La evaluación del estado nutricional es fundamental en el paciente hospitalizado, al documentarse que una tercera parte de los pacientes ingresan al hospital con algún estado de desnutrición, mientras que del resto, el estado nutricional empeorará, desnutriéndose durante la estancia otra tercera parte de los pacientes₁.

No existe un parámetro bioquímico o clínico que de forma individual sea útil para evaluar el estado nutricional del paciente, por lo que se propone se incorporen indicadores de tipo antropométrico, bioquímico, clínico y dietético para poder emitir un diagnóstico nutricional. En el paciente enfermo, el estado inflamatorio asociado a su condición clínica (sepsis, traumatismo, infecciones, quemaduras, etc.), puede alterar de forma directa los parámetros antropométricos y bioquímicos, siendo la medición del estado funcional una alternativa viable en casos dónde dichos indicadores pierden su sensibilidad, o bien dónde no se dispone de equipos antropométricos₂.

El estado funcional se ve deteriorado en presencia de enfermedad, principalmente en aquellos pacientes que cursan con poco apetito y con un consumo de alimentos disminuidos, situaciones que se asocian con pérdida de la masa muscular y disminución en la síntesis proteica₃.

La técnica más práctica para evaluar el estado funcional es la fuerza de empuñadura (FE) o apretón de mano, la cual se mide utilizando un dinamómetro de mano, el cuál mide la fuerza del paciente en kilogramos, los cuales representan la contracción de los músculos intrínsecos y extrínsecos de la mano₃. En personas sanas, esta medida se ha asociado con la edad, el género y la estatura₄. En pacientes hospitalizados, la FE se asocia con el estado cognitivo, la funcionalidad del paciente, la severidad de la enfermedad, el número de medicamentos prescritos, con el resultado de la valoración global subjetiva (VGS), además de algunos parámetros antropométricos, entre ellos el peso, la talla, y la circunferencia de brazo₅.

Equipo de Dinamometría

Existen diversos equipos de dinamometría en el mercado, siendo el dinamómetro de mano Jamar el más utilizado en la literatura, el cual se considera el estándar de oro, utilizándose como referencia para evaluar otros equipos. El dinamómetro marca Jamar es pequeño, tiene un peso aproximado de 1.5 libras, y su escala de medición es la fuerza en kilogramos o libras. Una de las diferencias que tiene respecto a otros equipos es que se ajusta al tamaño de la mano del paciente, ya que cuenta con 5 posturas o tamaños para la longitud de la mano (Ilustración 1).  Existen otras marcas con diferentes tecnologías  cuyo uso es menor en los estudios clínicos₆.

Ilustración 1. Dinamómetro Jamar

Valores de Referencia

Existen diversos estudios que han propuesto valores de referencia para la FE. El más utilizado es el propuesto por Schlüssel et al, realizado en una población de 3050 adultos mayores de 20 años en Brasil, utilizando un equipo Jamar₇. La tabla percentilar propuesta por este equipo de investigadores se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1. Valores de referencia para dinamometría

Dinamometría como predictor de desnutrición y complicaciones

El resultado de la dinamometría se suele interpretar como un valor pronóstico, o bien como un valor del estado de la musculatura₈. (Ilustración 2)

Ilustración 2. Interpretación de la fuerza de empuñadura (Dinamometría)

De forma histórica, una baja FE se ha relacionado con diversas complicaciones en pacientes geriátricos, entre ellas una mayor estancia hospitalaria y mayor tasa de mortalidad en los siguientes 30 días₃, además de reportarse una mayor tasa de complicaciones postquirúrgicas en población adulta sometida a cirugía electiva₉.

En los últimos años, se ha utilizado esta técnica en otras poblaciones. Recientemente, Allard y colaboradores han descrito una mayor tasa de reingreso hospitalario en pacientes con baja FE, esto al diseñar un estudio de cohorte de pacientes con diversas patologías que estuvieron hospitalizados durante más de 7 días₁₀. Por su parte, Flood et al reportan una asociación inversa (r=-0.67, p=0.002) entre la FE y el resultado de la VGS generada por el paciente, en una población de 217 individuos hospitalizados de Australia₁₁.  Yost et al proponen ajustar el resultado de FE al peso corporal del paciente (FE en lb / peso en kg) para utilizarlo como indicador de complicaciones, dónde resultados <28.5% se relacionan con una mayor estancia hospitalaria en pacientes en quienes fue colocado un dispositivo de asistencia ventricular izquierda₁₂.

En pacientes con enfermedad hepática alcohólica, este indicador nutricional se relaciona de forma negativa con el resultado de la escala Child-Pugh (r=-0.606, p<0.001). Kaikwad et al observaron una mayor mortalidad en aquellos pacientes con un resultado de FE menor de 17.05 kg₁₃.

Silva et al proponen su utilización en población pediátrica hospitalizada, al documentar una relación entre la FE con el puntaje z score de IMC en niños hospitalizados, además de observarse una mayor estancia hospitalaria en aquellos que disminuyeron su FE durante la estancia hospitalaria₁₄.

En pacientes con enfermedad renal crónica, se documenta una asociación entre la FE con la circunferencia media de brazo (r=0.50) masa muscular medido por DEXA (r=0.51) y edad del paciente (r=-0.37), observando una mayor edad y una menor circunferencia media de brazo en aquellos pacientes con baja fuerza muscular (definida como un resultado abajo (por debajo) del percentil 10 de las tablas  Schlüssel)₁₅. En una revisión sistemática publicada por Leal y cols, se documenta un mayor estado inflamatorio y mayor mortalidad en la población con valores de FE por debajo de la media poblacional₁₆. Perez-Vogt et al proponen un punto de corte para FE de 22.5 kg y 7 kg para hombres y mujeres, respectivamente, donde valores menores son predictores de mortalidad en población en hemodiálisis y diálisis peritoneal₁₇.

Postura para la medición

No existe un consenso de que postura es la más adecuada para realizar la medición de la fuerza de empeñadura.  Hillman et al evaluaron en 55 sujetos 3 técnicas distintas;  a) con el paciente acostado,  cabecera levantada formando un ángulo de 30° y apoyando los codos en la colchoneta, b)sentado en una silla con reposabrazos, los codos apoyados en esta y c) el paciente sentado sin reposar los codos. En sus resultados reportan una medición mayor cuando el paciente no tiene los codos reposados en la silla, comparándolos con las mediciones con codos en reposo, esto debido a la acción directa de otros músculos, concluyendo que en el ámbito hospitalario, la medición se realice con cualquiera de las mediciones que requieren reposo de codos ₁₈. (Ilustración 3-5)

La American Society of Hand Therapists (ASHT) recomienda realizar la medición con el paciente sentado, con aducción de hombros, el codo flexionado a 90° y la muñeca en un ángulo de 0-30°. En el 2011, un grupo de investigadores de la Universidad de Southampton, en UK, propuso un protocolo estandarizado a utilizarse en los estudios epidemiológicos en adultos mayores, el cual está basado en las recomendaciones de la ASHT, realizando modificaciones en la postura de las piernas y brazos_{6, 19}. El protocolo se muestra en la Tabla 2.

En la literatura, encontramos discrepancias en la técnica utilizada entre un estudio y otro.

Ilustración 3. Medición paciente acostado

Ilustración 4.Medición sentado codos en reposo

Ilustración 5. Medición sentado codos sin soporte

Ilustración 6. Postura del brazo propuesta por University of Southampton.

Tabla 2. Protocolo Southampton para evaluar Dinamometría

Puntos clave

• La dinamometría es una técnica útil para evaluar el pronóstico del paciente y el estado nutricional.
• Existen diferentes equipos y protocolos para realizar la medición.
• Su interpretación se realiza con tablas de valores de referencia, o bien utilizando puntos de corte establecidos por otros autores.
• Su incorporación a la práctica rutinaria del profesional de la nutrición puede ser de utilidad para obtener puntos de corte específicos para cada población.

Referencias

1. Tappenden KA, Quatrara B, PArkhust ML, Malone AM, Fanjiang G, Ziegler TR. Critical role of nutrition in improving Quality of Care: An interdisciplinary Call to Action to Address Adult Hospital Malnutrition. J Parenter Enteral Nutr.2013;37(4):482-97
2. Jensen GL, Hsiao PY, Wheeler D. Adult Nutrition Assessment Tutorial. J Parenter Enteral Nutr.2012;36(3):267-274
3. Norman K, Stobäus N, Gonzalez MC, Schulzke JD, Pirlich M. Hand grip strenght: Outcome predictor and marker of nutritional status. Clin Nutr. 2011; 30: 135-142
4. Luna-Heredia E, Martín-Peña G, Ruiz-Galiana J. Handgrip dynamometry in healthy adults. Clin Nutr. 2005; 24: 250-258
5. Guerra RS, Fonseca I, Pichel F,Restivo MT, Amaral TF. Handgrip Streght and Associated Factors in Hospitalized Patients. J Parenter Enteral Nutr. 2015; 39(3): 322-330
6. Roberts HC, Denison HJ, Martin HJ, Patel HP, Sydall H, Copper C, Sayer AA. A review of the measurement of grip strength in clinical and epidemiological studies: towards a standardised approach. Age Ageing.2011;40(4):423-9
7. Schlüssel MM, dos Anjos LA, de Vasconcelos MT, Kac G. Reference values of handgrip dynamometry of healthy adults: A population-based study . Clin Nutr. 2008; 27(4): 601-607
8. Bohannon RW. Muscle strength: clinical and prognostic value of hand-grip dynamometry. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015; 18(5):465-70
9. Hunt DR, Rowlands BJ, Johnston D. Hand Grip Strenght- A Simple Prognostic Indicator in Surgical Patients. J Parenter Enteral Nutr. 1985; 9(6): 701-704.
10. Allard JP, Keller H, Teterina A, Jeejeebhoy KN, Laporte M, Duerksen DR, et al. Lower handgrip streght at discharge from acute care hospitals is associated with 30-day readmission: A prospective cohort study. Clin Nutr. 2016; 1-8
11. Flood A, Chung A, Parker H, Kearns V, O´Sullivan TA. The use of hand grip strength as a predictor of nutrition status in hospital patients. Clin Nutr. 2014; 33: 106-114
12. Yost G, Bhat G. Relationship Between Handgrip Strength and Length of Stay for Left Ventricular Assist Device Implantation. Nutr Clin Pract. 2016. DOI: 10.1177/0884533616665926
13. Guikwad NR, Gupta SJ, Samarth AR, Sankalecha TH. Handgrip dynamometry: a surrogate marker of malnutrition to predict the prognosis in alcoholic liver disease. Annals of Gastroenterology. 2016; 29: 1-6
14. Silva C, Amaral TF, Silva D, Oliveira BMP, Guerra A. Handgrip Strenght and Nutrition Status in Hospitalized Pediatric Patients. 2014; 39(3): 380-385
15. Leal VO, Stockler-Pinto MB, Farange NE, Aranha LN, Fouque D, Anjos LA, Mafra D. Handgrip strenght and its dialysis determinants in hemodialysis patients. 2011;27(11-12):1125-9
16. Leal VO, Mafra D, Fouque D, Anjos LA. Use of handgrip strenght in the assessment of the muscle function of chronic kidney disease patients on dialysis: a systematic review. Nephrol Dial Transplant. 2011; 26: 1354-1360
17. Perez Vogt B, Costa-Borges MC, Regina de Goés C, Teizeira Caramoni JC. Handgrip strenght is an independent predictor of all-cause mortality in maintenance dialysis patients. Clin Nutr. 2016; pii: S0261-5614(16)30008-5
18. Hillman TE, Nunes QM, Hornby ST, Stanga Z, NEal KR, Rowlands BJ, et al. A practical posture for hand grip dynamometry in the clinical setting. Clin Nutr. 2005; 24: 224-228
19. Schaap LA, Fox B,Henwood T, Bruyére O, Reginster JY, Beaudart C, et al. Grip strength measurement: Towards a standardized approach in sarcopenia research and practice. European Geriatric Medicine. 2016; 7: 247-255