La falla intestinal (FI) es una de las condiciones menos reconocida y estudiada respecto a la disfunción de un órgano debido a que puede ser el resultado de una variedad de condiciones que afectan a la anatomía y la funcionalidad gastrointestinal (1). Se define como la reducción de la función intestinal por debajo del mínimo necesario para lograr una adecuada absorción de macronutrimentos, electrólitos y/o agua de tal modo que se requiere de la suplementación intravenosa para mantener un óptimo estado de salud (2). Los principales mecanismos fisiopatológicos que pueden originar la FI son el desarrollo de intestino corto, fístulas intestinales, dismotilidad intestinal, obstrucción mecánica intestinal y las enfermedades extensas de la mucosa intestinal (2). En cambio, la insuficiencia intestinal, se define como la reducción de la función absortiva intestinal pero que no requiere necesariamente la suplementación intravenosa, por ejemplo; pacientes con alguna alteración neurológica o con cáncer en donde puede haber una disminución en la función intestinal pero que aún se conserva la absorción de nutrimentos (1,2).

Desde el punto de vista funcional, la FI se puede clasificar en 3 tipos dependiendo de la severidad, la duración y de las alteraciones metabólicas presentes (Cuadro 1) (2,3);

La FI tipo 1 corresponde a una condición aguda de corta duración, reversible y que ocurre generalmente después de una cirugía abdominal en donde los pacientes requieren de apoyo nutricional durante un breve periodo de tiempo.

La FI tipo 2 es una condición aguda prolongada que puede durar semanas o meses, son pacientes que presentan sepsis con inestabilidad metabólica y que requieren de un cuidado multidisciplinar y de apoyo nutricional especializado.

La FI tipo 3 es la condición crónica de la enfermedad que puede ser reversible o irreversible, son pacientes metabólicamente estables que requieren de suplementación intravenosa durante meses o años hasta lograr la adaptación intestinal.

Evaluación de la función gastrointestinal

La evaluación de la función gastrointestinal se basa principalmente en la evaluación clínica, que es en gran parte subjetiva y poco reproducible. Sin embargo, la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) recomienda evaluar la función y el grado de severidad de la disfunción gastrointestinal de acuerdo a la clasificación propuesta por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) el cual se basa en la detección de signos y síntomas relacionados a trastornos de la motilidad que conducen a la intolerancia de la nutrición enteral y a la progresión de la lesión gastrointestinal, clasificándola en 4 grados de lesión gastrointestinal aguda (LGA) (1). La FI tipo 1, se asocia a una LGA grado I, debido a la alteración principalmente de la motilidad, mientras que, la FI tipo 2, se relaciona más con una LGA grado II-IV, debido al progreso de la lesión en la mucosa gastrointestinal (Cuadro 2) (1,4).

Impacto en el estado nutricional

Los principales problemas nutricionales presentes en los pacientes con FI están relacionados con la reducción de la capacidad absortiva de la mucosa intestinal, las grandes pérdidas de líquidos intestinales y con la incapacidad de utilizar la vía oral/enteral para la alimentación (3). Estos factores llevan al paciente a un progresivo deterioro del estado nutricional, junto con la aparición de deficiencias nutricionales asociado a la alteración en el consumo, absorción y utilización de los nutrimentos, así como al incremento de las necesidades energéticas y nutricionales asociado a los cambios sistémicos y metabólicos relacionados a la respuesta inflamatoria sistémica presente en la fase aguda de la enfermedad y en pacientes con sepsis (3,5).

Soporte nutricional en la falla intestinal aguda

El objetivo del soporte nutricional dependerá de la fase de evolución de la falla intestinal (Figura 1). La fase inicial de la FI se caracteriza por un estado de hipovolemia y edema tisular, resultante del desplazamiento de fluidos corporales, por ende, el objetivo de la reanimación inicial con líquidos intravenoso es lograr la estabilidad hemodinámica y la perfusión de los tejidos mediante la administración de soluciones coloidales. Así mismo, se debe corregir el desequilibrio de electrolitos, principalmente de potasio, fósforo y magnesio, debido a que las bajas concentraciones están asociadas con la alteración de la motilidad intestinal y con un mayor riesgo de presentar síndrome de realimentación. En cuanto al soporte nutricional, la vía enteral debe ser siempre considerada como primera opción por sus beneficios sobre la adaptación intestinal, sin embargo, en la mayoría de los pacientes, la nutrición parenteral será el principal método de soporte nutricional. De acuerdo a ESPEN, se debe asegurar un aporte energético de 25-35 kcal/kg/día de acuerdo al estado catabólico del paciente y una vez que se logre la estabilidad hemodinámica. El aporte de proteínas debe ser de al menos 1.5 g/kg peso actual/día para lograr un balance nitrogenado favorable. La nutrición parenteral complementaria debe ser considerada si no se logra cubrir más del 60% de los requerimientos energético vía enteral durante la primera semana. Los pacientes con sepsis son más propensos a presentar complicaciones metabólicas como hipertrigliceridemia, hiperglucemia, alteración ácido base, desequilibrio hidroelectrolítico y alteración en la función hepática y renal. En estos pacientes, se recomienda comenzar con un aporte ≤ 20 kcal/kg/día durante la primera semana, con la finalidad de evitar la sobrealimentación, optimizar la eficacia del soporte nutricional y reducir el riesgo de complicaciones (1,3).

La disfunción hepática es una causa común de morbimortalidad en pacientes que reciben nutrición parenteral de larga duración (superior a 2 semanas). La pérdida de la ingesta vía enteral disminuye los niveles de colecistoquinina, hormona responsable de estimular la contracción de la vesícula biliar, generando colestasis, colelitiasis o esteatosis hepática. Además, la restricción de la vía enteral puede causar sobrecrecimiento de bacterias intestinales anaeróbicas productoras de hepatotoxinas, resultando en enfermedad hepática asociada a la nutrición parenteral. Las estrategias nutricionales para prevenir esta complicación incluyen la limitación de la tasa de infusión de dextrosa a < 4-5 mg/kg/min y la introducción de la nutrición enteral en aquellos casos en que exista una mínima capacidad absortiva intestinal (6).

Referencias.

1. Pironi L, Corcos O, Forbes A, Holst M, Joly F, Jonkers C, et al. Intestinal failure in adults: Recommendations from the ESPEN expert groups. Clin Nutr. 2018;37(6):1798–809.
2. Pironi L, Arends J, Baxter J, Bozzetti F, Peláez RB, Cuerda C, et al. ESPEN endorsed recommendations: Definition and classification of intestinal failure in adults. Clin Nutr. 2015;34(2):171–80.
3. Klek S, Forbes A, Gabe S, Holst M, Wanten G, Irtun ??ivind, et al. Management of acute intestinal failure: A position paper from the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) Special Interest Group. Clin Nutr. 2016;35(6):1209–18.
4. Reintam B, Malbrain M, Starkopf J, Fruhwald S, Jakob S, De Waele J, et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012;38(3):384–94.
5. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, et al. ESPEN Guideline: Clinical Nutrition in Surgery. Clin Nutr. 2017;36(3):623-650
6. González-Salazar L, Guevara-Cruz M, Serralde-Zuñiga A. Tratamiento médico y nutricional en el paciente adulto con fallo intestinal agudo. Rev Clin española. 2019;219(3):151–60

MNC Luis E. González Salazar PhD(c)
Licenciado en Nutrición y Dietética por la Universidad de la Frontera, Chile. Curso la Maestría en Nutrición Clínica en el Instituto Nacional de Salud Pública de México 2015-2017.
Con experiencia en docencia de posgrado, atención nutricia en pacientes hospitalizados y ambulatorios con enfermedades crónicas degenerativas y en el área de investigación clínica. Actualmente candidato al Doctorado en Investigación Médica en el Instituto Politécnico Nacional realizando el proyecto de investigación en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán en el Departamento de Fisiología de la Nutrición.
Líneas de investigación; Efecto de la proteína dietaria, resistencia a la insulina, ensayos clínicos en soporte nutricional, falla intestinal.

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