El objetivo de esta revisión es describir los distintos abordajes clínicos para la disfagia. Para ello, primero es necesario describir la disfagia como entidad médica.

El propósito de la deglución faríngea es poder deglutir de manera segura y efectiva el bolo alimentario, la saliva y los líquidos, a través de la faringe y el esfínter esofágico superior. La disfagia es la dificultad para la deglución ocasionada por alteraciones estructurales o funcionales que provocan un debilitamiento de la musculatura oral, faríngea o laríngea, y producen una disfunción en los procesos que la conforman.

Puede ser alta u orofaríngea, y baja o esofágica, siendo más prevalente la primera. Dentro de la orofaríngea, esta suele ir asociada con problemas neurológicos.La disfagia no es una enfermedad, es un síntoma, por lo que suele ir asociada a otros a los que a veces se presta más atención, quedando ésta desatendida. Por otra parte, debido a su complejidad, es necesario un equipo multidisciplinar para un tratamiento.

La deglución es una de las funciones básicas del organismo, ya que es el primer paso para poder nutrirnos, y por tanto para poder vivir. La disfagia, supone por tanto un grave problema para el individuo. Por otra parte, no debemos olvidar que comer es uno de los placeres de la vida.

Fisiopatología de la deglución

Deglución: respuesta motora programada que sólo se inicia si el centro de la deglución del tronco encéfalo recibe la información cortical y sensorial periférica correcta, a través de las vías aferentes y eferentes. Consta de 3 fases:

• Fase Oral: se divide a su vez en preparatoria y de transporte.La preparatoria es voluntaria con control cortical.
  • Comienza cuando los alimentos entran la boca y termina cuando el bolo está triturado y mezclado con la saliva listo para ser transportado a la faringe. Previo a su deglución, el bolo puede estar en posición tipper (alimentos entre dorso de la lengua y el paladar duro, punta de la lengua en contacto con los incisivos), o en posición dipper (alimento en el suelo de la boca, velo del paladar en contacto con la base de la lengua, permitiendo que el esfínter palatofaringeo esté abierto y se pueda respirar mientras tanto).
  • Fase de transporte: fase voluntaria con control cortical. Comienza cuando el apex de la lengua se eleva transportando el bolo alimenticio en sentido posterior para ser propulsado hacia la faringe, y termina cuando éste pasa por el istmo de las fauces y se dispara el reflejo deglutorio (límite en el que comienza la fase faringea). En esta fase se interrumpe la respiración.
• Fase faringea: fase involuntaria controlada por el tronco del encefalo. Comienza con el disparo del reflejo deglutorio y termina cuando el bolo pasa por el esfínter esofágico superior (EES) y penetra al esófago.
• Fase esofágica: una vez se pasa el EES, el bolo se desliza por el esófago hasta el esfínter esofágico inferior (EEI)

Alteraciones de la deglución

• Alteraciones fase oral preparatoria:
  • Babeo por incompetencia labial
  • Fallo en masticación y preparación
  • Cada de contenido antes de la deglución con posibilidad de aspiración ore-deglución
• Alteraciones Fase oral de transporte:
  • Imposibilidad de transportar el bolo y por tanto de tragar
  • persistencia de la comida en la boca tras una primera deglución
  • Regurgitación a las fosas nasales por incompetencia del esfínter palatofaringeo
  • Remanso de alimento en las valéculas con riesgo aspiratorio post-deglución
• Alteraciones fase faringea:
  • Aspiración por retraso del reflejo deglutorio
  • Remanso de comida en paredes faringolaríngeas o en senos piriformes

Causas disfagia orofaríngea

Las causas son múltiples ya que todas aquellas enfermedades o situaciones que alteren alguna de las fases de la deglución pueden ser causa de disfagia. En general hay dos grandes grupos: las alteraciones estructurales, y las enfermedades neuromusculares, siendo estas últimas la causa más frecuente.

Entre las lesiones estructurales destacan el cáncer de cabeza y cuello, las estenosis, y las alteraciones de la glándula tiroides entre otros.

En cuanto a las neuromusculares, estas se dividen a su vez en grupos:

• Enfermedades del sistema nervioso central: traumatismos craneoencefálicos, ACV, esclerosis múltiple…
• Enfermedades aisladas de los nervios craneales: parálisis del nervio laringe, neuralgia del glosofaríngeo
• Enfermedades de la musculatura implicada en deglución: miastenia gravis, esclerosis sistémica.
• Alteraciones del EES

Clínica

Ya que la disfagia no es una enfermedad si no un síntoma, las manifestaciones pueden ser variadas, y éstas a su vez pueden ir variando a lo largo del tiempo como por ejemplo en los casos en que ésta es debida a una enfermedad neuromuscular. Sin embargo, hay ciertos signos de alerta a los que debemos estar atentos:

• Negativa a comer y beber, y/o rechazar determinados alimentos
• Miedo a comer solo
• Picos de fiebre de origen desconocido
• Infecciones respiratorias de repetición
• Pérdida de peso
• Pérdida de masa muscular
• Desorientación espacial
• Babeo
• Residuos de alimentos en lengua/boca
• Regurgitación hacia la nariz /boca
• Carraspeo continuo
• Deglución fraccionada
• Voz “humeda”
• Atragantarse con ciertas consistencias
• Necesidad de tragar repetidas veces
• Dolor al tragar
• Ardor retroesternal

Importancia

A pesar de lo desapercibida que puede llegar a pasar en ocasiones, detectar la disfagia es de suma importancia, ya que una de sus principales consecuencias es la pérdida de peso y desnutrición, lo cual, en el contexto hospitalario, conlleva a su vez pérdida de masa muscular, menor cicatrización, inmunodeficiencia, y por ende mayor riesgo de infecciones.

Es bien sabido que la desnutrición se asocia a mayor mórbida y mortalidad, así como a mayores gastos sanitarios y un aumento de la dependencia. Otra causa que también aumenta la estancia hospitalaria y que se deriva de la disfagia es la deshidratación.

Puede deberse a disminución en la tensión labial, que hace que se pierda el contenido líquido, o inhabilidad para tragar, entre otros.

La deshidratación implica una pérdida de sales, y ya que el agua forma parte de todos los compartimentos del organismo, puede tener consecuencias sobre el estado físico y mental, tales como aumento en la incidencia de infecciones urinarias, estreñimiento, confusión mental, fatiga, hipotensión (aumenta riesgo de caídas), y mayor riesgo de reacciones adversas medicamentosas por acumulación de los mismos.

Así mismo, la disfagia en sí puede reducir la salivación resultando ello en el aumento de las infecciones bacterianas y virales bucales, gingivitis, y neumonía, entre otras.

Además, la administración de medicamentos en personas con disfagia a menudo suele implicar un cambio en la medicación (por ejemplo, suspensión) lo que también aumenta los errores en su administración (21,1% frente a un 5,9 % en personas sin disfagia), además del costo sanitario.

Pneumonía por aspiración

Es, quizás, la complicación más conocida. Se produce cuando el alimento entra en la vía área causando infección. Tiene una alta prevalencia e incidencia, especialmente en ancianos y pacientes con enfermedades neurológicas, ACV y traumatismos craneoencefálicos.

La aspiración puede percibirse cuando el paciente muestra síntomas de atragantamiento, pero también puede ser silente, pasando desapercibida debido a un fallo en el reflejo tusígeno y una abolida sensibilidad laríngea. Este tipo de aspiración puede llevar a muerte súbita, picos febriles, neumonías.

Por todo lo anteriormente mencionado, un correcto diagnóstico y abordaje de la disfagia es fundamental para disminuir las complicaciones y con ello el costo sanitario y las morbilidades.

Abordaje

El manejo es multidisciplinar, interviniendo no solo logopedas, si no también médicos, enfermeras, dietistas – nutricionistas, familiares y cuidadores. La intervención nutricional debe abordarse de manera individual teniendo en cuenta la capacidad deglutoria, el estado funcional, resto de patologías, y necesidades nutricionales de cada persona. El objetivo principal es proporcionar todos los nutrientes necesarios de manera efectiva y segura, evitando problemas respiratorios.

• Métodos compensatorios
• Rehabilitación
• Mezcla de compensatorios y rehabilitación
• Alimentación por sonda

Se desarrollaran en más amplitud, a continuación, los métodos compensatorios y los de alimentación por sonda.

El objetivo es ayudar a la ingesta de comida y bebida, pero sin actuar sobre el mecanismo afectado subyacente. Incluye cambios posturales y técnicas de deglución, modificación de la textura de los alimentos, adaptaciones ambientales, y prótesis intra-orales.

Son los siguientes:

Ajustes Posturales y Ejercicios Buco-Linguo-Faciales

Se recomienda realizar cambios en la postura de cabeza y cuello al momento de deglutir para reducir el riesgo de aspiración del bolo. Los cambios en la postura pueden alterar la velocidad y el flujo del bolo, con ello es posible proteger la vía aérea y facilitar una deglución segura. Así́ mismo los ejercicios Buco-Linguo-Faciales, permitirían mejorar la fuerza y coordinación de los órganos fonoarticulatorios implicados en la etapa preparatoria oral y oral de la deglución. En Tabla 2 se describen los diferentes ajustes posturales, el propósito y aplicabilidad de cada uno de ellos.

Ejercicios de Base de la Lengua

Estos ejercicios permiten mejorar la fuerza y el movimiento de la base de la lengua para una mejor propulsión del bolo.
Estos ejercicios son recomendados para pacientes que presenten movimientos reducidos de base de la lengua y pared faríngea y acumulación de residuos a nivel de valléculas.

Maniobras Deglutorias

Estas maniobras son consideradas variantes “anormales” del proceso deglutorio, que buscan mantener la seguridad y la eficacia de la deglución alterando de manera provisoria los mecanismos fisiológicos de la deglución en sus diferentes etapas.

Existen diferentes maniobras deglutorias dependiendo de la etapa de la deglución alterada y las estructuras involucradas. En la Tabla 3 se describen cada una de las maniobras, su propósito y aplicabilidad en población geriátrica.

Modificaciones de Volumen y Viscosidad de los Alimentos

Otra estrategia compensatoria hace referencia a la modificación de los alimentos tanto en volumen como en viscosidad con el fin de asegurar un buen manejo del bolo por parte del paciente y evitar el riesgo de aspiración o penetración del bolo a la vía aérea.

Las modificaciones de la dieta, son parte de una serie de estrategias que buscan evitar la neumonía por aspiración en pacientes con disfagia. La modificación de la consistencia de los alimentos, sobre todo los líquidos, se realiza habitualmente con espesantes en forma de polvo, la mayoría en base a almidón, sin embargo, hay nuevos productos disponibles basados en gomas amilasa resistente además de almidón. Uno de los inconvenientes del uso de espesantes en polvo en base a almidón y/o goma, es el control de la consistencia o las propiedades de flujo del producto final. Además, las propiedades de flujo son altamente dependientes de la cantidad, modo de preparación, tiempo que pasa luego de la preparación y antes del consumo y el tiempo del contenido dentro de la boca en contacto con la saliva. Por lo tanto, las variaciones de las consistencias de los alimentos en base a espesantes en polvo y el control de las propiedades de flujo del bolo son un desafío (Brito de la Fuente et al., 2012)

Otra alternativa para realizar modificaciones en la dieta, son los suplementos nutricionales orales “listos para usar”, diseñados especialmente para el apoyo nutricional en los diferentes estadios de disfagia. Estos suplementos poseen varias ventajas desde el punto de vista nutricional, debido a que están especialmente diseñados para una nutrición completa, además permiten controlar consistencia y textura. Esto ayudaría a reducir la neumonía por aspiración, siendo ésta el mayor riesgo cuando las consistencias no son controladas .

Nutrición por sonda

La indicación más frecuente para recibir soporte enteral a largo plazo es el accidente cerebro-vascular (ACV), y la disfagia es común en pacientes que han sufrido un ACV.

Hay ciertas enfermedades con disfagia concomitante que predisponen más a la necesidad de recibir NE, como por ejemplo los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, que suelen desarrollar disfagia tras recibir radioterapia debido al daño tisular.

La elección del tipo de acceso enteral depende del tiempo que se estime el soporte va a ser necesario, teniendo sondas nasogástricas (SNG), naso-yeyunales (SNJ), gastrostomía quirúrgica (GT), gastrostomía percutánea (PEG), yeyunostomía percutánea (PEJ).

Si se estima que el soporte durará entre 4-6 semanas, la elección principal (salvo contraindicación) es la SNG, ya que más allá de ese tiempo puede causar complicaciones como sinusitis crónica o aumento del riesgo de aspiración. Sin embargo, a menudo se pierden o el paciente las arranca, perdiendo la ventaja de la nutrición temprana y el fácil acceso que estas sondas suponen. Un desplazamiento o una inserción errónea pueden llevar a la muerte debido a pneumonía por aspiración.

Cuando se prevé un periodo superior a 4-6 semanas de soporte nutricional y el pronóstico justifica la intervención, la inserción de una PEG es normalmente el siguiente paso a considerar. Sin embargo, se ha propuesto esperar de 6 a 8 semanas antes de decidir colocar una PEG, ya que se ha visto que una mala selección de los pacientes candidatos a PEG incrementa notablemente la incidencia de la mortalidad.

Esto se debe a la elección de pacientes que tenían riesgo de muerte independientemente de la colocación de la PEG y que debido al procedimiento han tenido complicaciones post-PEG como peritonitis o fístulas, que sumadas al estado previo del paciente han tenido como desencadenante la muerte, siendo las mayores tasas en pacientes con ACV y cáncer.

Parece ser que el momento en el que se elige colocar la PEG también juega un papel determinante en el resultado, ya que se ha visto que dejando a los pacientes 30 días más con SNG aumenta la supervivencia.

Esto se debe a que una colocación temprana suele equivaler a una mala selección de pacientes. Si estos tienen una patología concomitante que los hace estar en riesgo de muerte y ésta se produce con una SNG, se podría discutir que habrían fallecido igualmente con o sin PEG, pero si se coloca una PEG y fallecen se considera como muerte post-PEG estadísticamente. Para evitar esta situación, se propone dejar al paciente más tiempo con SNG a pesar de haber cumplido 6 semanas en esta vía.

En un estudio de Abuksis et al., se concluyó que la mortalidad era menor cuando el paciente se iba de alta hospitalaria con SNG y tras 30 días con nutrición enteral domiciliaria, se le colocaba la PEG.

Por ejemplo, un paciente con ACV tiene más riesgo de morir en el hospital durante la fase aguda tras el evento. La disfagia es muy común tras un ACV y el paciente normalmente recuperará su capacidad de deglutir unas semanas tras el accidente. Si en ese momento se coloca una PEG el paciente está en alto riesgo de morir debido al ACV per se, y la mortalidad se reflejará como debida a la inserción de PEG post-ACV.

Otros factores que también aumentan la mortalidad post PEG y deben ser considerados, son: baja albúmina en sangre, bajo IMC, demencia y edad avanzada, entre otros.

Cuando el candidato a PEG es correcto, esta ha demostrado ser superior pues las Kcal recibidas, así como la hidratación, fueron superiores con PEG que con NG. En cuando al ACV, la disfagia por si sola y la incapacidad de recuperar la deglución, fue el indicador predictor de mortalidad por excelencia independientemente de SNG o PEG.

En cuanto a los pacientes con cáncer de cabeza y cuello con disfagia, hay resultados contradictorios. Hay estudios en los que los pacientes tienen mejor pronóstico y supervivencia con PEG debido a una mayor ganancia de peso y por tanto un mejor IMC debido a que las PEG no se ven afectadas por interrupciones como las SNG, y estudios en los que el pronóstico es mejor con SNG debido a que la “desagradable” visión constante de la sonda insta a los pacientes a querer poder comer vía oral cuando antes, y el inicio oral temprano se asocia a un mejor pronóstico y supervivencia.

Es importante tener en cuenta el estado nutricional previo del paciente con disfagia antes de tomar una decisión, pues se ha visto que a pesar de que la albúmina no es un buen marcador nutricional, es vital para el transporte de calcio, bilirrubina, medicamentos, hormonas etc. por el sistema circulatorio, y unos bajos niveles de la misma pre-PEG se han asociado con una mayor mortalidad post-PEG.

Por último, pero no por ello menos importante, hay que tener en cuenta la bioética. Si el paciente desea seguir alimentándose por vía oral, aceptando que ello pueda acortar su supervivencia, hay que respetar su decisión. Así mismo, el paciente debe comprender las implicaciones que el soporte nutricional puede tener en su vida social (ej salir con una SNG por la calle o tener una PEG) y no solo las necesidades clínicas.

De la misma manera, es importante meditar bien las opciones cuando nos enfrentamos a un caso en el que el paciente se encuentra en la etapa final de la vida.

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