Soporte nutricional en paciente crítico: Que estamos tratando Parte I Por: Eduardo Lobatón

A comienzos del siglo pasado Sir David Cuthberson reconoció dos etapas en la respuesta metabólica a la injuria. La primera la Fase Ebb o fase de shock, se da inmediatamente a la injuria y puede ir de horas a días. Cuthberson describía a los pacientes con rostro cenizo, pulso débil y extremidades frías húmedas y pegajosas (“Ashen faces, a thready pulse and cold clammy extremities…” Cuthberson, Quart. J. Med. 25:233,1932), era quizás el rostro de la muerte. Esta etapa se caracteriza por hipotensión, hipoxia e hipoperfusion tisular (disminución del ingreso de sangre a los tejidos) pudiendo producir muerte tisular (isquemia). Como consecuencia el paciente esta hemodinámicamente inestable y los esfuerzos están dirigidos a reponer el volumen perdido, mejorar el gasto cardiaco así como el transporte de oxigeno.

Existe controversia en si se debería iniciar o no soporte nutricional en un paciente hemodinámicamente inestable. La hipótesis se centra en que un paciente inestable tendría por un lado un intestino probremente perfundido y por ende oxigenado y por otro lado la nutrición enteral favorecería el incremento del flujo sanguíneo y del consumo de oxigeno demandas que el intestino en su condición no podría cubrir aumentando asi el chance de isquemia intestinal. En la practica los casos de isquemia intestinal son poco frecuentes y descritos como <1% de las complicaciones asociadas a la nutrición y mayormente en pacientes recibiendo nutrición enteral post pilórica (jejunal). Las Guías publicadas por la sociedad americana de nutrición enteral y parenteral (ASPEN por sus siglas en ingles) en 2009, recomiendan no iniciar soporte nutricional en un paciente hemodinámicamente inestable. Como meta un paciente en etapa de shock debería ser resuscitado y estabilizado en las primeras 6 a 12 horas, considerando esto es posible entonces iniciar nutrición enteral en las primeras 24 a 48 horas post injuria lo que ha demostrado ser seguro y además define el concepto de nutrición enteral precoz.