A través de los años, la medición del residuo gástrico (RG) ha formado parte del monitoreo de la nutrición enteral (NE), considerándose un indicador de tolerancia a la fórmula y un predictor de riesgo de broncoaspiración₁. La importancia de su medición en los pacientes que reciben NE son distintas, entre ellas se mencionan las siguientes₂:

1. El RG ayuda a identificar a aquellos pacientes con retraso en el vaciamiento gástrico.
2. El retraso en el vaciamiento gástrico provoca una retención de la fórmula de alimentación enteral.
3. La acumulación de fórmula enteral incrementa el riesgo de aspiración.
4. La aspiración de contenido gástrico provoca neumonía.

Sin embargo su validez ha sido puesta en tela de juicio en los últimos años, al no existir evidencia científica que valide esta relación.

Un poco de historia

En 1996, Payne y colaboradores entrevistaron a personal médico de 50 hospitales, y encontraron que el RG era el determinante de suspender o disminuir la infusión de nutrición enteral. Sin embargo no existía un consenso respecto a que volumen de RG considerar como elevado, considerando que mientras menor fuera el volumen, menor sería el riesgo de neumonía por aspiración en el paciente₂.

Posibles determinantes del RG

Diversas son las causas que se relacionan con un volumen elevado de RG. Cerca del 80% de los pacientes críticos cursan con alteraciones en la motilidad, documentándose retraso en el vaciamiento gástrico hasta en 50% de los pacientes con ventilación mecánica₃. El Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, sepsis, hiperglucemias y fármacos como los opioides, sedantes, analgésicos y agentes vasopresores se relacionan también con alteraciones en la motilidad e íleo paralítico_4,5.

De igual forma, las secreciones endógenas contribuyen también al volumen residual, mismas que se encuentran disminuidas en pacientes bajo medicación con inhibidores de la bomba de protones₂.

Guías Clínicas. ¿Cuánto de residuo? ¿Qué hacer con el volumen aspirado?

Las guías clínicas del manejo de la NE en pacientes críticos mencionan diversos puntos de corte para considerar el RG como elevado:

Las guías Canadienses para la Práctica Clínica consideran RG elevado un volumen de 250 ml. En esta actualización se estudiaron las complicaciones asociadas a regresar el volumen retirado. No se encontraron diferencias clínicas entre los pacientes en quienes el volumen de RG se reintrodujo respecto a los pacientes en quienes de desechó₆. Otra literatura ha encontrado más episodios de hiperglucemia. No se han observado diferencias en electrolitos_{7, 8}.

Las guías ESPEN de NE en cuidados intensivos no mencionan que volumen habrá de considerarse alto. Esta Sociedad recomienda la utilización de medicamentos para acelerar la motilidad, ya sea metoclopramida o eritromicina, en casos de residuo elevado₉.

Las guías ASPEN 2009 mencionan que la disminución del punto de corte para RG no disminuye el riesgo de complicaciones en el paciente. El considerar RG elevado a volúmenes entre 50-150 ml impacta negativamente la infusión de la NE. Esta guía no recomienda la interrupción de la NE con volúmenes de RG 10.

La Biblioteca de Evidencias de la Academia de Nutrición y Dietética de EU recomienda la medición del residuo gástrico en pacientes críticos que reciben NE. Un volumen de RG igual o mayor de 250 ml, en 2 ocasiones consecutivas es criterio para suspender la NE. No recomiendan su suspensión en volúmenes 11.

Otras evidencias

En el 2010 fue publicado el estudio REGANE, en el cual fueron aleatorizados en dos grupos 329 pacientes críticos bajo ventilación mecánica; uno que consideraba RG elevado >200 ml, y otro que consideraba >500 ml. En los resultados se observó una mayor infusión de la fórmula enteral en el grupo con el punto de corte de 500 ml. No se observaron diferencias en el tiempo de ventilación mecánica, en la estancia hospitalaria ni en la frecuencia de neumonía. Por lo que concluyen que un valor de 500 ml de RG puede ser considerado como normal, al no asociarse con complicaciones gastrointestinales₁₂.

En el 2013 fue publicado un estudio multicéntrico, aleatorizado, el cual tuvo por objetivo evaluar si la ausencia de la medición de RG se relacionaba con incrementos en la incidencia de neumonía, comparado con la medición rutinaria. En éste estudio se concluyó que el omitir la medición de RG no incrementa los casos de neumonía. No se mostraron diferencias en el número de infecciones, los días de estancia hospitalaria, ni en la mortalidad entre los dos grupos. Por el contrario, la medición rutinaria se relaciona con infusiones inadecuadas por interrupciones frecuentes₁₃.

Una revisión sistemática de 6 ensayos clínicos y 6 estudios observacionales concluyó que no existe evidencia que demuestre la relación entre complicaciones y volumen de RG. Recomiendan la utilización de protocolos de alimentación en las Unidades de Cuidados Intensivos, y desaconsejan la medición del RG en los pacientes que inician NE₁₄.

¿Medir o no medir?

El Colegio de Medicina Crítica recomienda no abandonar la medición del residuo gástrico. Si bien los estudios no han encontrado una relación contundente con el riesgo de aspiración, un residuo elevado es indicador de retraso en el vaciamiento gástrico, el cual se puede relacionar con aspiración. La medición del residuo permitirá entonces identificar a los pacientes con alteraciones en el vaciamiento, para implementar las estrategias pertinentes. Para ello es necesario implementar protocolos locales, acorde a la población de pacientes, las prácticas clínicas de los hospitales, medicamentos disponibles, tipos de fórmula, velocidad de infusión de las mismas, etc₁₅.

Puntos clave

• La medición de RG no ha mostrado tener la utilidad que históricamente se le ha adjudicado.
• La medición de RG se relaciona con interrupciones a la NE, y con mayores costos económicos.
• Los residuos no deben revisarse cuando la vía de alimentación es a yeyuno.
• La incorporación de protocolos de acción según el residuo gástrico favorece el alcance de las metas energéticas/proteicas de la NE.
• Mantener la cabecera de la cama 30-40° puede favorecer la tolerancia a la NE.
• Maniobras como poner al paciente en decúbito, en posición lateral derecha, pudiera ayudar a disminuir RG elevados.
• No es necesario desechar el volumen de RG aspirado.

BIBLIOGRAFIA

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3. Casaer MP, Van den Berghe G. Nutrition in the Acute Phase of Critical Illness. NEJM. 2014; 370: 1227-1236
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9. Kreymann KG, Berger MM, et al. ESPEN Guidelines of Enteral nutrition: Intensive Care. Clincial Nutrition. 2006; 25: 210-223
10. McClave S, MArtindale R. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for PAarenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN. 2009; 33: 277
11. Academy of Nutrition and Dietetics. Monitoring Criteria in Critical Illness. (en : http://andevidencelibrary .com/template.cfm?key=767&auth=1)
12. Montejo JC, et al. Gastric Residual Volume during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study. Intensive Care Med. 2010; 36: 1386-1393
13. Reignier J, et al. Effect of not monitoring residual gastric volumen on risk of ventilator-associated Pneumonía in adults receiving Mechanical Ventilation and Early Enteral Feeding. A randomized controlled trial. JAMA. 2013; 309 (3): 249-256
14. Kuppinger DD, Rittler P, et al. Use of gastric residual volumen to guide enteral nutrition in critically ill patients: A brief systematic review of clinical studies. Nutrition. 2013; 29: 1075-1079
15. Heyland, Dhaliwal R. Measuring Gastric Residual Volumes in Enterally Tube Fed Critically Ill Patients: The end of an era?. Critical Care Nutrition. 2013; 9.

MNC. Iván Armando Osuna Padilla, NC
Licenciado en Nutrición, Universidad Autónoma de Durango
Maestría en Nutrición Clínica, Instituto Nacional de Salud Pública
Diplomado en Metabolismo, Obesidad y Nutrición, Instituto Politécnico Nacional
Diplomado en Prevención de Enfermedades Crónicas I-II, Instituto Nacional de Salud Pública
Diplomado en Nutrición y Dietoterapia, Universidad Autónoma de Sinaloa
Nutriólogo Certificado, Colegio Mexicano de Nutriólogos
Asesor Nutricional Independiente

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