Desde hace ya algunos años, la Academia de Nutrición y Dietética junto con la Sociedad Americana para la Nutrición Parenteral y Enteral (A.S.P.E.N.) recomendaron la estandarización e identificación de marcadores y características específicas para el diagnóstico de la malnutrición, la cual aparece después de un continuo aporte inadecuado de nutrientes y/o un incremento en el gasto energético total como en los requerimientos de nutrimentos específicos durante un periodo prolongado de tiempo; esto con la finalidad de mejorar la terapia nutricional brindada y de esta manera disminuir la morbimortalidad, la estancia hospitalaria, los gastos y costos en la salud pública y el reingreso hospitalario de los pacientes¹.

Está por demás sabido que en presencia de malnutrición e inflamación celular la deficiencia de micronutrimentos puede afectar al individuo a nivel molecular, orgánico y fisiológico ocasionando cambios en la absorción, el transporte e inclusive en la utilización de los propios nutrimentos condicionando el estado nutricional del individuo y, sobre todo, exacerbando la aparición de alguna patología y/o potencializando la aparición del algún signo clínico asociado a estas deficiencias. En poblaciones de riesgo como a su vez en los pacientes hospitalizados, la detección temprana de éstas deficiencias de micronutrimentos es fundamental para la toma de decisiones clínicas y la implementación de la terapia nutricional más adecuada^1,2.

Desafortunadamente y a pesar de conocerse las implicaciones negativas a largo plazo de un estado nutricional subóptimo, la malnutrición suele seguir siendo mal diagnosticada por muchos clínicos, quienes para poder brindar este diagnóstico de forma correcta deben realizar una completa y meticulosa evaluación nutricional apoyándose de diversos dominios como los dietéticos, los antropométricos, los bioquímicos, el grado de funcionalidad del individuo, los signos clínicos, y la exploración física enfocada en la nutrición^3,4.

En la Evaluación Física Enfocada en la Nutrición (N.F.P.A.) se le debe de prestar especial atención a esas partes corporales donde hay una mayor rotación celular, ya que son áreas donde se manifiestan rápidamente signos clínicos asociados a deficiencias de micronutrimentos pues la regeneración y la integridad celular no se lleva a cabo adecuadamente por la ausencia de estos. Tal es el caso de la cavidad oral, la cual ha despertado especial interés los últimos años debido al corto periodo de tiempo de regeneración de las células de la mucosa oral, pues la mayor parte de estas células suelen regenerarse (en situaciones normales) en menos de una semana, de 3 – 5 días en promedio, haciéndola un sitio clave de explorar al momento de buscar deficiencias de micronutrimentos y una zona muy útil que permite valorar de manera rápida los resultados de la intervención nutricional a corto plazo^2,5.

Para poder realizar una correcta N.F.P.A. en la cavidad oral es necesario que el clínico cuente con buena iluminación, una linterna, abatelenguas, cubre bocas y guantes en caso de ser necesarios, pero sobretodo que cuente con los conocimientos y las habilidades necesarias para la detección de signos clínicos característicos de deficiencias de nutrimentos, dichas habilidades y conocimientos se adquirirán mediante la práctica y el juicio clínico (Tabla 1).

Para comenzar con la inspección de la cavidad intra-oral podría ser de mucha utilidad preguntar por cambios recientes en la percepción del sabor, como a su vez cuestionar al paciente sobre sensaciones anormales en la lengua tales como hinchazón o “quemazón”; posteriormente a eso se inspeccionará la lengua, las papilas gustativas, los dientes, la mucosa oral y las encías valorándose el estado de humedad, salivación, resequedad, coloración, textura, forma y la presencia o ausencia de lesiones y/o inflamación sobre todo alrededor de las encías y la lengua. El hallazgo de inflamación intra-oral puede estar acompañado de encías sangrantes, lo cual puede estar vinculado a la deficiencia de vitamina C e inclusive K, así como retraso en la cicatrización de heridas. Por otra parte, la cavidad extra-oral (labios y comisuras bucales) deberán estar libres de grietas, costras y llagas, simulando una textura y una coloración suave. Independientemente del tamaño de los labios, estos deben de parecer “almohadillas”. Al momento de la N.F.P.A. es necesario tomar en cuenta que el consumo prolongado y crónico de algunos fármacos y drogas pueden cambiar la estructura oral y la percepción del sabor de quienes los consumen². El interrogatorio será fundamental para descartar o confirmar las sospechas necesarias⁴.

Por otro lado, en el caso de los infantes la salivación excesiva es algo normal en ellos pudiendo confundir al clínico sobre la coloración rojiza que ocasiona este exceso de saliva alrededor de los labios. Así mismo puede haber otra confusión a nivel de las encías; durante la primera infancia las encías pueden estar inflamadas por la próxima erupción de dientes (influenciada por el aporte adecuado de vitamina A, D y C principalmente); antes de asegurar que la encía se encuentra inflamada por razones nutricionales se recomienda palpar la encía y descartar que la causa sea una erupción dental futura. No está por demás mencionar que la aparición de caries a temprana edad ha sido correlacionada con la malnutrición y la restricción energética como proteica, afectando las glándulas salivales y disminuyendo así la tasa de salivación, ocasionando un ambiente cariogénico por la poca protección ocasionada por la baja producción salival^6,7. En edades tempranas la deficiencia de vitamina A se ha asociado con el desarrollo de hipoplasia del esmalte. Así mismo y en cualquier población, la deficiencia de vitaminas del complejo B parecen afectar la estructura oral.

La malnutrición y sobretodo la deficiencia de micronutrimentos parecen tener múltiples efectos negativos en la cavidad oral, los cuales actúan sinérgicamente y de manera perjudicial para el individuo que cursa con ese problema de la siguiente manera:

• La deficiencia de forma aislada o de manera combinada de micronutrimentos impacta directamente y de forma veloz en la cavidad oral ocasionando daños y/o cambios en la propia estructura
• Los cambios y/o daños en la cavidad oral afectan las habilidades masticatorias del individuo, ocasionando posibles cambios negativos en la ingesta de alimentos y el estado nutricional

Debido a la gran velocidad de regeneración que tienen las células de la mucosa oral, algunos de los principales signos clínicos relacionados con deficiencias de algunos micronutrimentos involucrados principalmente en la renovación y regeneración celular como las vitaminas del complejo B se pueden encontrar e identificar en la cavidad oral^8,9. Esa velocidad de regeneración es particularmente útil al momento de detectar deficiencias de micronutrimentos y monitorear los resultados de la intervención nutricional.

Mediante la Evaluación Física Enfocada en la Nutrición es posible detectar Hallazgos Físicos Enfocados a la Nutrición⁵; no obstante estos hallazgos físicos o signos clínicos no son específicos de algún solo nutrimento (Tabla 2), por lo tanto es necesaria la complementación de lo anterior utilizando otros parámetros incluidos en los otros dominios de la evaluación nutricional. De ser así y confirmarse la deficiencia de algún micronutrimento, la suplementación de vitaminas y minerales así como la dosificación, la prescripción dietética y la orientación brindada deberán ser individualizados de acuerdo a las necesidades nutricionales específicas del individuo.

El dominio de la Evaluación Física Enfocada a la Nutrición aplicada en la cavidad oral es una herramienta sumamente útil en la prevención de la malnutrición así como las deficiencias nutricionales que acarrea esta entidad patológica. En poblaciones de riesgo, sobre todo en los infantes, adultos mayores y en la población hospitalizada esto es fundamental para tomar las decisiones adecuadas que se implementarán en el plan nutricional.

Referencias.

1. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36:275-283
2. Nutr Clin Pract. 2015;30:194-202
3. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36:267-274
4. Rosewing L. (2016). Nutrition Focused Physical Examination: Overview and application
5. Nutr Clin Pract. 2013;28:710-721
6. Nutr Clin Pract. 2015;30:203-209
7. Sheetal A. (2013). Malnutrition and its Oral Outcome. A Review. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2013 January, Vol-7(1): 178-180
8. Stifano M, Chimenos-Küstner E, López-López J, Lozano-de Luaces V. Nutrición y prevención de las enfermedades de la mucosa oral. Odontol. Prev. 2008;1(2):65-72
9. J Acad Nutr Diet. 2013;113:693-701

Lic. Nutrición Mariel Arámbula De la Cruz

Licenciada en Nutrición, Universidad Autónoma de Durango campus Los Mochis
Estudiante de Maestría en Nutrición Clínica, Universidad Autónoma de Durango
Docente en Universidad del Valle del Fuerte
Consultora privada
Información de contacto: arambuladelacruz@gmail.com