En los últimos años, diversos autores han elucidado la relación entre Enfermedad Renal Crónica (ERC) y el deterioro del estado nutricional₁, proponiéndose diversas estrategias de abordaje nutricional con la finalidad de mejorarlo₂. La Academia de Nutrición y Dietética recomienda la instauración de una terapia médico-nutricional (TMN) en los pacientes cuya tasa de filtrado glomerular es <60 ml/min, procurando la visita con un nutriólogo especialista cada 1-3 meses para tener un seguimiento y monitoreo estrecho del estado nutricional₃. Uno de los aspectos fundamentales en el paciente con ERC en prediálisis es el control de la ingesta proteica para disminuir la formación de productos nitrogenados, debiendo realizarse restricción proteica, asegurando un aporte de 50% de proteínas de alto valor biológico para con ello brindar los aminoácidos esenciales para la reparación y mantenimiento de tejidos. Uno de los patrones estudiados en los últimos años es la dieta vegetariana₃.

Cabe aclarar que la dieta vegetariana, también denominada dieta basada en plantas, no es un sinónimo de dieta saludable, ya que la omisión en el consumo de algunos nutrimentos presentes en carnes, lácteos o huevos puede desencadenar deficiencias, por lo que es importante el cálculo/ planificación de la dieta por parte de un profesional de la nutrición.

Una dieta saludable basada en plantas promueve el consumo de alimentos vegetales ricos en nutrimentos, principalmente vegetales (cocidos o crudos), frutas, leguminosas, semillas y frutos secos, y desaconseja el consumo de alimentos procesados, grasas y fuentes animales (incluyendo el huevo y lácteos)₄.

En pacientes sin ERC, el seguimiento de este patrón alimentario se ha asociado con diversos beneficios clínicos, entre ellos mejorías en el perfil inflamatorio, disminución del riesgo de cáncer, mejorías en la sensibilidad a la insulina, pérdida de peso y adiposidad, y disminución del riesgo cardiovascular_{5, 6, 7}.

Evidencias en el paciente con ERC

Es limitada la evidencia disponible respecto a la utilidad de este patrón de alimentación en el paciente con ERC. Algunos autores han diseñado ensayos clínicos con muestras pequeñas evaluando diversos resultados.

Moe S y colaboradores diseñaron un ensayo clínico cruzado en 9 pacientes con una media de TFG de 32 ml/min, a quienes prescribieron durante 7 días una dieta vegetariana y posteriormente una dieta con carne, ambas de 2200 kcal, 1000 mg de calcio, 3000 mg de sodio, 1200 mg de fósforo y 78 g de proteínas. Se determinaron valores de laboratorio y recolección de orina de 24 horas de forma basal. En el día 6 de seguimiento se hospitalizaron para determinar bioquímicos posterior a cada tiempo de comida. Posteriormente, siguieron una dieta a libre demanda durante 2 a 4 semanas, para después asignársele el siguiente patrón de alimentación. Los autores encontraron mayores concentraciones de fósforo sérico, FGF23 y menores concentraciones de PTH en el grupo que recibió la dieta con carnes₈.

Algunas toxinas urémicas son producidas por las bacterias intestinales, como el p-cresol sultafo y el indoxyl sulfato, las cuáles se han relacionado con la progresión de la enfermedad y un mayor riesgo cardiovascular_{9, 10}.   Patel y colaboradores, han observado en población sin ERC, que la excreción de p-cresol sulfato es 62% menor y el indoxyl sulfato 58% menor en los individuos que siguen una dieta vegetariana, hallazgos relacionados a un mayor consumo de fibra y un menor consumo de proteínas respecto a la población que sigue una dieta con carnes. Una de las debilidades de este estudio es que fue realizado en 15 vegetarianos y 11 individuos con una dieta sin restricciones₁₁.

Por su parte, Nongnuch et al han evaluado las diferencias en la deposición de productos finales de la glicacion avanzada (AGE´S), compuestos formados por medio de reacciones oxidativas principalmente. Al evaluar la deposición en tejidos mediante autoflorescencia en piel en 322 pacientes, observaron que la deposición era menor en los pacientes vegetarianos vs no vegetarianos, con el inconveniente que del total estudiado, sólo 27 pacientes seguían este patrón alimentario₁₂.

En un estudio en 204 individuos de Taiwanes (102 vegetarianos vs 102 controles), Kuang L y cols observaron que en población vegetariana, la tensión arterial sistólica, el colesterol, sodio, BUN y glucosa sérica eran significativamente menores que en la población con dieta sin restricciones₁₃.

Posibles beneficios de la dieta vegetariana en la ERC

• Posible rol en disminución de marcadores inflamatorios, asociado al contenido de fibra y antioxidantes en la dieta ₁₄.
• Mejorías en la excreción de albúmina y en la respuesta renal hemodinámica ₁₅.
• Disminución en fósforo sérico y en la excreción urinaria ₈.
• Mejoras en parámetros metabólicos (Tensión arterial, glucosa, BUN) ₁₃.
• El consumo de proteínas vegetales no se asocia con hiperkalemia, menores concentraciones de albúmina o menores concentraciones de hemoglobina, según los resultados de la cohorte de Insuficiencia Renal Crónica. Esté mismo estudio mostró mayores concentraciones bicarbonato sérico₁₆.
• Disminución del riesgo cardiovascular, relacionado al incremento en el consumo de fibra dietética ₁₇.

Propuesta de intervención

En los últimos 2 años, la doctora italiana Giorgina Piccoli ha realizado una serie de estudios respecto a la utilidad de la dieta vegetariana en el paciente con ERC. En el 2013, se publicó un estudio de su autoría donde aleatorizó a una población con ERC G4 o 5, a quienes se les prescribió una dieta baja en proteínas (DBP) en alguna de 4 formas: a)0 .6 g/kg/día b) una dieta baja en proteínas suplementada con alfacetoanálogos (0.6 g/kg/día), c) una dieta muy baja en proteínas (0.3 g/kg/día) suplementada con alfacetoanalogos (ACE), o d) una dieta control sin restricciones. Los ACE fueron prescritos por el equipo de médicos, una capsula por cada 10 kg de peso actual, y la energía se calculó en un rango de 30-35 kcal/kg. En sus resultados, concluyen que la prescripción de una DBP vegetariana con 0.6 g/kg acompañada de ACE puede considerarse como una opción terapéutica en pacientes con ERC avanzada o progresiva ₁₈. En un análisis publicado posteriormente, este grupo de investigadores reporta que las principales causas para abandonar el patrón de alimentación es que los pacientes consideraban era muy monótono y eran demasiadas cápsulas de suplementación las que tenían que ingerir. En lo que respecta a ventajas clínicas, no se observaron diferencias en morbimortalidad relacionadas al tipo de dieta elegida. En un intento por estandarizar la asignación del patrón de alimentación en esta población clínica, este grupo de investigadores propone una DBP con suplementos libres de proteínas en adultos mayores que no están interesados en cambiar sus hábitos de alimentación, y la DBP vegetariana suplementada con ACE en jóvenes ₁₉. (Ilustración 1)

Ilustración 1. Prescripción de dieta según características del paciente

Recientemente este mismo grupo de investigadores publicó una revisión con los posibles beneficios de diferentes patrones en el paciente con ERC, estableciendo las nomenclaturas mencionadas en la tabla 1. Entendiendo por dieta tradicional las dietas con un aporte de 0.6 g/kg/día de proteínas, las cuáles pueden tener algunas variaciones, por ejemplo, ser vegetariana, o vegetariana acompañada de suplementos libres de proteína o bien suplementada por ACE ₂₀.

Tabla 1. Nomenclatura de patrones de alimentación en la ERC

Conclusión

Diversos estudios en población con y sin ERC han mostrado mejorías en resultados clínicos, bioquímicos y de composición corporal tras seguir por determinado tiempo un patrón de alimentación vegetariano. Sin embargo, es importante considerar los gustos y preferencias del paciente, ya que de ello depende la adherencia a la prescripción dietética. Se propone la utilización de una dieta baja en proteínas, vegetariana, con o sin alfacetoanálogos, en pacientes con ERC progresiva y terminal, siendo importante para su correcta prescripción, que el profesional de la nutrición tenga conocimientos de los alimentos que pueden incluirse en este tipo de patrones, y el valor nutrimental de cada uno de ellos.

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MNC. Iván Armando Osuna Padilla, NC
Licenciado en Nutrición, Universidad Autónoma de Durango
Maestría en Nutrición Clínica, Instituto Nacional de Salud Pública
Nutriólogo Certificado, Colegio Mexicano de Nutriólogos
Nutriólogo Clínico. Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México, DF.

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