Algunas condiciones de enfermedad interfieren con el proceso de ingesta de alimentos, así como también con la digestión y absorción de ciertos nutrimentos. En esos casos, el soporte nutricional deberá ser instaurado para mantener un estado nutricional óptimo, y proveer mediante este las necesidades nutrimentales del individuo₁.

La nutrición enteral-NE (del griego enteron) se refiere a la alimentación a través de una sonda o estoma, que va de la vía oral o nasal al estómago o al intestino. La elección del acceso a la NE depende del diagnóstico y el tiempo previsto que requerirá este tratamiento₂. (Ver Ilustración 1)

Ilustración 1. Accesos para la Alimentación Enteral

Tras la prescripción y cálculo de la fórmula de NE, es necesario elegir la técnica de infusión mediante la cual se le proveerán los nutrimentos al paciente. Los métodos a utilizar son alimentación por bolos, continua o intermitente. Cada una de éstas técnicas tiene sus ventajas y desventajas, y todas son aceptadas tanto para paciente crítico como para pacientes sin complicaciones médicas_3,4. En el presente aporte se hablaran de las ventajas y desventajas de cada una de las modalidades de infusión, para ser consideradas en las decisiones de los profesionales de la nutrición encargados de la prescripción de la misma.

Modalidades de infusón de NE

La infusión por bolos consiste en la administración por medio de jeringas o por gravitación. Esta modalidad es exclusiva para las sondas que van hacia el estómago, no siendo apropiada para aquellas que van a intestino. La fórmula deberá administrarse en un tiempo aproximado de 10-20 minutos cada 4-6 horas, procurando que no exceda 30 ml por minuto lo infundido₅. (Ver Ilustración 2)

Ilustración 2. Infusión por Bolos

La alimentación intermitente consiste en una administración controlada por gravedad o por bomba de infusión. Es una técnica más apropiada para pacientes con alimentación a estómago, sin embargo, algunos pacientes con sondas postpilóricas suelen tolerarlo bien. La infusión se realiza en un promedio de 20 a 60 minutos por volumen de fórmula, cada 4 horas. Algunas literaturas lo definen como una alimentación por bolos, con una frecuencia mayor a ésta (4-6 horas)₆.

La alimentación continua, de las más utilizadas en el ámbito hospitalario, es la administración lenta sin interrupción durante 20 a 24 horas₆. (Ver Ilustración 3)

Ilustración 3. Bolsa y Bomba para Infusión Continua

Ventajas y desventajas de las modalidades de infusión _6,7

Nuevas evidencias

• Un pequeño ensayo clínico aleatorizado, en el cuál se evaluó las complicaciones relacionadas a la nutrición en un grupo de 30 pacientes críticos, en quienes se administró la NE por infusión continua o en bolo, encontró que los problemas gastrointestinales como diarrea, residuo elevado o vómito no difieren entre ambas técnicas, observando únicamente mayor incidencia de estreñimiento en aquellos pacientes con infusión continua₈. Resultados que no fueron replicados en un estudio de 41 pacientes, a quienes se les suministró nutrición intermitente (18 horas de infusión y 6 de reposo) y nutrición continua (24 horas), no encontrando diferencias significativas en vómitos y distensión abdominal₉.
• Otro ensayo clínico aleatorizado en una población de adultos mayores (n=148), evaluó la relación de la técnica de infusión de la NE con la incidencia de diarrea, observándose que aquellos adultos mayores que recibieron la NE continua, y a la cual se le añadió fibra, tuvo menos diarrea que aquellos que recibieron la nutrición intermitente con o sin fibra₁₀.
• En el 2013, Youssef W y colaboradores evaluaron el efecto de dos horarios de alimentación intermitente en la colonización gástrica. Ellos alimentaron a los pacientes bajo dos esquemas; el primero con un horario de 7 am – 11 pm, y el segundo con un horario de 7 am – 1 am. El primero recibía la infusión cada 4 horas, y el segundo cada 2 horas, mostrando que los individuos con el esquema 2 desarrollaron colonización gástrica (90% vs 40 %) ₁₁.

Ejemplos de Protocolos de Infusión ₁₂

Protocolo de Infusión Continua

1. Para fórmulas poliméricas estándar (1 kcal/ml), iniciar con 50 ml/h y avanzar a la infusión meta con incrementos de 25 ml cada 8 horas según la tolerancia. Para fórmulas densamente calóricas (2 kcal/ml) iniciar a 25 ml/h y progresar igual que fórmula estándar.
2. Si el paciente presenta signos de intolerancia a la NE disminuir la infusión 10 a 25 ml/h, o regresar a la tasa de infusión previa.

Protocolo de Infusión por Bolos

1. Infundir 125 ml cada 3 horas durante 2 bolos.
2. La fórmula se deberá infundir durante 20-30 minutos.
3. Incrementar a 125 ml cada 3 horas, por 2 bolos. Continuar con incrementos de 125 ml hasta llegar al volumen meta.
4. Por lo general, los volúmenes meta oscilan entre los 240-480 ml

Conclusiones

Cada una de las técnicas de infusión de la NE tiene sus pros y sus contras. La elección de la misma dependerá del diagnóstico médico del paciente, su poder adquisitivo, su estado neurológico, las condiciones de higiene en las que vive, entre otras.

Si bien alguna literatura recomienda la NE continua para pacientes críticos, y la modalidad intermitente para los demás pacientes hospitalizados, es importante recordar la fisiología del estómago, donde su pH de 1.5 a 3.5 le permite mantenerse estéril, presentándose colonización bacteriana en pH mayor de 4. La medicación con antiácidos o antagonistas H₂ puede incrementar el pH gástrico. Dicho efecto se ha observado también en la infusión de la NE continua, presentándose una disminución en la incidencia de colonización bacteriana y neumonía en pacientes que reciben NE en infusión intermitente, al permitir al estómago tener una mayor producción de ácido clorhídrico, disminuyendo con ello el pH y actuando como bactericida.

BIBLIOGRAFIA

1. 1. Enteral Nutrition Support. En: Rady SR, Pinna K, Whitney E. Understanding Normal and Clinical Nutrition. Ed. Wadsworth Cengage Learning. Eight edition.
   2. Nelms M et al. Nutrition Theraphy & Pahophysiology. 2nd Edition. 2010. Wadsworth Cengage Learning. EU.
   3. Stroud M, Duncan H, Nightingale J. Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. 2003: 52(SVII): vii1-12
   4. Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, Heyland DK. The Canadian critical care nutrition guidelines in 2013: an update on current recommendations and implementation strategies. Nutr Clin Pract. 2014; 29(1): 29-43
   5. Krznaric Z. Approach to oral and Enteral Nutrition in Adults. Module 8.3 Techniques of enteral nutrition. ESPEN LLL Programme. 2011.
   6. Thompson C. Ch. 4. Initiation, Advacement, and Transition of Enteral Feeding. En: Charney P. ADA Pocket Guide to enteral nutrition. American Dietetic Association.
   7. Dietitians Association of Australia. Enteral Nutrition Manual for adults in Health Care. Nutrition Support Interest Group. 2011.
   8. Kadamani I. Incidence of aspiration and gastrointestinal complications in critically ill patients using continuous versus bolus infusion of enteral nutrition: A pseudo-randomised controlled trial. Australian Critical Care. 2014; 13: s1036-
   9. Tavares de Araujo V, et al. Enteral Nutrition in critical patients; should the administration contiuous or intermittent?. Nutr Hosp. 2014; 29(3): 563-567
   10. Dhimoni Z t al. The Addition of Fiber and the Use of Continuous Infusion Decrease the Incidence of Diarrhea in Elderly Tube-fed Patients in Medical Wards of a General Regional Hospital. J Clin Gastroenterol. 2007; 41: 901-905
   11. Youssef W, Mageed E, Mehany MM, Mohammed MA, Abd AI. The effect of two schedules of intermittent Enteral Feeding on the Development of Gastric Colonization. Journal of Educational and Practice. 2013; 4(18): 151-58
   12. Rees PArrish C. Enteral Feeding: Dispelling Myths. Nutrition issues in Gastroenterology. Series #9. PRactical Gastroenterology. 2003.

MNC. Iván Armando Osuna Padilla, NC
Licenciado en Nutrición, Universidad Autónoma de Durango
Maestría en Nutrición Clínica, Instituto Nacional de Salud Pública
Diplomado en Metabolismo, Obesidad y Nutrición, Instituto Politécnico Nacional
Diplomado en Prevención de Enfermedades Crónicas I-II, Instituto Nacional de Salud Pública
Diplomado en Nutrición y Dietoterapia, Universidad Autónoma de Sinaloa
Nutriólogo Certificado, Colegio Mexicano de Nutriólogos
Asesor Nutricional Independiente

Si tienes comentarios sobre este artículo contáctate con el Licenciado Iván Osuna email: iosuna87@hotmail.com