticos, pero con buena función del tracto digestivo. El balance de calorías y nutrientes dependerá de la indicación terapéutica, pues puede tratarse de una fórmula polimérica estándar (normo proteicas, concentradas, con fibra, hiperproteicas), o de fórmulas especiales (elaboradas para paciente con hepatopatía, nefropatía, diabetes, compromiso inmunológico, paciente pediátrico, entre otros).

El aporte de los macronutrientes puede ser a base de:

• Proteína: Caseinato de sodio y calcio, proteína de soya, caseína.
• Grasa: Aceite de maíz y canola.
• Carbohidratos: Hidrolizados de almidón de maíz y sacarosa.

De acuerdo con las guías ASPEN 2016 para el suministro y evaluación de terapia de nutrición enteral en paciente crítico adulto, una fórmula polimérica estándar isotónica (1 –
1.5 kcal/ml) es apropiada y bien tolerada en la mayoría de pacientes en cuidados intensivos. La literatura, no ha demostrado beneficios claros con el uso rutinario de fórmulas especializadas en el resultado de los pacientes de cuidados intensivos, incluyendo fórmulas para paciente diabético, órgano-específicos (pulmonar, renal, hepático), semi elemental, elemental o inmuno moduladoras (aquellas adicionadas con arginina, EPA, DHA, glutamina y ácido nucléico). Una excepción es el uso de fórmulas inmuno moduladoras en el post operatorio de paciente en UCI quirúrgica (no se han demostrado efectos de este tipo de fórmulas en paciente con indicación de UCI médica). (1).

La guía ASPEN 2016, se abstiene de dar recomendaciones sobre el uso rutinario de fórmulas enterales con perfil lipídico anti inflamatorio (omega 3, aceite de pescado, aceite de borraja) y antioxidantes en pacientes con SDR agudo y severo y lesión pulmonar aguda debido a datos contradictorios reportados en la literatura. En cuanto a la fibra, no se recomienda el uso rutinario de fórmulas con aporte de fibra mixta en paciente crítico adulto profilácticamente para promover la regularidad intestinal o prevenir la diarrea. (1).

Estimación de requerimientos nutricionales en cuidados intensivos

ENERGIA: En caso de no ser posible la medición de calorimetría indirecta, las guías ASPEN 2016 sugieren utilizar una ecuación predictiva publicada o la simple fórmula del pulgar basada en el peso de la siguiente manera:

Bajo peso – Normo peso 25-30 kcal/kg/d con peso actual
Sobre peso 25-30 kcal/kg/d con peso ideal
IMC entre 30 y 50 11 – 14 kcal/kg/d con peso actual
IMC > 50 22 – 25 kcal/kg/d con peso ideal

Lo anterior correspondería a la estimación de la meta nutricional, sin embargo, lo más recomendable es iniciar con un aporte entre 20 y 25 kcal/kg/día (a excepción de los pacientes obesos) y realizar un monitoreo constante de la tolerancia, procurando alcanzar el aporte completo dentro de las primeras 72 horas. En caso de no poder llegar a la meta calórica en los primeros 7 – 10 días de nutrición enteral, se debe considerar la suplementación con nutrición parenteral.

Actualmente se conocen distintos tipos de fórmulas predictivas cuya precisión puede ir desde el 40 al 75% en comparación con la calorimetría indirecta y aún no hay consenso entre cuál sería la más acertada para estimación de gasto energético para pacientes en UCI. Se sabe que este método resulta más impreciso cuando se aplica para pacientes en bajo peso y obesos. (3)

Un estudio publicado en el Journal of Parenteral and Enteral Nutrition en el año 2009, realizó la medición de gasto energético por calorimetría indirecta en 202 pacientes ventilados y comparó los resultados con la estimación de la tasa metabólica en reposo dada por las ecuaciones predictivas más conocidas demostrando que las más acertadas fueron las fórmulas de Penn State University 2003 y 2010 (paciente adulto ventilado con IMC entre 20.5
– 30, y paciente adulto mayor ventilado obeso respectivamente), con márgenes de error menores que la ecuación de Harris y Benedict e incluso la fórmula de ACCP o “del pulgar” (25-30 kcal/kg/d), teniendo esta última el más bajo nivel de exactitud y el máximo nivel de error. (9)

PSU 2003: Mifflin (0.96) + T° Máx (167) + Ve (31) – 6212
PSU 2010: Mifflin (0.71) + T° Máx (85) + Ve (64) – 3085

*Mifflin-St Jeor (TMB):

Hombre: 10 (P) + 6.25 (T) – 5 (E) + 5
Mujer: 10 (P) + 6.25 (T) – 5 (E) – 161
P: Peso actual
T: Talla en centímetros E: Edad

*T° Máx: temperatura máxima en las últimas 24 horas

*Ve: ventilación en volumen L/min (10).

La valoración del gasto energético durante la fase crónica o tardía de la enfermedad crítica definiría realmente una ingesta calórica máxima, cuando la producción endógena de calorías se atenúa y llega a ser incluso insignificante. Por el contrario, durante los primeros días del episodio crítico de la enfermedad, el riesgo de sobrealimentación es probablemente mayor, cuando la producción calórica endógena (principalmente de glucosa) alcanza entre el 50 y 75% del gasto energético. Desafortunadamente, la necesidad calórica real, no se puede deducir a partir del gasto energético únicamente (calorimetría indirecta), ya que la producción calórica endógena no es cuantificable2. (11)

El estudio INTACT (Intensive Nutrition in Acute Lung Injury: A Clinical Trial) fue diseñado para evaluar el impacto de la terapia médica nutricional intensiva desde el diagnóstico de síndrome de distrés respiratorio hasta el alta hospitalaria, en comparación con los resultados del cuidado clínico estándar. El resultado fue que un mayor aporte calórico (kca/kg) desde el ingreso hasta el egreso hospitalario, se asocia con mayor probabilidad de muerte. En general, los grupos de pacientes que recibieron un aporte calórico superior a 11.6 Kcal/kg entre los primeros cuatro días de estancia hospitalaria, tuvieron un mayor chance de muerte luego del cuarto día, comparado con el grupo de pacientes que recibió un aporte menor o igual a 11.5 kcal/kg durante el mismo periodo de tiempo. El modelo de regresión de Cox empleado en este estudio reveló un riesgo significativamente mayor de mortalidad con un aporte calórico incrementado en los primeros 7 días de UCI, y menor riesgo de mortalidad con el aporte calórico incrementado, después del séptimo día (NE tardía). (12)

PROTEINA:

Bajo peso – Normo peso 1.5 g/kg/d con peso actual
IMC entre 30 y 40 2.0 g/kg/d con peso ideal ajustado
IMC > 40 2.5 g/kg/d con peso ideal ajustado

Relación calórico-proteica ideal: 150:1 (15-20% VCT)

• Requerimiento en condiciones específicas:

Mantenimiento 1 – 1.2 g/kg/d
Anabolismo  1.3 – 1.7 g/kg/d
Hipermetabolismo   1.5 – 2.5 g/kg/d
Quemadura severa   2.0 – 3.0 g/kg/d
Ins. Renal (sin TRR) 0.6 – 1.0 g/kg/d
Ins. Renal (con TRR) 1.2 – 2.7 g/kg/d

(5) Ins. Hepática severa 0.5 – 1.5 g/kg/d

LIPIDOS: 20 – 30% VCT, rango entre 0.7 a 1.5 g/kg/d. Por vía parenteral no debe superar
1.0 g/kg/d. Se recomienda una relación de Ꙍ-3/Ꙍ-6 entre 1:2 a 1:4.

CARBOHIDRATOS: 50 – 60% VCT. En estrés metabólico lo ideal es 50% VCT. Flujo metabólico de 2 a 5 mg/kg/min.

VITAMINAS Y MINERALES: Ver TABLA 3. Recomendación diaria de vitaminas y minerales en soporte nutricional enteral para adultos en UCI. (5) (13) (14)

Monitoreo de nutrición enteral en UCI

La guía ASPEN 2016 sugiere:

• No realizar medición de residuo gástrico. En caso de ser necesario, se considera residuo gástrico elevado a partir de los 500 ml en ausencia de otros signos de intolerancia
• Implementar el suministro de nutrición pos-pilórica en aquellos pacientes con alto riesgo de aspiración
• Mantener administración de NE en infusión continua siempre que el paciente presente intolerancia a la dosificación por bolos
• Realizar un monitoreo diario del aporte proteico por porcentaje de adecuación (requerimiento versus aporte recibido). ASPEN recomienda iniciar suplementación proteica en aquellos pacientes con frecuentes interrupciones de la nutrición enteral o en deuda proteica. Los marcadores séricos como albúmina, pre albúmina, transferrina y proteína C reactiva no deben considerarse como indicadores de adecuación proteica
• Considerar el uso de proquinéticos en aquellos pacientes con alto riesgo de aspiración por complicaciones de motilidad gástrica
• Mantener al paciente en posición de cabecera entre 30 y 45°
• Incluir en las rutinas de higiene, enjuague bucal de clorhexidina dos veces al día en pacientes con intubación oro traqueal
• No utilizar agentes colorantes, ni tiras de glucosa oxidasa como marcadores para la evaluación de aspiración de NE
• En caso de diarrea no se debe suspender la NE entre tanto no se evalúe la etiología de la diarrea según lo cual se determinaría el tratamiento a seguir. Los expertos recomiendan en estos casos iniciar terapia coadyuvante con fibra soluble fermentable (FOS e inulina), en dosis de 10 a 20 g, dividida durante 24 horas. El uso de este aditivo se indica incluso de manera rutinaria en todos los pacientes de la UCI como medida profiláctica para ayudar a mantener y promover la flora bacteriana intestinal. Por otra parte, no se sugiere la adición de glutamina enteral en pacientes en estado crítico en UCI al no existir un efecto benéfico (como antioxidante sistémico) con su utilización, fuera de un efecto trófico en el mantenimiento de la integridad intestinal.

Es importante identificar aquellos pacientes en riesgo de desarrollar síndrome de re alimentación (SRA), ya que, dado el caso, el inicio de la nutrición debe realizarse a baja infusión y sus incrementos deben ser lentos, acompañados de una monitorización rigurosa.

Los signos clínicos que sugieren alto riesgo de SRA son principalmente: pérdida involuntaria de peso (> 5% en un mes, > 7.5% en tres meses o > 10% en 6 meses), disminución del aporte de nutrientes (ayuno > 7 días, dieta hipocalórica prolongada, alteración crónica de la deglución y otros trastornos neurológicos, anorexia nerviosa, alcoholismo crónico, paciente

oncológico, SIDA y TBC, paciente post quirúrgico, estado diabético hiperosmolar, obesidad mórbida con pérdida de peso súbita) y aumento en la pérdida de nutrientes y/o disminución de la absorción (diarrea y/o vómito severo, disfunción o inflamación del TGI, pancreatitis crónica, uso crónico de antiácidos y/o diuréticos, post operatorio de cirugía bariátrica.

De igual forma, es importante tener en cuenta los criterios paraclínicos característicos de SRA, los cuales son: hipofosfatemia, hipokalemia, hipomagnesemia, deficiencia de tiamina, retención de sodio e hiperglicemia. (5)

El manejo de paciente identificado con riesgo de SRA está compuesto por los pasos descritos a continuación:

1. Corregir las anomalías electrolíticas (fósforo, potasio y magnesio) antes de iniciar el soporte nutricional
2. Monitoreo diario de la bioquímica del paciente
3. Administrar profilácticamente Fosfato 0.5-0.8 mmol/kg/d o 10-20 mmol por cada 1000 kcal, exceptuando el caso en que éste se encuentre elevado
4. Iniciar NE con 20 kcal/kg/d el primer día con incrementos graduales procurando alcanzar meta final en 3 a 5 días
5. No hacer restricción proteica
6. Restringir sodio y sobrecarga hídrica
7. Administrar 200-300 mg de tiamina IV al menos 30 min antes de iniciar nutrición y continuar aplicando la misma dosis (una vez al día) durante los dos días siguientes al inicio.

En caso de que el paciente presente SRA, pese a los cuidados previamente descritos se debe:

1. Suspender la nutrición de inmediato
2. Corregir las anomalías electrolíticas
3. Administrar tiamina IV y diuréticos en caso de sobrecarga hídrica
4. Re iniciar nutrición solo cuando el paciente esté asintomático y estable
5. Re iniciar al 50% de la infusión previa
6. Realizar incrementos según estabilidad metabólica a lo largo de 4 a 5 días con monitoreo estricto. (5)

Manejo de complicaciones asociadas a la administracion de nutricion enteral

Las complicaciones mecánicas que se pueden presentar durante la terapia de nutrición enteral y la forma de prevenirlas, son:

• Lesiones por presión: cambiar diariamente el punto de apoyo, hacer limpieza externa
• Irritación esofágica: utilizar únicamente sondas de poliuretano o silicona, calibre pequeño (máximo 12 fr.)
• Otitis media: utilizar únicamente sondas de poliuretano o silicona, SNG por periodo no mayor a 6 semanas
• Obstrucción de la sonda: lavado con 20 ml cada 6 horas y antes y después de administrar medicamentos
• Desplazamiento de la sonda: verificar constantemente marca de posicionamiento

Frente a las complicaciones gastrointestinales, se recomienda en caso de:

• Residuo gástrico elevado: posicionar cabecera 30 – 45°, uso de proquinéticos, si persiste, avanzar sonda a yeyuno
• Estreñimiento: fórmulas altas en fibra, incremento de aporte hídrico (bolos de agua, por ejemplo)
  Distensión: interrupción de la NE para identificar y tratar la causa
• Náuseas y emesis: suspender temporalmente NE para identificar y tratar la causa (ej.: efecto secundario de algún medicamento, condición neurológica, etc.)
• Diarrea: infusión recomendada 25 cc/h, aumentar 25 ml cada 6 horas, utilizar sistemas cerrados, suspender medicamentos que posiblemente contribuyan en la persistencia de diarrea. Considerar todos los posibles factores causantes y tratar al paciente de acuerdo con los hallazgos.

Además de las complicaciones previamente mencionadas, el paciente también puede presentar alteraciones metabólicas (hiper e hipoglicemia; desequilibrio hídrico; alteraciones electrolíticas; alteración de elementos traza, hipercapnia) y complicaciones infecciosas (contaminación de la fórmula o mezcla; sinusitis y otitis; broncoaspiración y neumonía).

La manera más efectiva de prevenir la broncoaspiración, es mantener la cabecera a una posición de 30 – 45°, usar sondas de bajo calibre, verificar constantemente la correcta posición de la sonda, disminuir la medicación que pueda producir gastroparesia, posicionar sonda avanzada en pacientes donde se determine alto riesgo de aspiración en la valoración inicial. (5)

Recomendaciones SCCM-ASPEN 2016 para nutrición enteral en situaciones específicas

FALLA PULMONAR

No deben utilizarse fórmulas con alto contenido de grasa/bajas en carbohidratos en pacientes en UCI con insuficiencia respiratoria aguda. Estudios han demostrado que el propósito de reducción en la producción de CO2 solo se logra cuando el paciente es sobrealimentado y lo ideal es evitar que el aporte energético exceda el requerimiento, ya que la producción de CO2 se incrementa con la lipogénesis. Recientemente se comprobó que un mayor aporte calórico (kcal/kg) desde el inicio hasta el egreso hospitalario, incrementaba el riesgo de mortalidad. Pacientes con media de aporte calórico entre 11.6-16.5 kcal/kg presentaron un OR de mortalidad de 1.97 (IC 95%), y a quienes se les suministró un aporte superior a 16.6 kcal/kg, alcanzaron un OR de mortalidad de 2.17 (IC 95%). (12)

Finalmente se recomienda el uso de fórmulas nutricionales de alta densidad calórica en falla respiratoria aguda con el fin de reducir volumen y mantener un adecuado monitoreo y reposición de fósforo sérico en pacientes con falla respiratoria en UCI. (3)

FALLA RENAL

Suministrar fórmula de nutrición enteral estándar, con aporte normal de proteína (1.2-2 g/kg/d) y energía (25 – 30 Kcal/kg/d) en paciente con falla renal aguda en UCI. Solo considerar fórmulas renales según restricción de electrolitos. Se recomienda incrementar el aporte proteico hasta un máximo de 2.5 g/kg/día en pacientes con terapia de reemplazo renal frecuente o continua. No se debe restringir la proteína en pacientes con insuficiencia renal como mecanismo para evitar o retrasar el inicio de terapia dialítica. (3)

FALLA HEPATICA

Se sugiere utilizar peso seco o peso usual en ecuaciones predictivas para determinación de gasto energético en pacientes con cirrosis y falla hepática.

No se recomienda hacer restricción proteica (previamente utilizada para prevenir encefalopatía hepática), ya que se ha observado que deteriora bastante el estado nutricional del paciente, lo ideal es seguir la recomendación proteica para el paciente crítico. Se sugiere utilizar fórmulas estándar para nutrición enteral en pacientes con falla hepática aguda o crónica en UCI. No hay suficiente evidencia de mejoría en el estado mental o grado de coma, con el aporte de aminoácidos de cadena ramificada en paciente con encefalopatía hepática que se encuentren ya recibiendo tratamiento de primera línea (antibióticos y lactulosa).

Se recomienda priorizar el aporte oral o enteral en paciente con enfermedad hepática aguda o crónica, ya que el uso prolongado de NP puede asociarse con complicaciones. (3)

PANCREATITIS AGUDA

Es necesario evaluar la severidad de la enfermedad en la valoración nutricional inicial con el fin de determinar el tipo de alimentación o terapia nutricional más apropiado para el paciente. No se recomienda inicial nutrición especializada en pacientes con pancreatitis aguda leve, sino iniciar alimentación oral según tolerancia. Si se presentan complicaciones o no se logra avanzar la dieta en los primeros 7 días, se debe considerar inicio de soporte nutricional.

Se sugiere iniciar soporte nutricional enteral con fórmula polimérica estándar a dosis trófica en pacientes con pancreatitis moderada o severa, y aumentar a meta de infusión al completar reanimación hídrica (24-48 horas posteriores a la admisión). Efectos negativos se han observado cuando en este caso se inicia NP.

La infusión puede realizarse a nivel gástrico o yeyunal. La evidencia no muestra diferencia en la tolerancia entre estas dos vías de infusión en relación con dolor, diarrea o balance energético.

En caso de intolerancia a nutrición enteral (NE), implementar las mismas medidas de intolerancia a NE en UCI. Se recomienda minimizar el riesgo de íleo iniciando nutrición o vía oral dentro de las primeras 48 horas de ingreso, si es necesario, avanzar sonda o cambiar a fórmula con pequeños péptidos, TCM o baja/libre de grasas y cambiar de bolos a infusión continua.

Se sugiere considerar el uso de probióticos en pacientes con pancreatitis aguda severa que reciben NE temprana.

Si por alguna razón es imposible la alimentación enteral, es aconsejable recurrir a la nutrición parenteral solo después de la primera semana desde el inicio del episodio de pancreatitis. (3)

CIRUGÍA

• TRAUMA: Iniciar NE hiperproteica dentro de las primeras 24-48 horas del evento cuando el paciente se encuentre hemodinámicamente estable. Se sugiere considerar uso de fórmulas inmunomoduladoras con arginina y FOS en pacientes con trauma severo
• TCE: Iniciar NE dentro de las primeras 24-48 horas del evento cuando el paciente se encuentre hemodinámicamente estable. Se sugiere utilizar: fórmula inmunomoduladora con arginina o suplemento EPA/DHA junto con una fórmula estándar
• ABDOMEN ABIERTO: Iniciar NE hiperproteica dentro de las primeras 24-48 horas del evento cuando no haya injuria intestinal. Se sugiere aporte adicional de 15-30 g de proteína por litro de drenajes
• QUEMADURAS: Iniciar NE si no hay compromiso del TGI dentro de las primeras 4 a 6 horas del evento. NP se debe iniciar en aquellos pacientes en quienes no es posible o no es tolerada la NE. Proteína 1.5 – 2 g/kg/d. (3)

SEPSIS

Idealmente, iniciar NE dentro de las primeras 24-48 horas cuando el paciente se encuentre completamente reanimado y hemodinámicamente estable. No se sugiere nutrición parenteral (NP) exclusiva ni suplementaria junto con NE en la fase aguda de sepsis severa o shock séptico sin importar el estado o riesgo nutricional del paciente.

Cuando sea seguro iniciar el soporte nutricional, lo más recomendable es iniciar NE a dosis trófica (10-20 kcal/h o máximo 500 kcal/d) en la fase inicial de sepsis, avanzar según tolerancia después de 24-48 horas hasta superar el 80% de la meta energética en la primera semana.

Recomendación de aporte proteico: 1.2 – 2 g/kg/d. No se recomienda utilizar fórmulas inmunomoduladoras.

POST OPERATORIO CIRUGÍA MAYOR

Se sugiere tamizar (NRS o NUTRIC) a todo paciente que ingrese a UCI por POP. No se deben considerar como marcadores de estado nutricional: albúmina sérica, pre albúmina y transferrina. Se recomienda iniciar NE cuando sea posible, dentro de las primeras 24 horas posteriores a la cirugía. Esta práctica presenta mejores resultados que el uso de NP.

En todo caso de cirugía mayor, es recomendable el uso de fórmulas inmunomoduladoras (con arginina y aceite de pescado).

La nutrición enteral puede utilizarse en pacientes que presenten complicaciones como íleo, anastomosis intestinal, abdomen abierto, necesidad de vasopresores y soporte hemodinámico, evaluando cada caso de manera individualizada y considerando la seguridad y juicio clínico de la situación del paciente.

En caso de imposibilidad de administrar NE en pacientes con cirugía mayor gastrointestinal, se debe iniciar NPT solo si se espera una duración mayor a 7 días con este soporte. A menos que el paciente se encuentre en riesgo nutricional elevado, la NP no debe iniciarse antes de los primeros 5-7 días del post operatorio.

Se sugiere permitir a los pacientes el consumo de alimentos sólidos según tolerancia luego del procedimiento quirúrgico. No se requiere dieta líquida clara como primera comida necesariamente. (3)

PACIENTE CRONICO CRITICO

Se sugiere manejo nutricional enteral hiper proteico y de ser posible, ejercicio de resistencia muscular. (3)

PACIENTE OBESO CRITICO

Las guías recomiendan iniciar NE temprana (24-48 horas posteriores a la admisión en UCI) en aquellos pacientes obesos sin vía oral. La valoración nutricional de estos pacientes debe enfocarse en bio marcadores de síndrome metabólico, evaluación de co morbilidades, determinación del nivel de inflamación, identificación de adiposidad central, sarcopenia y SIRS, además del resto de parámetros establecidos para paciente en UCI.

Se sugiere brindar esquema hipocalórico e hiperproteico, preferiblemente con fórmulas de baja densidad calórica y reducción de balance Calorías no proteicas/g de N2.

Es importante el monitoreo de: hiperglicemia, hiperlipidemia, hipercapnia, sobre carga hídrica, acumulación de grasa hepática, en paciente obeso crítico con NE.

Los pacientes con antecedente de cirugía bariátrica, se benefician de la suplementación con tiamina previo al inicio de soluciones con dextrosa o NE. Adicionalmente, es recomendable evaluar la deficiencia de micronutrientes como calcio, tiamina, B12, Vitamina A, D, E y K, folato y elementos traza como hierro, selenio, zinc y cobre. (3)

NUTRICIÓN AL FINAL DE LA VIDA

No hay obligación de terapia de hidratación y nutrición en cuidado fútil o fin de la vida. La decisión se basa en evidencia, mejores prácticas, experiencia y juicio clínico, comunicación con el paciente y la familia, autorización del tomador de la decisión y respeto por la autonomía y dignidad del paciente. (3)

Conclusion

Los consensos de expertos a nivel internacional coinciden en que la terapia nutricional enteral requiere de un análisis juicioso de la situación específica de cada paciente, teniendo en cuenta sus antecedentes, historia médica, comorbilidades, tipo de patología, grado de severidad, pronóstico y soporte médico a emplear. De esta manera es posible diferenciar las estrategias nutricionales que pueden contribuir al paciente en unidad de cuidados intensivos en términos de menor número de complicaciones, menor número de días con soporte ventilatorio, días de estancia en cuidados intensivos y mantenimiento de un adecuado nutricional en el mediano y largo plazo.

¹Días de ventilación mecánica, estancia hospitalaria en UCI, mortalidad a los 60 días e infecciones nosocomiales.
²Su medición requeriría el uso de isótopos estables, técnica que no puede realizarse en la práctica clínica fuera de un escenario investigativo.

Referencias

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ND Angélica Pachón-Bueno
Magister en Salud Pública. Universidad de los Andes.Bogotá.
Diplomado en Soporte Nutricional. Centro de Educación Continua en Soporte Nutricional y Nutrición Clínica(CEC-SNC). México, D.F. Enero a junio 2017.
Nutrición y Dietética. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá.
Experiencia laboral como nutricionista de la Clínica Universidad de la Sabana, Chía. Colombia

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