Los indicadores clínicos, antropométricos, dietéticos, bioquímicos, socio-económicos ayudaran a establecer la dietoterapia del individuo y el profesional de la Nutrición trazara estrategias en el tratamiento nutricional, como son:
- Mejorar el estado nutricional.
- Adecuar las necesidades caloricas a la condición fisiopatologica del individuo.
- Controlar proteínas, grasas, carbohidratos, sodio, potasio, fósforo, calcio y el balance hídrico para conservar el funcionamiento renal y retardar el tratamiento dialítico.
Las Recomendaciones Nutricionales se adaptaran al estadío de la Enfermedad Renal, recordemos la clasificación de ERC establecida por KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative).
Esta clasificación resulta fácil de recordar asi como unifica términos y definiciones en todo el mundo, haciendo posible comparaciones.
| Estadio | Características | FG (ml/min/1.73 m2) |
|---|---|---|
| 1 | Daño renal con FG Normal | >90 |
| 2 | Daño renal con disminución leve de FG | 60-89 |
| 3 | Moderada disminución de FG | 30-59 |
| 4 | Severa disminución de FG | 15-29 |
| 5 | Insuficiencia renal | <15 o diálisis |
Como Nutricionistas siempre nos hacemos la interrogante sobre la cantidad y calidad de proteínas en la dieta de adecuación renal en el tratamiento conservador. Algunos estudios indican que en la fase de predialisis la dieta debería aportar 0.6-0.8 gr de proteina/kg/día (>50% de alto valor biológico). 4 metaanálisis evaluaron los efectos de la restricción proteica y del fosfato en la progresión de la Insuficiencia Renal (IR). 2 trabajos de Fouque et al y el de Pedrini et al concluyen a favor de que una dieta hipoproteica ayudaría a retrazar el deterioro de la función renal asi como la disminución de la mortalidad en estos pacientes (inicio de la diálisis o trasplante o fallecimiento del paciente). La revisión sistemática de Waught y Robertson en pacientes diabéticos concluyó que dietas hipoproteicas (0,3- 0,8 gr/kg/día) disminuyeron la progresión de la enfermedad renal.
Un metaanálisis evaluó la progresión de la enfermedad renal diabética y No diabética en sujetos tratados con dietas de bajo contenido proteico. Así, en 1413 pacientes con nefropatía no diabética, tratados con una dieta de bajo contenido proteico (0.50-0.85 gr/kg/dia), la falla renal o muerte se redujo significativamente y en 108 pacientes con Diabetes Tipo I, se retrazo la progresión de albuminuria y la caída de la tasa de filtración glomerular. Concluyeron que dietas restrictivas en proteína retrazan la progresión de nefropatía diabética y No diabética. El seguimiento comprendió 18-36 meses para los No diabéticos y 9-35 meses para los diabéticos.
A pesar de la evidencia aun son necesarios mas estudios de investigación para establecer un fuerte vinculo entre el consumo de una dieta de bajo contenido proteico y el retrazo de la progesión de la enfermedad renal diabética y No diabética.
Con relación a la calidad proteica existe un debate entre proteínas de origen animal y vegetal.
Un estudio realizado en pacientes diabéticos evaluó la respuesta renal, metabólica, y hormonal a la ingesta de proteína de origen animal o vegetal. En un inicio los individuos del estudio recibieron proteína principalmente de origen animal (1,1 gr/kg/día; 70% animal y 30% vegetal) por cuatro semanas, lo cual fue seguido por otro periodo de cuatro semana donde recibieron exclusivamente proteína de origen vegetal (0,95 gr/día). Se encontró que la tasa de filtración glomerular asi como el flujo plasmático renal fue signficativamente mas bajo en el periodo de consumo de proteína de origen vegetal. Al parecer la proteína de origen animal afectaría la tasa de filtrado glomerular al aumentar el trabajo renal, generando mayor producción de compuestos nitrogenados y agravando asi la uremia.
Existen otros trabajos que parecen sugerir que la ingesta de proteínas provenientes del pollo o pescado en reemplazo de carne roja disminuye el hiperfiltrado.
Las proteínas vegetales en especial las legumbres no alteran la tasa de filtrado glomerular, disminuyen la proteinuria, la excreción de albúmina y creatinina, mejoran los niveles de proteínas sericas, y tienen un efecto positivo sobre las dislipidemias asociadas con enfermedad renal, además del bajo costo que representan. Sin embargo presentan algunas desventajas entre las que podemos mencionar:
- Algunos pacientes no tienen el hábito de consumir vegetales, especialmente en casos de anorexia.
- Problemas gastrointestinales característicos en pacientes uremicos descompensados.
- Elevado contenido de fósforo y potasio
- Una menor digestibilidad proteica (PDCAAS)
Recomendaciones y Conclusiones.
- La Calidad y Cantidad de proteína de la dieta es importante en el tratamiento nutricional de estos pacientes, sin embargo se requieren más investigaciones en esta área.
- Si bien una dieta restrictiva en proteínas (<0.8 gr/kg/ día) retarda la progresión de la enfermedad renal es difícil que el paciente la cumpla y puede exacerbar aun mas la malnutrición calórica-proteica presente en la mayoría de estos pacientes. Considerando estos factores se pueden manejar requerimientos proteicos ligeramente mas altos (0.8-1gr/kg/día) conservando aun los beneficios que la cantidad de proteínas tiene sobre la función renal como son el retrazo del inicio de diálisis, mejoramiento de los niveles de nitrógeno ureico, evitando al mismo tiempo un mayor deterioro del estado nutricional.
- Impartir educación nutricional al paciente explicando las raciones adecuadas de proteínas, combinación de alimentos, composición nutricional y como beneficia o perjudica su salud es vital.
- Se pueden implementar técnicas de dializado de alimentos, especialmente en una dieta con predominio de proteína de origen vegetal.
*Remojo durante 24 hs: las verduras, hortalizas, legumbres deben someterse a remojo en abundante agua durante 12 a 24 hs y cambiar esa agua al menos 2 veces. Con esta técnica se reduce el potasio hasta un 60%. - Realizar un seguimiento quincenal a mensual del paciente a través de la evaluación nutricional integral para monitorear su evolución clínica- nutricional.
BIBLIGRAFÍA
- Riella Miguel, Martins Cristina. NUTRICION Y RIÑON. Capitulo Nutrición en la Progresión de la Insuficiencia renal crónica. Editorial Médica Panamericana. 2004.
- D de Luis, J. Bustamente. ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA. Aspectos Nutricionales en la Insuficiencia Renal. Nefrologia 2008. www.senefro.org
- Aparicio Bárbara. Cuidado Nutricional en el Tratamiento Conservador. Nutrinfo. 2012.
- Puchulu MB. Inflammation and Nutrition in Chronic Kidney Disease. 2011
Lcda. Geraldine Hidalgo Espinoza. ND
Licenciada en Nutrición y Dietética. Universidad del Zulia. Venezuela
Certificación de Educadora en Diabetes. Fenadiabetes. Venezuela
Diplomado en Enfermedades Renales Crónicas. Asociación Nefrológica de Buenos Aires (ANBA)
Nutricionista Adjunta del Departamento de Nutrición Clínica Centro Policlínico Valencia. Venezuela
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