La Pancreatitis Aguda (PA) es la enfermedad gastrointestinal más común que motiva hospitalizaciones en los Estados Unidos, datos presentados en el Update 2012¹ indican que la PA ha generado más de 274.000 admisiones hospitalarias con un gasto estimado de 2.4 billones de dólares anuales y su incidencia sigue en aumento. La causa más frecuente es la biliar, luego el alcohol y la tercera causa la hipertrigliceridemia, el consumo de fármacos, y el hiperparatiroidismo.

La PA es un proceso inflamatorio con compromiso variable y sistémico, que evoluciona en forma leve en el 80% de los casos modulado por citoquinas, mediadores inflamatorios intra y extrapancreáticos acompañados generalmente por una respuesta de Sindrome de Respuesta Inflamatoria (SIRS) ^2,3.

El intestino es blanco de SIRS debido a que la barrera intestinal se torna insuficiente favoreciendo la translocación bacteriana y el daño a la barrera puede ser la causa de la necrosis^{4, 5,6}.

La mortalidad de la PA se asocia con una tasa de mortalidad del 5%¹.En estos pacientes hay un alto riesgo de complicaciones como la insuficiencia de órganos y la necrosis infectada con tasas de mortalidad entre 35 y 20% respectivamente⁷.

Para determinar el diagnóstico

PA leve está asociada a un mínimo fallo orgánico y evoluciona sin complicaciones. No hay estudios que indiquen cual es el momento de inicio de la vía oral pero si se sabe que deberá establecerse lo más precoz posible.

En cambio, en los pacientes con PA grave la situación es muy diferente, son aquellos pacientes que van a tener una Falla Órganos persistente (≥48 horas), y en estas condiciones la probabilidad de progresión a la dieta por vía oral es casi nula. Por tal motivo, el Soporte Nutricional (SN) está considerado como parte fundamental del tratamiento.

Tratamiento

El manejo de la PA ha cambiado en las últimas décadas, en la medida que se obtuvo información de las ventajas de algunos aspectos terapéuticos. El tratamiento inicial consistía en reposo pancreático indicándose ayuno con reposición de líquidos por vía intravenosa y analgesia. La nutrición oral se evitaba con el fin de reducir el dolor, vómitos y distensión abdominal. El motivo de esta terapéutica se basaba en la hipótesis que la nutrición por vía oral en forma temprana de la PA podría estimular la secreción pancreática y por lo tanto aumentar el daño al tejido pancreático. Los estudios en humanos han demostrado que la secreción pancreática exocrina se mantiene dentro de rangos normales en los primeros días de la enfermedad⁸. El ayuno por más de 7 días debe ser evitado puesto que el mismo agrava el catabolismo proteico e induce a la malnutrición, empeorando el pronóstico de la enfermedad.

Alimentación Enteral o Parenteral.

Hoy el objetivo del tratamiento clave es mantener la integridad del intestino. Las terapias como la Nutrición Parenteral (NP) con motivo de inhibir la secreción pancreática en pacientes con PA no han podido demostrar ningún efecto benéfico. La Nutrición Enteral (NE) ha demostrado ser superior a la nutrición parenteral (NP) debido a que previene la translocación bacteriana, reduce la respuesta inflamatoria, disminuye la falla de órganos la necrosis infectada y preserva la mucosa intestinal y es más económica.

Las guías de práctica clínica Asociación Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) y la Sociedad Europea de nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN) ^{9, 10} recomiendan NE como primera opción frente a la NP en PA grave, incluso en pseudoquiste o fístulas pancreáticas.

ESPEN sugiere emplear la NP en PA como terapia de segunda línea, si la alimentación por NE no es bien tolerada o no logra cubrir recomendaciones¹⁰. ASPEN¹¹cuando hayan pasado 5 días luego del evento

En un metaanálisis¹² se inició la NE dentro de las primeras 24 horas de ingreso hospitalario y se comprobó que reduce la tasa de infecciones.

No existía hasta ahora una recomendación clara de cuál era el mejor momento para iniciar el SN enteral, pero tras el  metaanálisis publicado por Jie-Yao Li¹³ y colaboradores, este momento parece claramente establecido en las primeras 48 horas tras el ingreso.

Mecanismo hipotético de la Nutrición Enteral

Vía de Soporte Nutricional

En cuanto a la vía a utilizar hay posiciones diferentes. Tradicionalmente, se empleaba la sonda nasoyeyunal (SNY), pero, en los últimos años se han publicado algunos trabajos que demuestran resultados similares entre la sonda nasogástrica (SNG) o la SNY, tanto en tolerancia como en complicaciones cuando se las compara.

La American Gastroenterological Association (AGA)¹⁴ y la American College of Gastroenterology (ACG)¹⁵ se muestran más conservadoras, recomendando emplear la vía nasoyeyunal. Mientras que ESPEN y la Guía Británica sugieren emplear en primer lugar la SNG y si esta no es tolerada avanzar la sonda hasta la localización yeyunal.

La SNY requiere de recursos adicionales, pero ningún estudio pudo demostrar la superioridad. Tengamos en cuenta las ventajas de la colocación de la sonda a nivel gástrico, esta parece una buena opción para inicia la NE en las primeras horas tras la admisión y solo si se observan problemas de intolerancia recolocar la SNY. Son necesarios más trabajos comparando ambas vías para poder aclarar este punto.

Fórmula Enteral

ESPEN recomienda las fórmulas peptídicas, como las que se tolerarían mejor, produciría menos estimulación disminuiría los episodios de dolor aunque también hay otros estudios que demuestran la eficacia de las fórmulas poliméricas.

Un meta análisis¹⁶ publicado en el 2009 concluye que el uso de fórmula polimérica comparada con la peptídica no conduce a una mayor intolerancia alimentaria, ni complicaciones infecciosas o la muerte en pacientes con PA. Si parece existir una unanimidad en que sean fórmulas bajas en grasa, y con triglicéridos de cadena media. Que ni la inmunomodulacion, ni los probióticos mejoran los resultados.

En cuanto a la fibra, la insoluble deberá evitarse en pacientes críticos. La Soluble puede ser beneficiosa, no recomendándose en pacientes con íleo o con riesgo de isquemia mesentérica.

Mensajes para tener en cuenta:

• La PA es la causa más frecuente de hospitalizaciones y la incidencia va en aumento
• Evitar los ayunos prolongados para evitar el catabolismo proteico
• La NE se utilizará como tratamiento primario en PA grave.
• Emplear en un primer momento la SNG y si no es bien tolerada podrá utilizar SNY
• Utilizar una fórmula polimérica, en caso de no tolerarla, pasar a una peptídica.
• La NP deberá utliziarse cuando la NE no es bien tolerada, o cuando no pueda cubrir las recomendaciones
• Importante! realizar procesos de atención en cada institución

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Peery AF, Dellon ES, Lund J, Crockett SD, McGowan CE, Bulsiewicz WJ, et al. Burden of gastrointestinal disease in the United States: 2012 update. Gastroenterology 2012; 143:1179-87.
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5. Van Felius I, Akkermans LM, Bosscha K, Verheem A, Harmsen W, Visser MR, et al. Interdigestive small bowel motility and duodenal bacterial overgrowth in experimental acute pancreatitis. Neurogastroenterol Motil 2003; 15:267-76.
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7. Johnson CD, Kingsnorth AN, Imrie CW, McMahon MJ, Neoptolemos JP, McKay C, et al. Double blind, randomised, placebo controlled study of a platelet activating factor antagonist, lexipafant, in the treatment and preventionof organ failure in predicted severe acute pancreatitis. Gut 2001; 48: 629-.
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10. Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, Macfie J; DGEM(German Society for Nutritional Medicine), Loser C, Keim V; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN guidelines on enteral nutrition: pancreas. Clin Nutr. 2006; 25(2):275-284.
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Marisa Canicoba
Licenciada en Nutrición
Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas. Buenos Aires.
Docente Adscripto Facultad de Medicina de Universidad de Buenos Aires. Argentina
Experta en Soporte Nutricional certificación otorgada por la Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (AANEP)
Presidente de la AANEP (2011-2013). Presidente del Comité nutricionista de FELANPE (Periodo 2010-2012 y 2012-2014)
Ha participado como disertante en numerosos congresos nacionales e internacionales.
Presentó trabajos de investigación en congresos nacionales e internacionales.

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