Soporte Nutricional/Temas de revisión

Soporte nutricional en el paciente oncológico Por: Cheryl Ugarte, Francia Espinoza, Sandra Lizana, Carla Jourbet

El trabajo de revisión bibliográfica que se presenta a continuación trata de evaluar un compilado de estudios en relación al soporte nutricional y las patologías oncológicas, causante de un alto porcentaje de muertes a nivel mundial, según la Organización Mundial de la Salud. El cáncer es una alteración biológica y genética que se origina por un crecimiento anormal o descontrolado de las células en alguna parte del organismo, este crecimiento anormal de células pueda dar origen a un tumor o nódulo, si estas células se dividen descontroladamente y además mutan, se produce la carcinogénesis, que tiene la capacidad de invadir tejidos y órganos, se puede trasladar por sistema linfaticos y vasos sanguíneos y proliferar en otras partes del cuerpo a las que llamamos metástasis. Existen distintos tipos de cáncer que afectan al ser humano, siendo los más comunes el cáncer de pulmon, cáncer de mama, cáncer de colon y recto, próstata y estómago.

El tratamiento médico consiste principalmente, y a grandes rasgos, en tratamiento farmacológico, quimioterapia y/o radioterapia, así como el soporte nutricional. El soporte nutricional se entiende como la técnica en la cual aportamos nutrientes a un ser humano, y se debe considerar de gran relevancia debido a que aproximadamente un 40 % a 85% de los pacientes con cáncer desarrolla desnutrición, generalmente se trata de desnutrición calórica- proteica, y el efecto que ejerce la pérdida de peso al momento del diagnóstico del cáncer puede ser mayor que la quimioterapia.

Su finalidad es mantener y/o mejorar la función orgánica, la evolución, proporcionar nutrientes adecuados que prevengan de la desnutrición calórico- proteica y de sus efectos negativos, al tiempo que se preserva la masa tisular y se disminuye el empleo de los depósitos de nutrientes endógenos. permitiendo así también acortar la estancia hospitalaria.

El objetivo de esta revisión, es encontrar bibliografía acerca del soporte nutricional en el paciente oncológico, nivel de evidencia y sus conclusiones, material que nos permitirá tener un visión técnica y crítica acerca de la teoría v/s la práctica clínica.

Método de localización, selección y evaluación de estudios primarios.

Para la localización de la información utilizamos buscadores científicos nacionales e internacionales del ámbito de la salud, como lo son Scielo, Revista Nutrición Hospitalaria, MEDLINE, PUBMED y biblioteca virtual de salud, en donde buscamos las palabras claves “soporte nutricional, cáncer, nutrición”.

Para nuestra revisión elegimos los estudios desde 2013 en adelante, privilegiando las más actualizadas, ya que como sabemos el ámbito de salud es un área que avanza muy rápido en investigación, y cada año contamos con nueva información respecto a terapias, procedimientos y enfermedades. Luego de utilizar este primer filtro evaluamos de forma general el tema, considerando si el estudio tiene relación directa con el tema y sus conclusiones representan un aporte al mismo, ya que en varias oportunidades nos encontramos con estudios que tenían conclusiones ambiguas, por lo que nos enfocamos en aquellas con conclusiones efectivas y que fuesen de apoyo.

Desarrollo y discusión del tema

A nivel mundial, el cáncer es la primera causa de muerte por enfermedades no transmisibles en los países desarrollados y la segunda en los países en desarrollo.(3) Alrededor de ocho millones de personas mueren anualmente en el mundo debido al cáncer. La carcinogénesis es un proceso que conlleva, entre otras, una serie de alteraciones de la estructura del ADN, afectando su estabilidad e impidiendo la correcta proliferación celular. Son muchos los factores que influyen en la etiología del cáncer. Dentro de dichos factores están los nutricionales.

Los pacientes con cáncer suelen presentar deficiencias nutricionales importantes que a menudo afectan significativamente a su calidad de vida. De hecho, la proporción de pacientes que, en el momento del diagnóstico, presentan pérdida de peso oscilan entre un 15 y un 40% en función del tipo de cáncer. Sin embargo, la incidencia de desnutrición aumenta conforme evoluciona la enfermedad hasta afectar a un 80% de los pacientes.
La incidencia de malnutrición en el paciente con Cáncer es variable según el tipo de tumor y estadio.

Por tipo de tumor, su prevalencia es de un 86% en cáncer de páncreas, de un 48-61% en linfomas de mal pronóstico y cáncer colorrectal, hasta el 46% en tumores urológicos y pulmonares; y 30-40% en linfoma de buen pronóstico, cáncer de mama y sarcomas. Por estadio, la malnutrición está presente hasta en el 15-20% de estadios iniciales, 80% en enfermedad avanzada y 80-90% en pacientes terminales.(9)

En este tipo de pacientes existe una marcada alteración metabólica, baja ingesta de alimentos, alteración en la absorción de nutrientes, en el requerimiento energético y estrés emocional, que desencadenan pérdida de peso y desnutrición (12).

Existen múltiples causas asociadas con la malnutrición en pacientes con cáncer:

  • Relacionadas con el Tumor: Alteraciones mecánicas y/o funcionales del aparato digestivo; Obstrucción mecánica alta, impide el paso del bolo alimenticio (tumores cabeza y cuello y esofago). Alteraciones anatómicas a nivel gástrico originan intolerancia alimentaria (náuseas y vómitos); Alteraciones mecánicas, origina obstrucción intestinal. La liberación de hormonas catabólicas, citoquinas y factores movilizadores que favorecen el hipermetabolismo y la caquexia.
  • Relacionadas con el Paciente: Hábitos personales (tabaquismo, alcohol disminuyen el apetito), deterioro físico por bajo aporte energético, anorexia, factores psicológicos (ansiedad , depresión)
  • Relacionadas con el Tratamiento: Efectos secundarios de la cirugía ( resecciones esofágicas, gástricas e intestinales) , la radioterapia, la quimioterapia y la inmunoterapia. La mucositis, xerostomia, emesis y diarrea dificultan la ingesta y favorecen la malabsorción y pérdida de nutrientes.
  • Relacionadas con el equipo sanitario: falta de valoración nutricional, escaso conocimiento y entrenamiento para detectar la desnutrición, retardo en inicio de soporte nutricional enteral y parenteral adaptadas y adecuadas. Autoridades sanitarias: Ausencia de planificación de profesionales, déficit en unidad de nutrición y dietistas en los organigramas de los hospitales y en las unidades multidisciplinares que atienden a pacientes con cáncer en la red pública y que garanticen la adecuada asistencia nutricional en los mismos (9).

En este contexto, entra el soporte nutricional como parte fundamental del tratamiento en pacientes oncológicos.

Evaluación nutricional en el paciente con cáncer

Si bien en el paciente con neoplasia la reducción de peso puede ser el indicador más evidente de deterioro del estado nutricional, éste es sólo uno de los varios aspectos que pueden ser evaluados para un diagnóstico correcto del compromiso nutricional. La historia clínica, antecedentes mórbidos de importancia, presencia de anorexia, alimentos consumidos, alteraciones de piel y fanéreos, edema, evaluación de pliegues, tratamientos farmacológicos actuales y exámenes de laboratorio son indispensables, pues aportan información relevante sobre la condición del paciente. Diversos tipos de métodos para la estimación del estado nutricional son utilizados en la actualidad, los cuales pueden ser divididos en métodos objetivos y subjetivos. Los distintos métodos varían en su especificidad para la detección de malnutrición.

La evaluación debe justificar, informar y orientar la intervención. La evaluación debe repetirse a intervalos adecuados para juzgar el requisito de intervención nutricional y monitorear sus efectos (por ejemplo, quincenalmente, mensualmente, 6 mensualmente, según corresponda).

Evaluación subjetiva

La Valoración Global Subjetiva (VGS)es un método no invasivo, de fácil aplicación y de bajo costo usado como tamizaje de estado nutricional para la identificación de pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición.

La VGS es considerada un método efectivo de evaluación nutricional, ya que sus resultados son equivalentes a los obtenidos mediante métodos objetivos. Esta evaluación combina antecedentes clínicos (cambio en peso, cambio en la ingesta alimenticia, síntomas gastrointestinales, modificación de la capacidad funcional) junto con el examen físico (pérdida de grasa subcutánea, atrofia muscular, edema de tobillos o sacro y ascitis). Luego de esta evaluación, según el juicio del clínico con los antecedentes recabados, los pacientes son clasificados en bien nutridos, moderadamente desnutridos o severamente desnutridos. La valoración global subjetiva generada por el paciente (VGS-GP), es una adaptación del método anterior, específicamente para pacientes con cáncer, que fue realizada en el año 1994 por Ottery y cols. Incluye preguntas adicionales sobre síntomas nutricionales y pérdida de peso a corto plazo y fue diseñado para que los componentes de la historia clínica fueran completados por el paciente. Además se le agregó un valor numérico de puntuación para calificación del estado nutricional de los pacientes, en el cuales valores altos indican riesgo de desnutrición. Se ha demostrado que la VGS-GP presenta una sensibilidad del 96- 98% y una especificidad del 82-83% en pacientes con cáncer y una correlación inversa entre la variación en la VGS-GP y la calidad de vida de estos pacientes.

Al aplicar la VGS-GP en conjunto con otros instrumentos de valoración nutricional, se han obtenido buenos resultados en cuanto a la detección de malnutrición, definición de pacientes beneficiarios de soporte nutricional y las causas posibles de desnutrición.

LA VGS-GP ha sido recomendada por diversas sociedades de oncología y nutrición como la American Dietetic Association y en España, con algunas modificaciones, por la SENBA.

Las modificaciones realizadas por la SENBA respecto al formato de VGS-GP de Ottery son: evaluación de la pérdida de peso en un período de tres meses (frente a un mes o seis como alternativa) e indicación de tratamiento nutricional previo al inicio de la terapia antineoplásica si la albúmina plasmática es menor de 3 g/dl y una vez iniciada la terapia antineoplásica si la prealbúmina es menor de 15 mg/dl.

Evaluación objetiva

Dentro de este tipo de evaluación se encuentran las mediciones antropométricas, estimación de la composición corporal y los test bioquímicos de laboratorio, siendo estos últimos usados con frecuentemente debido a su fácil acceso, relativo bajo costo y reproductibilidad.

  1. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
    La disminución de peso no intencional es común en pacientes con cáncer y se ha considerado como una variable de mayor valor que el IMC aislado para la detección de desnutrición. La disminución del peso corporal puede ser medido en base a la baja de peso durante 6 meses en relación a peso usual o habitual, expresado en porcentaje de pérdida y clasificándose en 5% (leve), 5-10% (moderada) y > 10% (severa), siendo la ecuación de cálculo la siguiente:
    Porcentaje (%) pérdida de peso = (peso usual-peso actual/ peso usual) x 100.
    Se ha objetivado que el IMC sufre menor alteración en relación a pérdida de peso significativa (> 10%) en el paciente oncológico, vale decir, con pérdidas importantes de peso, el valor de este índice puede no alterarse en forma significativa, lo cual sugiere que no es un indicador sensible de malnutrición.
    Dado lo anterior, si bien es cierto el IMC es un indicador rápido, fácil de realizar y de bajo costo no debería ser utilizado en forma aislada como método de diagnóstico de déficit nutricional. La medición de pliegues subcutáneos y circunferencia muscular braquial, han sido utilizados también como métodos de evaluación del estado nutricional en pacientes oncológicos. La medición del pliegue tricipital es un método objetivo, no costoso y práctico, que evalúa masa grasa y la reserva calórica del paciente. Se estima que la deficiencia de la reserva de grasa es leve, si la medición se encuentra dentro del percentil p 30-40, moderada entre p25-30 y severa menor al p 25. La medición de la circunferencia muscular braquial, permite estimar los depósitos de proteína corporal y evaluar la pérdida de masa muscular y la desnutrición calórico proteica.
  2. EXÁMENES BIOQUIMICOS
    Las concentraciones plasmáticas de proteínas hepáticas como albúmina, prealbúmina y transferrina han sido históricamente vinculadas en la clínica como herramientas de evaluación nutricional, pero en estos pacientes presentan el inconveniente de ser modificados por factores propios de esta enfermedad, como el estado de inflamación sistémica,, alteraciones renales/hepáticas, infecciones, entre otras. Por lo que no deben ser utilizados como indicadores nutricionales sino más bien como indicadores de morbimortalidad. Un balance nitrogenado por su parte ha obtenido mejores resultados en estos paciente, un balance negativo, indica agravamiento del estado nutricional. incluso en pacientes que ha recuperado peso durante el tratamiento de cáncer.
  3. COMPOSICIÓN CORPORAL
    Por otra parte, la bioimpedanciometría es un método doblemente indirecto usado en la evaluación de la composición corporal. Su uso ha aumentado en el último tiempo debido a que es un método portable, no invasivo, de fácil uso, con resultados rápidos y reproducibles. Ha sido validado para el estudio de la composición corporal y el estado nutricional en distintas poblaciones, incluido en pacientes con cáncer y es cada vez más usado para la evaluación del estado nutricional en este tipo de pacientes. El ángulo de fase también puede ser interpretado como un indicador de la distribución de agua corporal en el espacio intra y extracelular, y es uno de los indicadores más sensibles de desnutrición. Un ángulo de fase disminuido sugiere muerte celular o disminución de la integridad de la membrana celular, mientras que ángulos de fase elevados reflejan membranas celulares intactas. La bioimpedanciometría aparece como un buen método de evaluación, pero también es afectada por cambios en el balance hídrico de los pacientes. A pesar de esto, varios estudios la califican como un buen método de predicción de sobrevida, y parece ser ahí donde se encuentra su mayor utilidad en relación a los pacientes neoplásicos.

Requerimientos nutricionales

Como en otros casos, la calorimetría indirecta es el gold estándar para la determinación del Gasto Energético Basal. En caso de no estar disponible se debe recurrir a fórmulas de predicción o método directo. LA ASPEN sugiere que el requerimiento calórico en promedio fuese 25-30 kcal/kg de peso/dia.

En el caso de las proteínas, las recomendaciones indican un aporte entre 1 -2 gr/kg/día, con el fin de obtener un balance de nitrógeno positivo.

Lípidos: 20-35% CT

Hidratos de carbono, por diferencia. En relación al aporte de vitaminas y minerales se recomienda que sea aproximadamente el de las RDA y se desaconseja el uso de elevadas dosis de micronutrientes, a no ser que existan déficits específicos.

Soporte Nutricional

El soporte nutricional se clasifica según su agresividad y complejidad, y se incluyen:

  • Recomendaciones nutricionales y consejo higiénico-dietético.
  • Nutrición artificial:
    • Suplementacion oral
    • Nutrición enteral por sonda u ostomias.
    • Nutrición parenteral
    • Nutricion perioperatoria

En general, la primera forma de apoyo nutricional debe ser la asesoría nutricional para ayudar a controlar los síntomas y fomentar la ingesta de alimentos y líquidos enriquecidos con energía que se toleran mejor; Una dieta enriquecida en energía y proteínas es la forma preferida de mantener o mejorar el estado nutricional. Se recomienda el uso adicional de ONS cuando una dieta enriquecida no es efectiva para alcanzar los objetivos nutricionales. El asesoramiento nutricional incluye historial nutricional, diagnóstico y terapia nutricional. Esto debe ser realizado por profesionales de la nutrición capacitados sobre la base del proceso de atención nutricional. Esto incorpora el cálculo o la medición de los requerimientos de energía y nutrientes, la preparación de alimentos y / o la modificación de la textura o el contenido de nutrientes, aumentando la frecuencia de las comidas mediante la distribución de los alimentos en varias comidas pequeñas, los platos enriquecidos con aditivos de gran densidad energética y proteica, ofreciendo soluciones orales. Un plan de configuración de comidas que hace hincapié en las intervenciones de apoyo para mejorar la ingesta de alimentos por vía oral (por ejemplo, el tratamiento de la mucositis y otros síntomas), la digestión (por ejemplo, enzimas pancreáticas) o la absorción (por ejemplo, la desaceleración del tránsito gastrointestinal rápido), antieméticos y otras condiciones relevantes.

La nutrición artificial está indicada si los pacientes no pueden comer adecuadamente (por ejemplo, no ingerir alimentos durante más de una semana o menos del 60% del requerimiento durante más de 1-2 semanas). Si se ha tomado la decisión de alimentar a un paciente, recomendamos la nutrición enteral si la nutrición oral sigue siendo inadecuada a pesar de las intervenciones nutricionales (asesoramiento, suplementos nutricionales orales) y la nutrición parenteral si la nutrición enteral no es suficiente o factible.

La elección depende de la situación actual del paciente: diagnóstico oncológico, tratamiento onco específico, pronóstico, estado nutricional, requerimientos nutricionales y de la duración del soporte nutricional.
Si la ingesta de alimentos por vía oral es insuficiente a pesar del consejo nutricional y los suplementos nutricionales orales, se indica soporte nutricional en pacientes con desnutrición, que no pueda ingerir alimentos durante una semana o más (9). En la mayoría de los casos se prefiere la nutrición enteral a la nutrición parenteral, debido a que la nutrición enteral continúa utilizando el intestino, tiene menos complicaciones infecciosas y es más fácil de administrar.

La nutrición parenteral está indicada básicamente en los casos en que el tubo digestivo no puede o no debe usarse.
Las indicaciones específicas son:

  1. Incapacidad de absorción de nutrientes por el tubo digestivo
  2. Vómito intratable
  3. Diarrea intensa y prolongada
  4. Intolerancia a la nutrición entérica
  5. Fístulas entero-cutáneas de alto gasto
  6. Obstrucción intestinal o íleo prolongado
  7. Quimioterapia de altas dosis, radioterapia, trasplante de médula ósea
  8. Imposibilidad de iniciar la nutrición entérica antes de siete días
  9. Imposibilidad de alcanzar las necesidades nutricionales por vía entérica
  10. Imposibilidad de iniciar la nutrición entérica antes de siete días
  11. Imposibilidad de alcanzar las necesidades nutricionales por vía entérica

No se ha demostrado que la Nutrición Parenteral mejore el estado nutricional del paciente oncológico con anorexia y tracto intestinal funcionante y por ello, se debe dar siempre prioridad a la vía digestiva, no obstante, la NP complementaria podría indicarse en aquellos pacientes en los que no se puedan cubrir un 60% de sus necesidades energéticas mediante la vía digestiva durante un periodo de 1 o 2 semanas (9) .

En los ensayos clínicos de intervención nutricional en los que se ha comparado entre dos grupos de pacientes: Un grupo alimentado con nutrición enteral en exclusiva mediante fórmulas parenteral a través de fórmulas compuestas de aminoácidos, glucosa, vitaminas, electrolitos y oligoelementos, existe un acuerdo en la literatura científica en que la nutrición enteral junto oligoelementos e inmunonutrición genera más beneficios en los pacientes. Los beneficios descritos son: estabilización de los niveles de los parámetros analíticos, reducción de la presencia de vómitos e infecciones y una reducción en el tiempo de hospitalización en un espacio más corto, descritas por autores como Wei Chen et al, Guiping Yu et al y C. Martín Miralles (6). Respecto a los nutrientes específicos proteicos, la glutamina (oral y parenteral) es el más investigado en las últimas décadas junto con la arginina, pero existen pocos estudios exclusivos para pacientes oncológicos y los resultados no son concluyentes.

Soporte nutricional perioperatorio

Consideramos importante y fundamental hablar del soporte nutricional perioperatorio en pacientes con cáncer que vayan a ser sometidos a cirugía de carácter invasivo en el corto plazo, ya que múltiples evidencias indican que una preparación perioperatoria con fórmulas inmunomoduladoras o de impacto nutricional (formulas hipercalóricas, hiperproteicas) en personas con riesgo de desnutrición o desnutrición presenta beneficios significativos en comparación con aquellos sin soporte perioperatorio, viéndose disminuido la incidencia de vómitos, infección de heridas, hiperglicemias, exitus hospitalario, estancia hospitalaria, diminución en días UCI y duración de Nutrición Parenteral.

Conclusiones

Actualmente, sólo el 46 % de las instituciones hospitalarias que administran nutrición a los pacientes adultos cuenta con un grupo de soporte nutricional y metabólico específicamente organizado para tal fin, de las cuales sólo el 20 % son instituciones de carácter público (9).

Los programas de intervención multidisciplinar que combinan fórmulas poliméricas junto a inmunonutrición muestran mejoras significativas en la reducción del tiempo de hospitalización con respecto a la nutrición enteral específica. En el caso de la nutrición enteral precoz, esta se muestra más efectiva que la nutrición enteral tardía ya que muestra mejoras significativas en la estabilización de los parámetros analíticos, disminución de la presencia de infecciones a nivel respiratorio, circulatorio y de la herida quirúrgica así como la estancia hospitalaria entorno a unos 6-8 días (6).

En pacientes con cáncer malnutridos o en riesgo nutricional a quienes se les brinda terapia nutricional, se ha hecho evidente la existencia de mejora en su diagnóstico nutricional asociados a una adecuada intervención nutricional la cual se hace indispensable en esta población.

El cuidado nutricional por medio del soporte nutricional se relaciona con la disminución de costos asociado a una menor estancia hospitalaria y la prevención de complicaciones así como a una recuperación pronta del paciente. El suministro de alimentación a través de un soporte especializado en paciente con cáncer, muestra que la nutrición enteral representa mayores beneficios que la nutrición parenteral, como mantenimiento de la barrera intestinal y menores complicaciones asociadas a infección (12).

Referencias

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  9. Miguel Camblor Álvarez, María Julia Ocón Bretón, Luis Miguel Luengo Pérez, Juan Antonio Virizuela, María José Sendrós Madroño, Mercedes Cervera Peris, Enrique Grande, Julia Álvarez Hernández y Paula Jiménez Fonseca. SOPORTE NUTRICIONAL Y NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO: INFORME DE CONSENSO DE UN GRUPO DE EXPERTOS. Nutr Hosp 2018;35(1):224-233.
  10. Francisco Botella Romero. ABORDAJE INTEGRAL DEL PACIENTE DESNUTRIDO: BUSCANDO LA CONTINUIDAD EN EL APOYO NUTRICIONAL. Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 2):34-38.
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Nutricionista Cheryl Ugarte Vera
Nutricionista titulada de la Universidad de Los Lagos, Osorno, Chile.
Nutricionista en Hospital Base San Jose Osorno, Chile.
Diplomado en Soporte Nutricional, Centro de Educación Continua en Soporte Nutricional y Nutricion Clinica (CEC- SNC) Chile, Marzo-septiembre 2019

Si tienes comentarios sobre este artículo contáctate al email: cherylestefania@gmail.com

 

Francia Espinoza De la Torre
Nutrición y Dietética Universidad del Bio Bio, Chillan, Chile.
Nutricionista de la Clínica Chillan, Chillán, Chile.
Docencia Pregrado, supervisora internado clinico, Escuela de Nutrición y Dietética, Universidad del Bío Bio, Chillán, Chile.
Diplomado soporte nutricional. Continúa soporte nutricional y nutrición clínica (CEC- SNC). Chile, Marzo a septiembre 2019

Si tienes comentarios sobre este artículo contáctate al email: nutricionista.franciaespinoza@gmail.com

 

Nutricionista Sandra Lizana González
LiExperiencia Laboral como nutricionista Clinica, Hospital Las Higueras de Talcahuano.
Nutricionista de Centro de Salud Familiar.
Diplomado en Gestión Publica, IACC Chile, Marzo-Agosto 2018.
Diplomado en Soporte Nutricional Centro de Educación en Soporte Nutricional y Nutrición Clinica (CEC-SNC), México, Marzo-Septiembre 2019

Si tienes comentarios sobre este artículo contáctate al email: slizana.nut@gmail.com

 

Nutricionista Carla Joubert Millar
Magister(c) Salud Publica USS, Santiago, Chile.
Diplomado Geriatría y Gerontología, INTA ,Universidad de Chile.
Diplomado en Soporte Nutricional, Centro de Educación Continua en Soporte Nutricional y Nutrición Clínica (CE-SNC) México, D.F Marzo-Septiembre 2019

 

Si tienes comentarios sobre este artículo contáctate al email: cjoubert.damianovic@cormupa.cl

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