La Albumina es una proteína constituida por 585 aminoácidos con una carga neta negativa lo que le permite trabajar como un transportador de varios componentes como son calcio, magnesio, zinc, bilirrubina, ácidos grasos, hormonas y muchos medicamentos como anticoagulantes y antibióticos. Además funciona como Buffer o amortiguador evitando cambios bruscos en el PH sanguíneo y ayuda a mantener la presión oncotica.
La cantidad total de albumina en el cuerpo es alrededor de 3.5-5 g/kg de peso (aprox 250-300 g en un hombre adulto saludable de 70 kg) de los cuales el 40% se encuentra en el espacio intravascular y es responsable para el 80% de la presión oncótica del plasma (27 mmHg).
Durante años la Albumina ha sido el indicador clínico por excelencia utilizado por médicos y nutricionistas clínicos para estimar el estado nutricional de pacientes. Como se sabe el tiempo de vida media de la albumina es de aproximadamente 14-20 días, así se deduce que al menos 3 semanas con una pobre ingesta deberían ser necesarios para una disminución significativa de los niveles de albumina, es por esta razón que bajos niveles frecuentemente son interpretados como reflejo de un estado nutricional crónicamente deficiente, Contrariamente a este viejo postulado Nova et al (Clin Nutr, 2004;23:1353-1359) siguieron a un grupo de pacientes con anorexia nervosa por un año, lo interesante de su trabajo es que tanto los pacientes como el grupo control tuvieron niveles normales de albumina a pesar de la evidente inadecuada ingesta de nutrientes. De esta manera los estudios no muestran una consistencia entre la relación del consumo de proteína y nutrientes y los niveles de albumina en sangre.
Otra característica importante del metabolismo de la albumina es que la síntesis hepática de nueva albumina (aprox 150-200 mg/kg/día) a partir de la proteína dietaría solo representa entre 4-5% de la albumina corporal total, así el impacto de la ingesta proteica no se verá reflejado día a día y se requeríra de al menos 3 semanas para ver un incremento significativo lo cual difícilmente será observado en la mayoría de pacientes hospitalizados cuyo promedio de estadía no es mas de 1 semana a lo mucho.
Por otro lado es necesario mencionar que la prioridad para mejorar los niveles de albumina durante la hospitalización es una urgencia médica más que nutricional. Como mencione líneas arriba la albumina ayuda a mantener la presión oncótica (la fuerza que evita que los líquidos del intravascular fugen hacia el extravascular). Una caída en la presión oncótica debido a hipoalbuminemia generará una redistribución de los fluidos (disminución del volumen sanguíneo y formación de edema y/o ascitis) con un consiguiente efecto sobre la presión arterial, es porque ello que siendo una urgencia existen métodos mas rápidos y efectivos para su corrección como es la administración de albumina intravenosa.
Además de estos detalles existen otros factores que hacen que la albumina no sea un indicador confiable en la estimación del estado nutricional en pacientes hospitalizados como se aprecia en la siguiente lista:
- Inadecuada producción (En enfermedad hepática ej cirrosis)
- Exceso en la excreción (En enfermedad renal ej síndrome nefrótico)
- Excesiva perdida (a nivel intestinal por ej. en la enteropatía perdedora de proteína, fistulas; Quemaduras-debido a perdida de plasma en ausencia de la piel como barrera)
- Redistribución (hemodilución, incremento de la permeabilidad vascular ej. durante injuria o disminución en el drenaje linfático)
- Injuria (disminución de la síntesis dando paso a la formación de proteínas de la fase aguda)
Por estas razones es necesario hacernos las siguientes preguntas a fin de interpretar adecuadamente los valores de albumina:
Cuál es el nivel de hidratación del paciente?
El nivel de hidratación también puede afectar los niveles de albumina, en la práctica es común ver que con frecuencia la albumina cae después de la resuscitación con fluidos o al inicio de la nutrición parenteral esto es por un efecto de hemodilución de la sangre como consecuencia del ingreso de líquidos. Caso contrario se da en la deshidratación donde más bien encontramos un incremento en los niveles debido a hemoconcentración producto de una disminución del volumen plasmático.
Un proceso inflamatorio está presente?
Como ya lo mencione en mi artículo malnutrición hospitalaria: un nuevo enfoque, durante la respuesta inflamatoria la producción de albumina disminuye a consecuencia de:
- Una disminución de su producción dando paso a la sintesis de proteínas de la fase aguda Ej. Proteína C reactiva, las cuales tienen funciones especificas sobre el sistema inmunológico durante la injuria.
- Un incremento de su catabolismo a fin de generar energía.
- Fuga fuera del compartimiento vascular.
El reciente consenso publicado en conjunto por ASPEN y la academia de dietistas americanos reconocen a la inflamación en la etiología de la malnutrición hospitalaria y dentro de los indicadores para la evaluación del estado nutricional la albumina no es considerada.
Como mencione la Proteína C reactiva es una de las proteínas de la fase aguda que se producen durante la respuesta inflamatoria, a la fecha es considerada como un indicador para inflamación, de esta manera si estos valores se encuentran altos es casi seguro que los valores de albumina estén bajos. Por ello los valores de albumina deberían también ser interpretados conociendo los valores de proteína C reactiva.
Están afectados los niveles de síntesis y catabolismo de albumina?
El hígado es el responsable para la síntesis de albumina, la perdida de la función de este órgano afectará su producción como se observa en pacientes con insuficiencia hepática. Como ya se menciono la injuria disminuirá también la síntesis de albumina dando paso a la producción de proteínas de la fase aguda. Por otro lado la insulina es necesaria para la síntesis de albumina así una relación entre bajos niveles de albumina en pacientes diabéticos con pobre control del azúcar es posible. Los esteroides aumenta el catabolismo de albumina en parte por su efecto sobre el aumento de la gluconeogenesis. También la inmovilidad observada en pacientes geriátricos confinados en cama o pacientes con paralisis ha demostrado una disminución de hasta un 7% en los niveles de albumina.
Existe una pérdida exógena de albumina?
Ya que la piel almacena aproximadamente 20% de la masa total de albumina, es de esperar una excesiva perdida de la misma durante la injuria térmica. Pérdidas masivas de proteína también se dan durante el síndrome nefrótico donde la albumina representa aprox el 72% del total de proteína que se pierde, de igual manera durante la diálisis también se pierde albumina. La enteropatía perdedora de proteína es un patología donde se puede perder hasta el 60% del total de la albumina corporal. Otras condiciones como la presencia de fistulas o síndrome de intestino corto también deberían ser consideradas.
Conclusiones:
- Si bien la evaluación de la albumina en sangre es una prueba fácil y barata de conseguir su aplicación como indicador del estado nutricional en pacientes hospitalizados no es confiable por los múltiples factores que afectan sus valores. Al contrario ha demostrado ser un potente predictor para la incidencia de infecciones a si como de sobrevida de los pacientes.
- El mejorar los niveles de albumina en pacientes hospitalizados obedece a una urgencia médica más que nutricional, es casi imposible mejorar estos niveles en lo que dura la estadía hospitalaria solamente con intervención nutricional asumiendo además que no existieran ninguno de los factores que afecta sus valores.
Lecturas sugeridas:
- Nova E Indicators of nutritional status in restricting-type anorexia nervosa patients: A 1-year follow-up study. Clin Nutr, 2004;23:1353-1359.
- Le Banh Serum Proteins as Markers ofNutrition: What Are We Treating? Practical gastroenterology October 2006
- Bruce M. Wolfe Ongoing Controversies Regarding Albumin and Nutrition Support Nutr Clin Pract 1988 3: 217
- John A. Tayek Invited Review: Albumin Synthesis and Nutritional Assessment Nutr Clin Pract 1988 3: 219
- JP Nicholson The role of the albumin in critical illness Br J Anaesth 2000;85:599-610
- Consensus Statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition : Characteristics Recommended for the Identification and Documentation of Adult Malnutrition (Undernutrition) Jane V. White, Peggi Guenter, Gordon Jensen, Ainsley Malone, Marsha Schofield, Academy Malnutrition Work Group, A.S.P.E.N. Malnutrition Task Force and and the A.S.P.E.N. Board of Directors JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012 36: 275.
