El protocolo de rehabilitación ERAS fue introducido por Kehlet en el año 2001, con el fin de cambiar el cuido convencional de pacientes sometidos a cirugías colorrectales y así lograr un impacto positivo en la recuperación al paciente. Se trata de un abordaje multimodal que incluye una serie de procedimientos e intervenciones para disminuir el estrés, las complicaciones, acortar el tiempo de la estadía hospitalaria y con ello reducir el costo total de la hospitalización. Según Spanjersberg WR et al en una revisión sistemática realizada de 17 estudios se concluyó que al aplicar el protocolo ERAS en la cirugía colorrectal, no hubo aumento en la mortalidad ni en la readmisión a 30 días pero sí una disminución de las complicaciones y estancia hospitalaria en comparación el cuidado convencional; posteriormente este método fue usado en otros tipos de Cirugías debido al gran éxito demostrado por los estudios de la época, como ejemplo Aditya J et al en un estudio prospectivo intervencional incluyendo 60 sujetos sometidos a cirugías gastrointestinales, hubo una mejoría de 7.27 (1.36) días en la estancia hospitalaria sin la readmisión o complicaciones del paciente.

El programa ERAS es una estrategia multimodal que pretende mejorar la restauración de la capacidad funcional comparado con el perioperatorio tradicional, representa un cambio fundamental en el proceso de atención mediante la inclusión de intervenciones que el estrés quirúrgico, mantener la función fisiológica y mejorar el retorno a la línea de base. Mientras que el manejo quirúrgico tradicional se caracteriza por un estado de resistencia a la insulina.¹

El programa ERAS permite al paciente mantener la sensibilidad a la insulina a lo largo de la fase perioperatoria mediante la intervenciones (carbohidratos preoperatorios, cirugía invasiva, analgesia epidural, alimentación oral temprana y movilización) que evite el desarrollo de la resistencia a la insulina. Dentro de la Sociedad ERAS, un proceso sistemático de auditorías se ha incorporado al sistema de auditoría interactivo ERAS y el sistema de recopilación de datos para facilitar la ERAS. El uso de herramientas ERAS ha demostrado reducir tiempo de atención> 30% y reducir las complicaciones postoperatorias hasta 50%.

Es importante notar que cada protocolo se ajusta de acuerdo a la cirugía en cuestión, por ejemplo según Kehlet H et al, el tipo de anestesia debe ser escogida tomando en cuenta las comorbilidades pre-existentes, el tipo de cirugía y el funcionamiento orgánico del paciente. Dado a su carácter multimodal, este protocolo se debe llevar a cabo a través de un equipo multidisciplinario, integrado por nutricionistas, enfermeras, cirujanos y anestesiólogos.

La evidencia mas fuerte existente para el protocolo ERAS se encuentra en³:

• Colostomía.
• Cirugía rectal electiva.
• Gastrectomias.
• Duodenopancreatectomia.
• Resección de neoplasias.

Un aspecto que nunca se debe olvidar es que todo cambio es humano, y también lo es la resistencia a esa misma propuesta de cambio. Aunque no es fácil de medir, la resistencia humana a la gestión del cambio nunca se debe subestimar.

Es importante recalcar que este protocolo está recomendado para ser aplicado en pacientes que serán sometidos a una cirugía electiva, aún no hay suficiente evidencia para su aplicación en pacientes con una cirugía de emergencia; sin embargo, no por ello se deben obviar algunas de las estrategias, por lo que deben ser consideradas para su implementación en los casos que así lo permitan.

Aunque cada una de estas estrategias en forma individual tiene un efecto favorable por sí sola, para lograr el máximo beneficio tienen que ser utilizadas en forma de un paquete; ejemplo claro ha sido su uso en cirugía de resección colorrectal donde la estancia postquirúrgica del paciente se ha reducido con seguridad aproximadamente de dos a cuatro días; las ventajas del protocolo ERAS se han evaluado en ensayos clínicos aleatorizados, metaanálisis y aunque el mecanismo principal para explicar sus efectos se piensa que es la atenuación de la respuesta al estrés y mantener la homeostasis, también se sugiere que está relacionada con el pronto retorno a su función del órgano afectado, en este caso el intestino; es por ello que el énfasis sobre su aplicación ha sido la importancia en las recomendaciones para el reinicio de la nutrición en pacientes sometidos a cirugía intestinal, aunque ya hay evidencia de su aplicación en otras especialidades quirúrgicas.

El protocolo ERAS es un proceso perioperatorio multimodal que tiene como objetivo favorecer la rápida recuperación de los pacientes sometidos a cirugía mayor. Representa un cambio en el paradigma tradicional del manejo de los pacientes en el perioperatorio, debido a que revalora las prácticas tradicionales reemplazándolas por procesos basados en evidencia científica que se aplican durante todo el período perioperatorio.2

Objetivos del trabajo

1. Determinar las directrices del protocolo ERAS en base a la evidencia científica existente y actualizada.
2. Describir la importancia y las funciones del nutricionista dentro del protocolo.
3. Corroborar la eficacia del protocolo ERAS y estandarizar los criterios a seguir.
4. Publicar los resultados y buscar la manera de hacer trascender el trabajo y llegue a donde se le necesite

Método de localización, selección y evaluación de estudios primarios

El método de localización para los artículos de revisión en el presente trabajo fueron publicaciones del 2011 a la fecha en revistas científicas tipo Pubmed, NCBI, ASPEN y ESPEN debido a su alto grado de fiabilidad, al seleccionar los estudios se cuidó evitar cherry picking y siendo todo tipos de estudios tipo experimental aleatorizado a doble ciego en humanos así como revisiones literarias.

Desarrollo y discusión del tema

Evidencia que apoya el papel importante de la terapia de nutrición en pacientes quirúrgicos ha evolucionado, con varios ensayos aleatorios y metaanálisis de los ensayos aleatorios que demuestran claramente los beneficios. A pesar de esta evidencia, los cirujanos y anestesiólogos han decidido adoptar las prácticas recomendadas y el dogma tradicional de retrasar la iniciación y restricción de la nutriciòn que persiste en el postoperatorio. En consecuencia, la terapia nutricional recibida por los pacientes quirúrgicos sigue siendo subóptima; así, los pacientes sufren peores resultados clínicos.. Las barreras para mejorar la práctica de la nutrición quirúrgica pueden estar relacionadas con:

1. La naturaleza de la evidencia subyacente y la práctica clínica directrices.
2. Factores de implementación de la guía de práctica clínica.
3. Características del sistema de salud, hospital y equipo quirúrgico.
4. Actitudes de los proveedores y creencias.
5. Factores del paciente (por ejemplo, tipo de cirugía, enfermedad subyacente y estado nutricional).⁵

Intervenciones adaptadas a la superación estas barreras deben ser desarrolladas, evaluadas e implementadas. Un sistema de auditoría y retroalimentación debe guiar este proceso y evaluar mejoras en el tiempo para que todos los pacientes sometidos a una cirugía mayor tengan la oportunidad de ser evaluados y gestionados de manera óptima según las mejores prácticas de nutrición.

Este protocolo surge gracias al incremento de la demanda hospitalaria en cuanto a equipo, camas, personal médico e instrumentos de uso rutinario en el nosocomio, también tratando de solucionar el descontrol existente entre el personal médico y así tener criterios estandarizados para el actuar ante estos pacientes.⁴

Durante y después de la cirugía, el cuerpo responde con cambios a nivel del sistema neurológico, endocrino, metabólico y del funcionamiento normal de los órganos. Estos cambios generalmente son los siguientes: aumento de hormonas catabólicas y disminución de las anabólicas asociado a un hipermetabolismo; aumento del estímulo autonómico y aumento de trabajo cardiaco; función pulmonar debilitada; alteraciones gastrointestinales; cambio en el sistema fibrinolítico de la coagulación favoreciéndo la pérdida de la masa muscular y la inmunosupresión. El éxito de este protocolo es fundamentado en la atenuación del estrés peri-operatorio. Sin embargo, también se sugiere que sus beneficios son mediados por el retorno más rápido del funcionamiento normal de los órganos.

El protocolo ERAS involucra componentes que abarcan las diferentes etapas quirúrgicas que en conjunto contribuyen con la recuperación que son las siguientes:

Educación: Antes de la cirugía, es bueno explicarle al paciente y/o familiares sobre lo que es el protocolo ERAS, pidiéndole su colaboración y dándole respuesta a cualquier pregunta o duda que puedan tener. Ésta información evitará malos entendidos y dará fluidez al trabajo del personal de salud.

No preparación intestinal: Actualmente la preparación del intestino con enemas y ayunos restrictivos es el accionar de los nosocomios. En el caso de ERAS se omite esta preparación y respecto al ayuno se reducen a horas antes de la intervención, siendo hasta 2 horas antes de la cirugía una carga elevada de carbohidratos. Se ha demostrado que la preparación intestinal no pareciera generar mejores resultados quirúrgicos en cuanto la disminución de sepsis o fuga anastomótica. Incluso, hay autores que afirman que su aplicación en ciertos casos puede empeorar el estado general del paciente.

Carga de carbohidratos: Se le suministra al paciente una bebida rica en carbohidratos unas 2-3 horas antes a la cirugía, con lo cual se ha notado una apreciable disminución de la sed y la ansiedad, así como un aumento del bienestar post-quirúrgico del paciente y mejorando con esto la resistencia a la insulina post quirúrgica.

Duración corta y analgesia epidural o bloqueos locales: En los casos que lo permite el tipo de cirugía y la condición del paciente se debe utilizar un bloqueo epidural continuado por máximo 48 horas. El equipo no debe intervenir con la movilización del paciente, quien tomará esta decisión no será el nutricionista, mas bien el anestesiólogo en turno.

Uso conservador de sondas y drenajes: El uso rutinario de drenajes abdominales y sondas nasogástricas debe ser evitado en lo posible, puesto que no se dispone de pruebas suficientemente confiables de su beneficio y estas pueden causar dolor, dificultades de movimiento y retraso en la ambulación temprana. Siendo un tema controversial, es uno de los puntos del protocolo donde los cirujanos oponen más resistencia por sus prácticas rutinarias dentro de los pacientes quirúrgicos argumentando el riesgo de broncoaspiración y fistulas post quirúrgicas.

Restricción de líquido trans-quirúrgico: Durante la cirugía se reduce al mínimo la cantidad de líquido intra-venoso (IV) suministrado, a fin de evitar en el paciente exista una sobrecarga de líquido con sus posibles consecuencias negativas.

Oxígeno de alta concentración: Durante la cirugía se recomienda que oxígeno al 80% debe ser administrado y después continuado hasta 6 horas postoperatorias.

Uso de analgésicos orales y no opiodes: En cuanto al suministro de analgésicos y anti-inflamatorios, se recomienda prescribir acetaminofén y anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) preferiblemente orales o intra-muscular, siempre y cuando no haya contraindicaciones para su uso. Los opioides se deben reservar para casos de dolor agudo y/o severo, debido a sus posibles efectos secundarios como nauseas e íleo.

Alimentación post-operatoria temprana: Al paciente se le debe permitir la ingesta de líquidos claros por vía enteral posterior a la cirugía. De ser posible, el mismo día. Si es tolerada, la ingesta debe ser acompañada del uso de las dietas progresivas de dieta líquida clara a blanda hasta llegar a una dieta normal en las siguientes 12-24 horas.

Movilización post-operatoria temprana: Se recomienda desarrollar un plan de movilización ajustado a la edad, estado físico, funcional, y tipo de cirugía, iniciando el mismo día de la cirugía. Este debe ser de carácter progresivo y solo en casos de pacientes complicados, este plan debe ser ejecutado y guiado de cerca por un fisioterapeuta.

Durante y después de la cirugía, el cuerpo responde con cambios a nivel del sistema neurológico, endocrino y metabólico, y del funcionamiento normal de los órganos. Estos cambios generalmente son los siguientes:

1. Aumento de hormonas catabólicas y disminución de las anabólicas, asociado a un hipermetabolismo.
2. Aumento del estímulo autonómico y aumento de trabajo cardiaco.
3. Función pulmonar debilitada.
4. Alteraciones gastrointestinales.
5. Cambio en el sistema fibrinolítico de la coagulación, favoreciéndola.
6. Pérdida de la masa muscular.
7. La inmunosupresión⁷

Discusión

La literatura reciente está fuertemente influenciada por la cirugía colorrectal, la cual fue la primera que ofreció evidencia del beneficio con el uso del protocolo, afortunadamente los principios se están aplicando ahora a una amplia gama de cirugías, al cuestionar la doctrina quirúrgica tradicional, la aplicación de las directrices ERAS ha sido lenta, a pesar de la cantidad significativa de pruebas que indican que las directrices ERAS pueden evidenciar mejores resultados.

Como se sabe un estado nutricional óptimo es una condición previa importante para resultados postoperatorios exitosos, Desafortunadamente, en los estudios recientes se denotan muchos aspectos de la cirugía (la enfermedad subyacente, procedimientos quirúrgicos, complicaciones, o una combinación de éstas) las cuales afectan ese estado nutricional optimo.

Un caso de fuerte evidencia es el estudio de Leuven en el 2001 donde se argumenta sobre la tan criticada glicemia post quirúrgica con 1548 sujetos en cuidados intensivos quirúrgicos ventilados mecánicamente demostraron una mejoría significativa en la mortalidad y morbilidad de los pacientes tratados con insulina intensiva (IIT) para lograr la euglicemia, BG 80-110 mg / dL.65⁹

Los ensayos intervencionistas subsecuentes del IIT no reprodujeron desde la publicación de la normoglucemia en evaluación de los cuidados intensivos-supervivencia utilizando el algoritmo de glucosa (NICE-SUGAR) en el año 2009 demostrando que en 90 días se redujo la mortalidad en una gran cohorte de 610 críticamente enfermos tratados con el tratamiento intensivo (81-108 mg / dl) que el objetivo BG moderado (140-180 mg / dL), el entusiasmo ha más amortiguado por “control estricto de la glucosa” en las unidades de cuidados intensivos. Un gran parte de la controversia entre los estudios se había atribuido a metodológicas utilizadas en estos estudios. (Gráfico 1)

Otro hallazgo importante fue en el estudio realizado en Japón en el año 2015 por Shida Dai et. al aplicando el protoclo ERAS en cáncer colorectal dió como resultado donde se estudió la introducción de protocolos en Japón alrededor de 2010, desde entonces se han extendido constantemente a instituciones clínicas el país. En 2012, la Sociedad Japonesa de Anestesiólogos estableció las directrices establecidas para el ayuno preoperatorio y la terapia de rehidratación oral apegadas al protocolo ERAS. Haciendo que Japón tenga uno de los mejores resultados en el mundo en tratamiento del cáncer colorrectal, demostrado en este estudio por la reducción de la estancia intrahospitalaria de 352 sujetos, 95 en el seguimiento tradicional con 10 días de instancia intrahospitalaria, 257 con el protocolo ERAS y solo 7 días en promedio de estancia intrahospitalaria (<30% de estancia), además que solo se readmitío solo el 6.6% de los pacientes postoperados mientras en el método tradicional fueron 8.8%.⁸ (Gráfico 1).

Gráfico 1:

Se menciona que se desconoce la práctica y su beneficio sobre el protocolo ERAS en cirugías de emergencia, existe la discusión aun pero la mayoria de los autores llegan a la conclusión de que protocolo ERAS reduce el estrés quirúrgico y acelera la recuperación postoperatoria sin comprometer la seguridad del paciente.

Aunque las vías ERAS convencionales se han centrado en optimización de la recuperación a corto plazo, es evidente que las elementos de ERAS pueden necesitar ser modificados y expandidos para tener en cuenta la creciente literatura que identifica los muchos factores que pueden influir en los resultados a largo plazo.¹⁰

La fase tardía de recuperación (desde la descarga hasta el retorno a la normalidad) ha recibido poca atención en la investigación y este período de rehabilitación puede durar mucho más tiempo que el que los proveedores de salud esperan. Futuramente existirá m,ás investigación centrada en la calidad de vida a corto y largo plazo del programa ERAS ya es requerido con el fin de optimizar este interesante tema.

Conclusión

El protocolo ERAS tiene más de una década de ser utilizado para la población general en diferente tipos de cirugías. Representa un protocolo completo y seguro cuyos diferentes componentes ayudan a disminuir el estrés quirúrgico y mejorar los resultados,

La nutrición es un componente importante del ERAS y el estado nutricional es un predictor independiente del resultado clínico. Existen nuevos grupos de pacientes que ingresan al programa ERAS, para ello se deben hacer recomendaciones nutricionales que deben integrarse adecuadamente en la directriz para lograr un cuidado perioperatorio óptimo y reducir la riesgo, especialmente en pacientes desnutridos.

Si una dieta oral no es tolerada y el número de días progresa, la desnutrición se convierte en una seria amenaza, la cuestión de la mejor manera de llenar esta brecha nutricional sigue siendo si la dieta oral es realmente capaz de proporcionar una adecuada cantidad de energía y proteína o si cuando la vía enteral se debe usar para iniciar la alimentación.

Las futuras investigaciones deberán tener características de los pacientes que no toleran la alimentación temprana y necesitan un comienzo más temprano de la alimentación enteral. En personas preexistentes desnutridas y pacientes con ausencia de contraindicaciones a la alimentación enteral, esta debe iniciarse lo antes posible.¹²

Es importante darse cuenta de que hacer ERAS plenamente significa un nivel de compromiso más alto que el de conocer los principios y creyendo que se están practicando en su unidad. Muchas unidades utilizan partes de un programa ERAS y creen que están ejecutando ERAS plenamente, muchos creen que su los resultados son mejores que la realidad.

El campo de la atención perioperatoria se está desarrollando rápidamente. El costo de la atención médica también está creciendo rápidamente, y el aumento continuo de los costos es insostenible. Por esta razón también, es importante mejorar el protocolo ERAS y así se hará que reduce coste el hospital.

Referencias.

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2. Ljungqvist O. Guidelines and Practice: The Need to Determine Compliance. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Año 2010 Volume 34 Number 6 602-603.
3. Daren K, Rupinder D, Cahill D, Carli F, Flum D, Ko C et al. Driving Perioperative Nutrition Quality Improvement Processes Forward!. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Año 2013 Volume 37 Supplement 1 83S– 98S.
4. Ljungqvist O. ERAS—Enhanced Recovery After Surgery: Moving Evidence-Based Perioperative Care to Practice. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Año 2014 Volume 38 Number 5 559–566.
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7. Melloul E, Hubner M, Scott M, Snowden C, Prentis J, Dejong C et al. Guidelines for Perioperative Care for Liver Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations. Socie´te´ Internationale de Chirurgie. Año 2016 Volume I number I 3S-9S.
8. Reintam A, Starkopf J, Alhazzani W, Berger M, Casaer M, Deane A et al. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Med. Año 2017 Volume I Number I 7S-17S.
9. Elizondo S. Nutrición en el perioperatorio, protocolo ERAS. IMSS. Año 2016 Vol. 39. Supl. 1 S158-S159.
10. Carrillo R. Protocolo ERAS (Enhance Recovery After Surgery). Hospital General de Mèxico. Año 2016 Vol. 39. Supl. 1 S153-S155.
11. Carrillo R, Espinoza I, Pèrez A. Una nueva propuesta de la medicina perioperatoria. El protocolo ERAS. Revista Mexicana de Anestesiologìa. Año 2013 Vol. 36. Supl. 1 S296-S301.
12. Steenhagen E. Enhanced Recovery After Surgery: It’s Time to Change Practice!. Nutrition in Clinical Practice. Año 2016 Volume 31 Number 1 18–29.

 

LN. Luis Alfredo Zavala Segundo
Licenciado en nutrición por la universidad de morelia (UDEM)
Antropometrista Internacional ISAK level 1 (International Society for the Advancement of Kinanthropometry.)
Conferenciasta clínico y miembro activo de la Sociedad Internacional de Nutriólogos de México (SOCINUM).
Diplomado en soporte nutricional por CEC-SNC.
Catedrático en la Universidad Privada de Michoacán (UPM) y Universidad Contemporánea de las Américas (UCLA) plantel Uruapan.
Consultor privado.
Información de contacto: ln.luisalfredo.salud@gmail.com