Propósito de la revisión. Resumir los hallazgos y conclusiones más importantes a la que han llegado estudios clínicos randomizados y ciegos respecto al uso de probióticos y simbióticos en el paciente crítico desde el año 2009 a la fecha.

Últimos hallazgos. Los resultados más recientes presentan limitaciones respecto al uso de esta herramienta en la práctica clínica debido a las constantes contrariedades entre un estudio y otro, e incluso se han obtenido resultados, dentro de un mismo estudio, un tanto complicados ya que se observan beneficios y perjuicios con la administración de probióticos en pacientes admitidos en la unidad de cuidados intensivos.

Conclusión. No existe una recomendación unánime ni concluyente, los hallazgos varían según el tipo de paciente estudiado, los probióticos administrados, en cuanta dosis y por cuantos días, por lo que se requiere más estudios, en lo posible, bajo condiciones estándar a fin de obtener un consenso y poder recomendar o no el uso de probióticos en el paciente crítico.

Palabras clave: probiótico, prebiótico, simbiótico, paciente crítico

Revisión.

Se conoce como probiótico a microorganismos no patógenos, los cuales son comercializados bajo diversas formas: añadidos a un alimento (esencialmente lácteos) o como fármacos en formato cápsulas o jarabes, los cuales poseen la capacidad de resistir la digestión mecánica y química llegando al colon ejerciendo acciones beneficiosas para el huésped, tales como: evitar el sobre crecimiento bacteriano, aumentar la cantidad de factores anti microbianos, evitar translocación bacteriana, mantener la integridad de la barrera intestinal, mejorar la respuesta del sistema inmune e incluso prevenir la obesidad (1-5).

Por otro lado, los simbióticos corresponden a un producto que contiene probióticos y prebióticos (polisacáridos), los cuales realzan los beneficios de los probióticos al darles una buena fuente de energía y antioxidantes, sumado a potenciar la salud del colonocito (5-7).

Cuando se habla de paciente crítico se trata de aquellos que poseen un mayor riesgo de morbimortalidad y mayor complejidad clínica debido a su estado de salud vulnerado por falla multi orgánica, múltiples injurias de gravedad, ventilación mecánica y/o inestabilidad hemodinámica (5).

Los pacientes críticos parecen ser un buen blanco del uso de probióticos ya que se ha postulado que éstos pueden prevenir las infecciones causadas por Clostridium difficile, cuadros diarreicos asociados a antibióticos, enterocolitis necrotizante, neumonía asociada a ventilación mecánica, pancreatitis aguda, sepsis, síndrome de disfunción multi orgánica y reducir el tiempo de estadía en la unidad de cuidados intensivos (5, 8-10). Bajo la perspectiva de estos beneficios se han llevado a cabo múltiples estudios remontándose los primeros a la década del 80 y de los cuales aún no se pueden obtener conclusiones que aseguren la práctica del uso de probióticos en el paciente crítico.

Cada estudio presenta variables respuestas distintas, en 2009 se estudió el efecto de los simbióticos (FORTE 2000) en el control de inflamación e infección en 72 pacientes con múltiples injurias, obteniendo menos sepsis en pacientes tratados con el simbiótico respecto al placebo (p=0.02), además de menos infecciones respiratorias asociadas a ventilación mecánica (p= 0.04), sumado a que los pacientes tratados presentaron reducción en glóbulos blancos y proteína C reactiva, dejando los autores como conclusión que los simbióticos son recomendables para uso rutinario en pacientes del perfil descrito (11). De igual forma Knight et all (12) estudiaron 259 pacientes críticos con ventilación mecánica a los cuales administraron el mismo simbiótico del estudio anterior (grupo experimental) o placebo (grupo control), teniendo como variable respuesta la incidencia de infecciones asociadas a ventilación mecánica (IAVM) obteniendo ninguna diferencia en IAVM entre el grupo control y experimental (p=0.42) ni en mortalidad intrahospitalaria (p=0.39) dejando como conclusión que los probióticos no presentan influencia respecto a la variable estudiada.

Durante 2010, Barraud et al (13) estudiaron a 167 pacientes críticos con ventilación mecánica a los cuales administraron lactobacilos o placebo por un período máximo de 90 días. Al analizar las variables respuestas, hubo menos mortalidad en pacientes con sepsis severa tratados con lactobacilos respecto a aquellos que consumieron placebo (OR= 0.38, valor p= 0.03), sin embargo el tratamiento con el probiótico significó mayor mortalidad en pacientes sin sepsis severa (OR =3.09), lo que en cierta forma derriba la práctica de no administrar probióticos en pacientes sépticos por el temor de agravar esta condición, pero en este estudio sucedió lo contrario, pacientes sin sepsis tuvieron mayor riesgo de morir al consumir probióticos. Los autores de este estudio no recomiendan el uso rutinario de probióticos en el paciente crítico por el hecho de en un grupo hubo mayor mortalidad.

Una de las infecciones intrahospitalarias más recurrentes es la provocada por C. Difficile, la cual posee diarrea abundante como consecuencia y es razón por la cual en numerosas veces se suspende la alimentación, dejando al paciente crítico en severo riesgo de desnutrición intrahospitalaria. Los probióticos han mostrado prevenir la infección por Clostridium y otras bacterias por activación de mecanismos inmunes que protegen la mucosa intestinal previniendo la internación y proliferación de microorganismos patógenos. Éstos mecanismos corresponden al aumento en la secreción de inmuglobulina A y de interferón gama, siendo este último secretado por linfocitos intestinales, estas sustancias, las cuales aumentan en el plasma por estímulo de los probióticos, en específico Lactobacilos, protegen la barrera intestinal generando que no ingresen microorganismos mediante el refuerzo de las uniones estrechas y en el eventual caso de que logran traspasar la barrera, el huésped cuenta con el mecanismo inmune competente para combatir bacterias patógenas (11-15), el uso de probióticos para efectos de prevención de infecciones por C. Difficile es seguro según los estudios realizados el 2013 por Maziade et all y Allen et all, los cuales fueron realizados en pacientes hospitalizados en condición crítica sin ventilación mecánica. (14-16).

Conclusión.

El uso de probióticos y simbióticos aún se encuentra en controversia en base a la evidencia mostrada desde que se descubrió la importancia de estos microorganismos en la salud de un huésped en estado no crítico. En caso de un huésped en estado crítico, condición que corrompe la homeostasis del organismo el uso de probióticos puede ser beneficioso en cuanto a prevenir y tratar infecciones por Clostridium Difficile, sin embargo no se ha podido demostrar su efectividad en la prevención de infecciones respiratorias e incluso se ha asociado con mayor mortalidad en pacientes críticos no sépticos. El principal punto de discusión entre estudios es el tipo de probiótico administrado, sumado a si éstos se encuentran o no acompañados con prebióticos, además hay diferencias en las dosis, el tiempo de administración y su vía (alimento o fármaco) por lo que llegar a un consenso es complicado, teniendo en cuenta la gran variabilidad de posibilidades de llevar a cabo el estudio. Hasta ahora las cepas de Lactobacilos han demostrado poder prevenir infecciones por C. Difficile sin la necesidad de la adición de un prebiótico, sumado a que hay un efecto más positivo al ingerir el probiótico mediante lácteos fermentados; es una conclusión importante, sin embargo debe aplicarse al espectro del paciente estudiado y no es aplicable a la totalidad de pacientes críticos ni para todas las infecciones que puedan afectar a estos pacientes.

Referencias.

1. Besselink MG, Timmerman HM, Buskens E, Nieuwenhuijs VB, Akkermans LM, Gooszen HG. Probiotic prophylaxis in patients with predicted severe acute pancreatitis (PROPATRIA): design and rationale of a double-blind, placebo-controlled randomised multicenter trial [ISRCTN38327949]. BMC Surg. 2004;4:12.
2. Madsen K. Probiotics in critically ill patients. J Clin Gastroenterol. 2008 Sep;42 Suppl 3 Pt 1:S116-8.
3. McNaught CE, Woodcock NP, Anderson AD, MacFie J. A prospective randomised trial of probiotics in critically ill patients. Clin Nutr. 2005 Apr;24(2):211-9.
4. Morrow LE, Gogineni V, Malesker MA. Probiotic, prebiotic, and synbiotic use in critically ill patients. Curr Opin Crit Care. 2012 Apr;18(2):186-91.
5. Oliveira Fuster G, González – Molero I. Probióticos y prebióticos en la práctica clínica. Nutricion Hospitalaria. 2007;22:26-34.
6. Bengmark S. Synbiotics and the mucosal barrier in critically ill patients. Curr Opin Gastroenterol. 2005 Nov;21(6):712-6.
7. Bengmark S, Martindale R. Prebiotics and synbiotics in clinical medicine. Nutr Clin Pract. 2005 Apr;20(2):244-61.
8. Jenkins B, Holsten S, Bengmark S, Martindale R. Probiotics: a practical review of their role in specific clinical scenarios. Nutr Clin Pract. 2005 Apr;20(2):262-70.
9. Morrow LE, Gogineni V, Malesker MA. Probiotics in the intensive care unit. Nutr Clin Pract. 2009 Apr;27(2):235-41.
10. Petrof EO, Dhaliwal R, Manzanares W, Johnstone J, Cook D, Heyland DK. Probiotics in the critically ill: a systematic review of the randomized trial evidence. Crit Care Med. 2012 Dec;40(12):3290-302.
11. Giamarellos-Bourboulis EJ, Bengmark S, Kanellakopoulou K, Kotzampassi K. Pro- and synbiotics to control inflammation and infection in patients with multiple injuries. J Trauma. 2009 Oct;67(4):815-21.
12. Knight DJ, Gardiner D, Banks A, Snape SE, Weston VC, Bengmark S, et al. Effect of synbiotic therapy on the incidence of ventilator associated pneumonia in critically ill patients: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Intensive Care Med. 2009 May;35(5):854-61.
13. Barraud D, Blard C, Hein F, Marcon O, Cravoisy A, Nace L, et al. Probiotics in the critically ill patient: a double blind, randomized, placebo-controlled trial. Intensive Care Med. 2010 Sep;36(9):1540-7.
14. Allen SJ, Wareham K, Wang D, Bradley C, Sewell B, Hutchings H, et al. A high-dose preparation of lactobacilli and bifidobacteria in the prevention of antibiotic-associated and Clostridium difficile diarrhoea in older people admitted to hospital: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel arm trial (PLACIDE). Health Technol Assess. 2013 Dec;17(57):1-140.
15. Maziade PJ, Andriessen JA, Pereira P, Currie B, Goldstein EJ. Impact of adding prophylactic probiotics to a bundle of standard preventative measures for Clostridium difficile infections: enhanced and sustained decrease in the incidence and severity of infection at a community hospital. Curr Med Res Opin. 2013 Oct;29(10):1341-7.
16. Vieira AT, Teixeira MM, Martins FS. The role of probiotics and prebiotics in inducing gut immunity. Front Immunol. 2013;4:445.

Msc Giovanna Inostroza, Nutricionista clinica
Nutricionista clínica del hospital regional de Arica-Chile
Magister en nutrición y alimentos con mención en nutrición clínica del paciente adulto-INTA-Chile
Diplomado en Soporte Nutricional – CEC-SNC
Practica privada en KINNUT
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