La malnutrición calórica-proteica en pacientes renales crónicos, de acuerdo a estadísticas está presente entre un 20-50% de los pacientes en diálisis, estas cifras son por demás alarmantes teniendo en cuenta que esa malnutrición calórica-proteica se debe a múltiples causas.

Nuestra labor como Nutricionistas renales es prevenir desde etapas o estadios tempranos la malnutrición, ciertamente cuando al paciente se le ha diagnosticado el problema renal, empieza con el sufrimiento de restricción de proteínas, lo que conlleva en sí una deuda calórica diaria, que al pasar de los años se vuelve en una deuda crónica importante que conlleva el deterioro metabólico y anatómico del paciente, dentro de la experiencia clínica se logra identificar a pacientes renales crónicos con presencia de síndrome MIA (malnutrición, inflamación y aterosclerosis), al inicio de su tratamiento sustitutivo (diálisis o hemodiálisis), ya para este punto se entrelazan muchas causas que logran esa condición.

Como mencionamos anteriormente el paciente renal crónico en condiciones de malnutrición puede acompañarlo esta triada mortal que engloba al síndrome MIA, que complica en si el tratamiento y el abordaje nutricional, en el artículo anterior titulado “IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE RENAL CRONICA”, se resaltó la importancia de la evaluación nutricional en este tipo de pacientes con la finalidad de establecer un DIAGNOSTICO NUTRICIONAL correcto y por ende proceder a un tratamiento nutricional adecuado a las necesidades del paciente.

Debemos tomar en cuenta que ya se han identificados 4 factores NUTRICIONALES que se relacionan de forma significativa con la supervivencia de nuestros pacientes con insuficiencia renal crónica, tres de estos factores se ven reflejados en el INDICE DE MASA CORPORAL, entre los cuales tenemos:

1. Causas de la malnutrición en diálisis.

La ingesta inadecuada de nutrientes en relación con los requerimientos actuales (esto significa que este tipo de pacientes requiere un aporte extra de nutrientes en comparación de una persona normal), al no considerar este aporte extra de nutrientes contribuye a la desnutrición del paciente en diálisis, recordando que la etiología de esta relativa deficiencia es multifactorial e incluye el proceso de diálisis per se, que afecta toda la homeostasis proteica en el musculo esquelético, que se refleja en el IMC. Otros factores patogénicos están relacionados con la uremia, con enfermedades intercurrentes y con la propia diálisis, todo esto puede dar lugar a la disminución de la ingesta, aumento del catabolismo y pérdidas de nutrientes.

A continuación en el siguiente grafico expondremos algunas de las causas que puede llevar al paciente renal crónico en diálisis a sufrir malnutrición.

En estos factores la disminución de la ingesta juega un papel importante la ANOREXIA, posiblemente en relación con la elevación de los niveles de leptina, debido a la disminución de su aclaramiento renal, además las restricciones dietéticas, dietas sin sal, pobres en potasio, restricción de líquidos, pueden hacer la comida menos atractiva.

Otro factor a tomar en cuenta es la polimedicación que puede causar dispepsia, la disgeusia ocasionada por la uremia, y raras ocasiones gastroparesia, especialmente en diabéticos, tienen amplia colaboración con la DEUDA CALORICA Y LA MALNUTRICIÓN del paciente renal crónico, sin olvidar las enfermedades intercurrentes e ingresos hospitalarios.

La uremia se asocia con resistencia a la insulina, la disminución de la acción del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-I) y aumento de las concentraciones circulares de hormonas catabólicas, como se presenta en la siguiente ilustración:

Otro punto es la ANEMIA de la insuficiencia renal, debida fundamentalmente a un defecto en la producción renal de eritropoyetina, que también contribuye a la anorexia, La osteodistrofia renal tiene profundas repercusiones nutricionales, y fomenta el hiperparatiroidismo secundario.

La acidosis metabólica aumenta la degradación de aminoácidos esenciales ramificados y de proteína muscular a través de la activación de la enzima DESHIDROGENASA de cetoácidos ramificados y de la vía proteolítica ubiquitina-proteasoma, respectivamente.

Otro de los factores que induce al catabolismo proteico es la propia terapia sustitutiva, Hemodiálisis, esto debido a la bioincompatibilidad de ciertas membranas del cuprofano, que activan el complemento y la producción de citoquinas, sin embargo el uso de membranas más biocomplatibles mejora el estado nutricional.

A continuación en el siguiente cuadro se refleja la perdida de aminoácidos, péptidos, vitaminas que se pierden en promedio, por sesión de hemodiálisis, ya que estas pérdidas debemos tomarlas en cuenta a la hora de calcular su valor energético total, micro y macronutrientes de nuestros pacientes.

Tomar en cuenta que la perdida de polipéptidos aumenta con las membranas de alta permeabilidad.

Ante tal panorama de déficit Nutricional, por las razones anteriormente descrita, la labor del equipo multidisciplinario es muy importante, pero ya en este punto el adecuado ABORDAJE NUTRICIONAL es del PROFESIONAL DE LA NUTRICIÓN, por lo que recalcamos nuevamente el adecuado DIAGNOSTICO DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, teniendo claro los objetivos del tratamiento y a su vez evaluaciones periódicas de la evolución del paciente para poder revertir los efectos anoréxicos.

2. Abordaje Nutricional.

El abordaje nutricional como insistimos es dependiendo del DIAGNOSTICO y los objetivos nutricionales que tengamos con nuestros pacientes, en el siguiente grafico ilustramos las posibles intervenciones Nutricionales disponibles, pues cada una de ellas dependerá de la severidad o no del caso:

Como vemos tenemos múltiples opciones para la intervención nutricional, otro factor a tomar en cuenta, es el factor económico y los recursos del paciente y/o de la institución donde se lleva a cabo el tratamiento, eso puede limitar seriamente nuestra intervención.

Pero nos vamos a enfocar en dos de las intervenciones que mencionamos en la gráfica anterior, “NUTRICIÓN ENTERAL NOCTURNA POR GASTROSTOMIA”, si bien es considerada una intervención bastante agresiva, es recomendada especialmente en niños, ya que a veces no es posible cubrir los requerimientos que este grupo de población necesita, también nos provee ciertas ventajas en comparación de la Nutrición Parenteral, como por ejemplo, más económica, estimula parte del tracto gastrointestinal, es más fisiológica, entre otros, ya que para la población infantil debemos considerar los siguientes aspectos, ilustrados en la siguiente gráfica:

La anterior intervención Nutricional no es que sea exclusivo para niños, también podemos utilizarlo en nuestros pacientes adultos especialmente los que se encuentran ANOREXICOS y cuando las condiciones económicas sean muy ajustadas para realizar intervención nutricional con ALIMENTACIÓN PARENTERAL INTRADIALISIS O TOTAL, por eso es que en la gráfica No 4 se ilustran algunas intervenciones para evitar la desnutrición en nuestros pacientes renales crónicos.

El abordaje nutricional con NUTRICIÓN PARENTERAL INTRADIALISIS, nos permite compensar la ingesta relativamente inadecuada de proteínas y de energía, otra ventaja es el alto flujo de la fistula para la diálisis, permite considerarla casi como una vía central y ello nos permite poner una nutrición parenteral con osmolalidad elevada, otro punto a favor es aprovechar el tiempo que le paciente está dializándose para poner este tipo de nutrición.

En el estudio clásico de CAPELLI et al 4, se demostró una mejor tasa de supervivencia en los pacientes tratados con NUTRICION PARENTERAL INTRADIALISIS, asociada a una elevación de las concentraciones de ALBUMINA, Chertow et al 5, realizaron un estudio retrospectivo en más de 1500 que recibieron nutrición parenteral intradialisis, donde la probabilidad de muerte era menor en los que recibieron ese soporte nutricional, otro trabajo es el de Cano et al 6, en 26 pacientes, donde la administración de la nutrición parenteral intradialisis (NPID) durante tres meses se asoció con un aumento significativo del peso corporal, circunferencia muscular y de la albumina, donde también en ese grupo se produjo un aumento espontáneo de la ingesta, por lo que luego de muchos estudio y consensos de Sociedades como LA ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA Y LA ASOCIACION ESPAÑOLA DE NUTRICION PARENTERAL Y ENTERAL se considera como una alternativa válida a otros tipos de soporte nutricional cuando estos no logran ser eficaces, pero eso si SE INSISTE QUE LA NPID, es una medida de soporte nutricional parcial, únicamente de utilidad en conjunción con otros aportes orales.

Por lo que debemos considerar que las deudas calóricas en este y otro tipo de pacientes siempre vienen en detrimento de la salud del paciente, la intervención nutricional temprana es de suma importancia para detener la malnutrición y sus consecuencias en este tipo de pacientes, por lo que la utilización de herramientas nutricionales para el diagnóstico e intervención nutricional son vitales para revertir los efectos antes mencionados y esto se vería reflejada en la estadística mundial en la reducción de las altas tasas de desnutrición en pacientes renales crónicos.

Para finalizar les dejo esta frase célebre del Dr. Linus Pauling, dos premios nobel “NO EXISTEN ENFERMEDADES SOLO DEFICIENCIAS NUTRICIONALES”.

Bibliografía.

1. Pifer TB, McCullough KP, Port FK, Goodkin DA, Maroni BJ, Held PJ, et al, Mortality risk in hemodialysis patients and changes in nutritional indicators: DOPPS. Kidney int. 2002; 62:2238-45.
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4. Capelli JP, Kushner H, Carmiscioli TC, Chen SM, Torres MA. Effect of intradialytic parenteral nutrition on mortality rates in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis. 1994; 23:808-16.
5. Chertow GM, Ling J, Lew NL, Lazarus JM, Lowrie EG, The association of intradialytic parenteral nutrition with survival in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 1994;24:912-20
6. Navarro Jf, Mora C, León C, Martin del Rio R, Macia ML, Gallego E, et al. Amino acid losses during hemodialysis with polyacrylonitrile membranes, effect of intradialytic amino acid supplementation on plasma amino acid concentrations and nutritional variables in nondiabetic patient. Am J Clin Nutr. Inbest. 2000;71:765-73.

 

 

Magister José Estuardo Longo Reynoso, LN.
Jefe del departamento de Alimentación y Nutrición del Hospital Retalhuleu, Guatemala.
Nutricionista especialista en Diabetes y pacientes renales
Certificación ESPEN en Diabetes y Dislipidemias

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