La sedación y analgesia es un elemento fundamental del tratamiento del paciente en estado crítico (1). Uno de los fármacos sedantes utilizados en las unidades de cuidados intensivos (UCI) es el propofol; cuya principal característica es la rapidez de acción y la desaparición de sus efectos una vez suspendida su administración, produciendo un despertar rápido. (1) El síndrome de infusión de propofol es una rara, pero potencialmente letal complicación asociada al uso de infusiones de propofol a dosis elevadas y por tiempo prolongado (2).
Definición
El propofol es un fármaco considerado generalmente como seguro que se utiliza desde hace 20 años en la UCI. Sin embargo, hace 17 años se describió el síndrome por infusión de propofol (SIP), consistente en acidosis metabólica, bradiarritmias y depresión miocárdica tras la administración del fármaco a altas dosis. Posteriormente se han registrado 1.139 posibles casos más (con una mortalidad del 30%), postulándose como factores de riesgo el uso de dosis altas (más de 83 mcg/kg/min), duración del tratamiento superior a 48 horas, y terapia vasopresora concomitante. Sin embargo, su incidencia real se desconoce, dado el carácter voluntario en la notificación de las reacciones adversas medicamentosas, la coincidencia en la clínica del síndrome con manifestaciones propias del fármaco (p.ej. hipotensión) o de cualquier patología crítica (p.ej. acidosis metabólica). (3)
Etiología
Se ha relacionado con la infusión de dosis mayores de 3 a 4 mg/kg/h por más de 48 horas, dosis y tiempo que incrementan de manera significativa el riesgo.
Epidemiología
Se han descrito varios factores de riesgo que favorecen el desarrollo de SIP. Dentro de la literatura se describen los siguientes hallazgos:
Sabsovich mostró mayor frecuencia de este síndrome en pacientes neurocríticos, especialmente con traumatismo craneoencefálico, probablemente en relación a los altos niveles de catecolaminas endógenas liberadas por el sistema nervioso simpático y a los efectos propios del propofol a nivel cardiovascular. Otterspoor incluye una baja ingesta de carbohidratos, infusión de catecolaminas y corticoesteroides, errores innatos de la oxidación, grasa mitocondrial y estado de choque. Parke, incluye el antecedente de infección de las vías respiratorias superiores. Niños y adultos jóvenes parecen tener una mayor predisposición por sus bajas reservas de glucógeno y por consiguiente más dependencia del metabolismo graso.
Fisiopatología
El SIP se caracteriza por disfunción multiorgánica, rabdomiólisis, acidosis metabólica, hipercaliemia, arritmias y muerte cardíaca súbita. Es secundario a alteraciones en el metabolismo oxidativo mitocondrial de ácidos grasos de cadena larga.
Cuales son los Factores de Riesgo para SIP? (4):
- Primarios: enfermedad critica, sepsis, pancreatitis,
- Desencadenantes: uso concurrente de catecolaminas y corticoesteroides
- Predisponentes: edad temprana, dosis acumulativa de propofol, enf. grave de SNC o de origen respiratorio, la catecolamina exógena ó la administración de glucocorticoides , la ingesta inadecuada de carbohidratos y, la enfermedad mitocondrial subclínica, , una mala administración de oxígeno y/o posiblemente una falta de glucosa.
En un estudio prospectivo observacional llevado a cabo con 1.017 pacientes críticos adultos con el fin de identificar la incidencia de SIP tras un mínimo de 24 horas de administración del producto. El SIP se definió como la presencia de acidosis metabólica, depresión miocárdica y al menos uno de los siguientes: rabdomiolisis (necrosis muscular( esquelético-cardíaco))(5), hipertrigliceridemia y fallo renal. Presentaron el síndrome 11 enfermos (1,1%). El tiempo medio de aparición fue de 3 días (rango 1 a 6). Entre los que desarrollaron el cuadro, el 91% recibía en esos momentos tratamiento vasopresor, y solo en el 18% el propofol se estaba administrando a dosis superiores a 83 mcg/kg/min. La mortalidad fue del 18%. La puntuación APACHE II fue mayor entre los que presentaron SIP (25 frente a 20; P = 0,01), si bien tanto la duración del tratamiento como el tiempo de estancia en UCI fueron similares. (3)
Las características clínicas del síndrome de infusión de propofol (SIP) son la bradicardia refractaria aguda que consiste en asistolia, en presencia de uno o más siguientes: acidosis metabólica (déficit base >10mmol.l (-1), rabdomiolisis, hiperlipidemia, Hígado graso ó agrandado.
En algunos casos un aumento de la lipemia fue la primera indicación de un inminnete “síndrome de infusión de propofol” y no debe ser visto como un signo benigno.
Se propone que el síndrome puede ser causado por una inhibición directa de la cadena respiratoria mitocondrial ó un deterioro del metabolismo de ácidos grasos mitocondriales mediados por propofol.
Abordaje Nutricional
Debido a que el agotamiento de las reservas de carbohidratos puede promover la movilización de las reservas de grasa y aumentar el metabolismo de los lípidos; esto a su vez aumenta la carga de ácido graso circulante y puede predisponer a los pacientes a SIP. Existe la siguiente sugerencia de que una ingesta de carbohidratos de 6-8 mg/kg/min puede suprimir el metabolismo lipídico y así evitar SIP. (4)
Por otro lado debemos recordar que el propofol para su administración debe mezclarse con lípidos al 10% para poder ser transportado en sangre. Cuando la tasa de infusión de la mezcla de propofol y lípidos oscila entre 20-25 ml/h o más, el aporte calórico será de más de 500 calorías extras, lo cual pone en riesgo a los pacientes mecánicamente ventilados de ser sobrealimentados.
Y dado a que muchos casos de SIP ocurren a altas dosis y periodos prolongados de propofol, muchos autores acordaron, que es prudente minimizar la dosis (<5mg /kg/hr) en un periodo menor de (<48hrs). (4)
Recomendaciones:
En pacientes críticos con Nutrición Enteral recibiendo propofol la NE deberá ser readjustada a fin de evitar sobrealimentación, el reajuste deberá ser necesario cuando la tasa de infusión de propofol es de 20-25 ml/h, por debajo de estas tasas ajustes no seran necearios pero si deberían ser monitorizados signos de sobrealimentación (hiperglicemia, aumento de C02, hipertrigliceridemia, aumento de enzimas hepáticas entre los principales).
Ej Readjuste NE cuando se recibe propofol:
Paciente recibiendo NE por sonda nasogástrica con una formula polimérica al 1.5 de concentración (1.5 cals por ml) y una tasa de infusión de 50 ml/h. ademas recibiendo propofol a una velocidad de infusión de 20 ml/h
Paso 1: Calculo de las calorias que aporta la NE:
50 ml/h x 24 h x 1.5 cals/ml -> 1800 Calorias
Paso 2: Calculo de las calorias que aporta el propofol:
20 ml/h x 24 h x 1.1 cals/ml -> 528 Calorias
Considerando que el aporte total de calorias es de 1800 calorias entonces se deben descontar las calorias que ofrece el propofol del total para saber cuantas calorias deberian ser cubiertas por la NE:
1800 – 528 Calorias-> 1272 Calorias para ser cubiertas con NE, si se continuara usando las misma formula enteral y concentración entonces la nueva tasa de infusión sera:
1272 Calorias divido entre 1.5 Cal/ml-> 848 ml de volumen de formula
848 ml divido entre 24 h de paso -> 35 ml/h sera la nueva tasa de infusion de la NE
De esta manera la NE con una formula al 1.5 de concentración a una tasa de infusión de 35 ml/h mas propofol a 20 ml/h proporcionarán 1800 cals.
Si bien de esta manera se trata de evitar la sobre alimentación por exceso de calorias lamentablemente se sacrifican el resto de nutrientes al disminuir su aporte por reducción de la formula enteral, sobre todo el proteico, si la infusión de propofol continuara se debera entonces agregar proteina a traves de modulos para cubrir el aporte de este nutriente.
Si el Paciente esta recibiendo Nutrición Parenteral, lípidos no deberían ser agregados a la NP ya que el propofol usa lipidos al 10% como vehiculo para su administración y esos ofrecer acidos grasos esenciales.
Conclusiones
La presente revisión proporciona una perspectiva muy valiosa en cuanto al estudio de un síndrome complejo y poco definido ocasionado por un fármaco de uso muy generalizado en nuestras unidades, y sugiere conceptos de interés para el diseño de futuros estudios, que deberán hacer hincapié en los mecanismos fisiopatológicos y factores de riesgo. Cabe destacar que el cuadro puede aparecer al inicio del tratamiento y a dosis bajas.
Debemos tomar en cuenta que las reservas de carbohidratos se agotan más rápidamente en niños que en adultos y, quizás sea esta una de las razones por la cual se presenta más en niños que en adultos.
Referencias
- S.C. Agudelo, S. Mencía, A. Faro, V. Escudero, E. Sanavia y J. López-Herce. Propofol en perfusión continúa en niños en estado crítico. ELSEVIER DOYMA.{en linea}. 2012. {fecha de acceso 12 de marzo de 2017}. Vol 36 URL disponible en http://scielo.isciii.es/pdf/medinte/v36n6/original4.pdf
- Dr. Raúl Carrillo-Esper, Dr. Marco Antonio Garnica-Escamilla, Dr. Roberto Carlos Bautista-León. Síndrome por infusión de propofol. REVISTA MEXICANA DE ANESTESIOLOGÍA. {en línea}. 2010. {fecha de acceso 12 de marzo de 2017}. Vol 33 URL disponible en http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2010/cma102g.pdf
- Revista Electrónica de Medicina Intensiva Artículo nº 1423. Vol 9 nº 11, noviembre 2009 {en linea} Autor: Ernesto García Vicente ¨{fecha de acceso 17 de Junio 2017}
- Carol Rees Parrish, R.D., M.S., Series Editor Propofol-Related Infusion Syndrome. NUTRITION ISSUES IN GASTROENTEROLOGY, SERIES #81 {en línea} {fecha de acceso 17 de Junio 2017}
- Aibek E. Mirrakhimov, Prakruthi Voore, Oleksandr Halytskyy, Maliha Khan, and Alaa M. Ali Propofol Infusion Syndrome in Adults: A Clinical Update, Critical Care Research and Practice Volume 2015 (2015), Article ID 260385, 10 pages {en linea} {fecha de acceso 17 de Junio 2017}
L.N L.Daniela Marin Torres
Licenciada en Nutrición por Universidad ETAC Aliat Universidades Campus-Chalco
Diplomado en Soporte Nutricional por CEC-SNC
Información de contacto: nut.ludamato@gmail.com