Introducción al ángulo de fase (Qué es y de dónde se obtiene)

En los últimos años, la popularidad con respecto a la utilización del ángulo de fase (AF) ha ganado terreno en el campo de las ciencias de la salud y aplicación clínica. El AF proviene de dos datos brutos que arroja el análisis de la bioimpedancia eléctrica (BIA), dichos datos son la resistencia (R) y la reactancia (Xc), la primera representa la oposición pura de un conductor biológico al flujo de una corriente eléctrica alterna, y la segunda es la oposición adicional debida a la capacitancia (propiedad que tienen los cuerpos para mantener una carga eléctrica) de esos tejidos, llamado también “componente dieléctrico” (que mide materia con baja conductividad eléctrica), sus valores dependen de la frecuencia (intensidad) de la corriente eléctrica.(1)

En otras palabras, la Xc está asociada con el tamaño de la célula, e integridad de la membrana celular. Por otro lado, la R está inversamente correlacionada con la hidratación y electrolitos que contenga un tejido, es decir, a mayor hidratación, menor resistencia y viceversa. Poniendo de ejemplo al tejido graso (adiposo) debido a su conformación a partir de lípidos tendría una gran resistencia (R), pues dicho tejido no conduciría corriente eléctrica eficientemente ya que su nivel de hidratación es muy bajo, la resistencia (R) que generaría dicho tejido para que la corriente eléctrica no traspase a sus células (adipocitos) sería demasiada y los valores arrojados de este parámetro serían elevados, con respecto a la Xc, los valores arrojados estarían disminuidos, por el mismo hecho de que la conductividad eléctrica de dicho tejido es muy baja (al tejido adiposo se le puede denominar tejido dieléctrico por su baja capacidad para conducir electricidad). (2)

Con el tejido de la masa muscular pasaría totalmente lo contrario, presentaría baja resistencia (R), pues las células de este tejido están completamente hidratadas, así que la corriente eléctrica pasaría sin mayor problema (sin oponer resistencia), y la reactancia (Xc) sería alta, debido a que la conductividad eléctrica sería mayor. Hay que tener el claro que la frecuencia de la corriente eléctrica es medida en Hertz (Hz), los flujos eléctricos de corriente atraviesan de forma diferente tanto los líquidos extracelulares, como los intracelulares, y son dependientes de la frecuencia de la corriente. En frecuencias de 5 Hz o menores, esta corriente fluye muy bien por el agua extracelular (AEC). Con frecuencias por encima de 100 Hz, la corriente penetra en los tejidos corporales, las mejores mediciones se dan con equipos de BIA con corrientes de 50Hz según lo reportado en la literatura científica. Ver figura 1.

De la combinación de estos dos parámetros descritos anteriormente (R y Xc), nace el famoso AF, que se puede calcular como el arco tangente (Xc/R) x 180º/π. Sin embargo, algunos equipos de BIA ya arrojan el resultado de AF calculado, aun así, se puede obtener los datos en bruto si se desea, tomando en cuenta que el método de medición es no invasivo, económico y portable, utilizado desde aproximadamente hace dos décadas, incluso mayor tiempo atrás.

Phase angle = arc-tangent reactance/resistance x 180°/ π

Angulo de fase y su relación con el estado nutricional

Por lo tanto, el AF mide la integridad de la célula (permeabilidad de la membrana celular) y también mide el tamaño celular (hidratación celular), pudiendo ser aún mejor que otros indicadores nutricionales bioquímicos y antropométricos. Está directamente relacionado con la desnutrición y el pronóstico clínico del paciente, siendo independiente de las ecuaciones de regresión, del peso corporal total y de la hidratación. Pudiendo ser medido incluso en situaciones como ascitis y edema. (3)

Diferentes autores han utilizado al AF como un indicador del estado nutricional para el diagnóstico de desnutrición en gran variedad de ensayos clínicos, el cual puede medir la progresión de la enfermedad y el resultado clínico, debido a esto el ángulo de fase se ha utilizado también para evaluar a niños y adultos en diferentes patologías como cáncer de colon, mama, pulmón, páncreas, esclerosis sistémica, cirrosis hepática y personas VIH seropositivas. Cada autor ha propuesto diferentes puntos de corte para cada patología y así medir el pronóstico clínico-nutricional, no obstante la falta de puntos de corte establecidos ha limitado el uso del AF en situaciones clínicas y epidemiológicas. (4)

Angulo de fase en población sana de referencia

Por un lado hay que tener establecidos puntos de corte de AF en población sana para posteriormente poder compararlos con alguna población patológica. Sin embargo, el aspecto racial juega un papel muy importante en los valores de AF. Se han documentado diferencias estadísticamente significativas en valores de AF, en diferentes razas: (p <0.001), 6.55º± 1.10 en asiáticos, 6.82º ±1.13 para blancos y 7.33º ± 1.19 para hispanos respectivamente, teniendo en cuenta que si se clasifica el AF por sexo, en todos los estudios los valores más altos son en hombres respecto a mujeres, explicado por la mayor cantidad de masa muscular en el sexo masculino. (1) En el trabajo de Baumgartner y cols.(1988) en población sana, el AF promedio para hombres (n: 29) fue 7º (5,3º-8,8º) y en mujeres (n: 44) fue 6,3º (4,9º-7,7º). (2) Bosy y cols en el 2006 evaluaron a población alemana sana con una muestra de 15,605 niños y adolescentes, y 214,732 adultos con un amplio rango de edad (6–102 años) y un IMC (13.2–60 kg/m2). Los resultados arrojaron que el AF fue mayor en hombres que mujeres a excepción de adultos mayores de 70 años de edad. En niños y adolescentes el AF mostró correlación positiva con IMC (r=0.31, p=0.001), esta relación fue muy débil para adultos (r=0.03; p=0.001). El AF fue positivamente asociado con la edad en niños adolescentes (r=0.33; p=0.001) y negativamente en adultos (r=-0.25; p=0.001). En este mismo estudio, el AF tendía a aumentar a medida que aumentaba el IMC, las correlaciones positivas se perdieron en los grupos de mayor IMC (30-40 kg/m2), y en el rango de IMC >40 kg/m2 hubo correlaciones inversas para ambos sexos. El mecanismo implicado que un AF bajo se presente en grados altos de obesidad es por una pérdida en el estado funcional de la membrana celular, aunado de un incremento en la secreción de citocinas proinflamatorias a partir del exceso de tejido adiposo. (3)

En un estudio brasileño, dirigido por Barbosa y cols en el 2005, estudiaron 1967 adultos sanos, de 18 a 94 años de edad, los resultados encontrados fueron que el AF fue significativamente mayor en hombres que en mujeres (7.48º ± 1.10 y 6.53º ± 1.01) respectivamente (p=<0.001). También el AF mostró una correlación positiva con el IMC (r=0.17) y negativa para porcentaje de grasa (r= -0.49) valores con significancia estadística (p=<0.001). El valor absoluto de AF para esta población sana fue de 6.93º, aunque también los autores clasificaron el AF en grupos de edad por sexo, mostrado en la siguiente Tabla del autor

La disminución de los valores de AF con el incremento de la edad, se sugiere que es también un indicador del estado de función y salud en general; no solo de la composición corporal. (6)
Selberg y cols en el 2004, encontraron un AF promedio en 50 personas sanas (20 hombres y 30 mujeres) fue de 6,6º (5,4º-7,8º). En los hombres el AF fue de 6,8º (6,1º- 8,5º) y no fue significativamente diferente al de las mujeres con un promedio de 6,5º (5,3º -7,3º) (p= 0,1). (7)

Angulo de fase en situaciones clínicas

Paciente en estado crítico

El establecimiento de un método ideal para la correcta evaluación del estado nutricional en el paciente critico continua siendo un reto. En lo que respecta al AF, valores disminuidos se han asociado a riesgo nutricional, como ya se ha descrito anteriormente, el AF puede ser medido en escenarios donde la BIA pierde sensibilidad, en este caso, en alteraciones en el equilibro de fluidos a ejemplo de los pacientes críticos. En el 2015, Silva y cols evaluaron a 110 pacientes de un hospital universitario cardiológico de Brasil, todos de la unidad de cuidados intensivos (UCI), El promedio de edad fue de 63 años (53-70), siendo el 50,9% hombres y el 64,5% adultos mayores. El principal diagnóstico fue el infarto agudo al miocardio (35,5%). De entre las comorbilidades, la prevalencia de Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) y Diabetes Mellitus (DM) fue el 60,0% y el 28,0%, respectivamente. Para el AF se ocuparon los puntos de corte <5.0 para hombres y <4.6 para mujeres respectivamente. El promedio de AF encontrado en los resultados fue de 5,4± 1,9 (6,0 ± 2,2 en hombres y 4,8 ± 1,4 en mujeres).

En el mismo estudio, se observó mayor prevalencia de AF disminuido, en los pacientes críticos con tratamiento dialítico. Con relación a los parámetros de valor pronóstico, hubo asociación entre AF y la puntuación APACHE II, con mayor prevalencia de un bajo AF entre los pacientes con puntuación ≥ 20 (p =0,012). Se observaron correlaciones positivas entre AF y las variables independientes estudiadas, circunferencia de pantorrilla (r = 0,194; p =0,043), % de adecuación de circunferencia braquial (r =0,199; p =0,038), % de adecuación de pliegue cutáneo tricipital (r =0,208; p =0,029), área muscular de brazo corregida (r =0,391; p<0,001); hemoglobina (r =0,299; p =0,016), hematocrito (r =0,233; p =0,014) y albúmina (r =0,420; p<0,001). Se encontró una correlación inversa entre AF y tiempo de estancia hospitalaria (r = -0,259; p =0,006)
La asociación de los parámetros anteriores con el AF puede reforzar la indicación de este método como predictor del estado nutricional en pacientes críticos. Hasta el momento, no existen publicaciones que hayan investigado la asociación entre el estado nutricional y el AF en pacientes críticos, siendo el trabajo de Silva y cols, pionero en la temática. A pesar de que su utilización en UCI parece ser útil para identificar a pacientes desnutridos precozmente y, así, implementar la intervención nutricional tempranamente. No obstante, hacen falta más estudios para respaldar su utilización como predictor del estado nutricional en esta población. (4)

Paciente hepatópata

La prevalencia de desnutrición energético-proteica en pacientes con cirrosis hepática es elevada, dicha condición se ha asociado con un desbalance en el fluido celular, así también como daño en las membranas. Alves y cols, evaluaron a 165 pacientes, de la muestra 59% fueron hombres, con una media de edad de 55.9 años en ambos sexos. Se reportó que pacientes que tenían valores de AF disminuidos (<5.4º), tenían una mayor clasificación en Child-Pugh score, es decir, a mayor clasificación en esta herramienta de evaluación, se relacionaba a los pacientes con 2.6 veces más riesgo de un peor pronóstico clínico. (5)

Existen limitaciones en los métodos de evaluación nutricional en pacientes con enfermedad hepática crónica. Peres y cols, formularon la hipótesis de que si el AF representa la integridad en la membrana celular, por lo tanto puede evaluar la desnutrición considerándolo como un indicador del estado nutricional en dicha enfermedad. El objetivo era evaluar el AF en todas las etapas incluyendo hepatitis crónica, cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular. Se incluyó una muestra de 66 pacientes, la media de edad fue de 59 años (41-79), un 57.6% de la muestra eran pacientes del sexo masculino. La principal etiología de la enfermedad hepática crónica fue infección por virus de la hepatitis C (60.8%), infección por virus de la hepatitis B (24%) y relacionada con el alcohol (15.2%). De acuerdo a los resultados obtenidos, la media de AF fue de 5.31 (3.45-7.42) en pacientes bien nutridos, siendo significativamente más alto el valor que en pacientes desnutridos (4.35; 1.86-6.37) (p=0.005), de acuerdo con la valoración global subjetiva (VGS). Los coeficientes de correlación entre el AF y edad, función hepática y parámetros antropométricos se pueden observar en la siguiente Tabla del autor

La media de AF en pacientes con encefalopatía hepática fue de 4.17 (3.19-7.42) siendo significativamente más bajos a comparación de los pacientes sin dicha condición, con un AF de 5.04 (1.86-6.89) (p=0.003). La media de AF para pacientes con ascitis fue de 4.62 y para pacientes sin ascitis fue de 5.03, sin mostrar significancia estadística. Con respecto a la función hepatocelular evaluada acorde el puntaje Child-Pugh, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre esta herramienta y el AF (p=0.16).

Por último, pacientes con un AF <5.18, tenían una media de supervivencia de 62 meses a comparación de los pacientes con AF de mayor a 5.18 con una media de supervivencia de 122 meses, esta diferencia con significancia estadística (p=0.01).

En este tipo de patologías que cursan con un desgaste proteico, están asociadas a deshidratación intracelular, al mismo tiempo que incrementa el agua extracelular, siendo esto un indicador del catabolismo proteico. Se ha demostrado que la pérdida de volumen celular en estos pacientes va de un 15 a 20%, siendo sugerida la utilización del AF que refleja la cantidad de membranas celulares intactas en dicha entidad clínica. La relación que se da entre AF y albumina en este estudio (se puede observar en la tabla anterior), se toma como un parámetro importante de función hepática, confirmando sus descubrimientos con otros estudios en pacientes con cirrosis hepática. Los resultados fueron consistentes con la hipótesis, tomando al AF como un indicador del estado nutricional en estos pacientes. (10) (11)

Paciente con cáncer

La desnutrición es una característica de la progresión del cáncer. Gupta y cols en el 2004 evaluaron a 52 pacientes con diagnostico histológicamente confirmado de cáncer colorectal en estadio IV, el objetivo fue evaluar el valor pronóstico de AF en la enfermedad, independientemente de otras variables clínicas y nutricionales. Se encontró que el AF se asoció fuertemente con la supervivencia del paciente. Valores de AF <5.57º tenían una media de supervivencia de 8.6 meses a comparación de los pacientes con un AF mayor a 5.57º con una media de supervivencia de 40.4 meses, siendo significativa esta diferencia con un valor p=0.0001. Reportan comparaciones con el estudio de Toso y cols del año 2000, donde se evaluaron a pacientes con cáncer de pulmón, encontrando que pacientes con valores de AF <4.5 tenían una menor supervivencia a comparación de los pacientes con valores de AF más altos. Según los autores, el AF es potencialmente un indicador del estado nutricional, pudiendo predecir la supervivencia del paciente con cáncer colorectal. (8)(9)

Paciente adulto mayor

Norman y cols evaluaron la correlación del AF y el estado nutricional según el Mini Nutricional Assesment (MNA) en 112 ancianos institucionalizados. El AF fue mayormente bajo en los pacientes en riesgo de desnutrición; AF: 3,7º (3,3- 4,3) a comparación de los que tenían un estado nutricional preservado con un valor de AF 4º (3,8-4,7) y los valores disminuyeron aún más en los desnutridos con valor promedio de AF de 2,9º (2,6-3,5). También se obtuvieron correlaciones significativas entre el AF y la fuerza muscular de empuñadura (r: 0,411; P < 0,00001). (12)
Otro estudio de Buffa y cols. Con la integración de 170 pacientes ambulatorios entre 70 a 99 años, utilizaron el MNA para determinar el estado nutricional, y lo compararon con el AF. Se observó una clara asociación entre desnutrición y menor AF que los sujetos con estado nutricional adecuado (hombres; 5,2º ± 1,3 versus 5,7º ± 1,0, p = 0.027; mujeres 5º ± 1,0 versus 5,4º ± 0,9, p = 0,065). La misma tendencia fue observada en pacientes ancianos con Alzheimer evaluada por el mismo grupo de investigadores. (13)

Paciente VIH+

Araujo y cols en el 2012, evaluaron a 101 pacientes con diagnostico confirmado de VIH positivo, independientemente del estadio de la enfermedad. 40 años de edad en promedio en ambos sexos, 89.4% mostraban valores de linfocitos TCD4 <500 cel/mm3, el 53.5% no utilizaba terapia antiretroviral (TAR). Con respecto a los resultados los pacientes mostraron una media de puntaje Z de AF de -2.54, un valor mínimo de -6.0 y máximo de 0.75. Sólo el 6.6% de la población estudiada, arrojó resultado positivos para AF medido en puntaje Z comparado con población sana de referencia. Los valores del AF se correlacionaron, la albúmina (r = 0,49; p < 0,0001), el IMC (r = 0,58; p < 0,0001), la circunferencia media braquial (r = 0,41; p < 0,0001), el pliegue cutáneo tricipital (r = 0,47; p < 0,001) y el % Masa grasa (r = 0,48, p < 0,0001). Ver la siguiente Tabla del autor

Otro de los resultados relevantes, fue que los pacientes con valores de AF medido en puntaje Z menores a -1.65, mostraron un alto riesgo de mortalidad (OR: 3.12, IC: 2.03-4.79; p=<0.001) en relación con aquellos con valores más altos. Considerando la influencia de la desnutrición en la progresión del VIH, el pronóstico de los pacientes infectados presenta una alta supervivencia cuando los valores del AF son altos. El cual se debe utilizar como un parámetro del estado nutricional en esta población. (14) Paciente renal Se ha relacionado el AF con el estado de nutrición en pacientes en diálisis. Ya que la presencia de desnutrición es una factor de riesgo de mortalidad en estos pacientes, se han evaluado herramientas que reflejan el estado nutricio como el IMC sin tener mucho éxito ya que en esta población se presencia la famosa “epidemiologia inversa”, también la valoración global subjetiva ha sido utilizada relacionándose con la mortalidad, aun así, la valoración clínica nutricional en el paciente con diálisis no está bien definida. Abad y cols en 2011, evaluaron en un estudio prospectivo observacional de 6 años de seguimiento a 164 pacientes en diálisis, 127 en hemodiálisis (HD) y 37 en diálisis peritoneal, con edad media de 61,1 ± 14,5 años, de la muestra el 60,3% era población masculina. Con respecto a la etiología de la enfermedad renal crónica (ERC) sus tres principales causas fueron: glomerulonefritis (27.9%), diabetes (23.2%) y nefritis túbulo-intersticial (17%). Se midió el AF a una frecuencia de 50Hz, llamándole el AF50, creándose tres grupos con los resultados obtenidos. Grupo a) 19 pacientes con AF50 de 5-6º; b) 106 pacientes con AF50 de 7-8º, y c) 39 pacientes con AF50 >8º. En el análisis de supervivencia de Kaplan-Meyer, se observó que el grupo con mayor AF50 presenta una supervivencia significativamente mejor que los dos restantes (Log-Rank 14,9; p <0,001), pudiéndose observar dicho resultado en la siguiente Figura del autor

Se estudiaron las variables de BIA relacionadas con la mortalidad, y se encontró que el porcentaje de masa grasa (%MG) se asociaba con mayor riesgo de mortalidad (p = 0,003), a diferencia del porcentaje de masa libre de grasa (%MLG) (p = 0,003), el porcentaje de agua intracelular (%AIC) (p = 0,044) y el AF50 >8º (p = 0,005) se asociaban a un menor riesgo. También se realizó análisis de correlación bivariada entre el AF50 con las variables analizadas, las correlaciones se visualizan en la siguiente Tabla del autor

Un dato importe a destacar es que los valores de AF50 fueron mayores en pacientes con diálisis peritoneal (DP) a comparación de los pacientes con HD, sin embargo esto puede ser explicado porque los pacientes con DP eran más jóvenes. Los autores confirman en du estudio que el AF50 se asocia con el estado nutricional del paciente y demuestra que se puede utilizar como un indicador del riesgo de mortalidad a largo plazo, comparten resultados con Segall y cols que refieren con valores de AF50 inferiores a 6º presentar un riesgo relativo de mortalidad al año de 4.1 veces más riesgo a comparación de los que tienen un AF50 en valores más altos. (15)

Discusión y Conclusión

Como se acaba de describir en esta revisión muy general del AF, puede ser utilizado de diversas maneras, unos autores lo utilizan como marcador pronóstico de la enfermedad, indicador del estado nutricional, diagnostico de desnutrición, predictor de supervivencia, entre otros usos. Todo dependerá del escenario y contexto clínico en el cuál se utilice y se adapte a una patología específica. Aún no todo está escrito, por lo tanto se tendrán que interpretar con cautela cualquier punto de corte, debido a que como se ha descrito anteriormente, el simple hecho racial sin agregar alguna otra variable modifica los valores arrojados, además los aspectos que más fluctuaciones causan en los resultado del AF, es el sexo y la edad, es por eso que se debe evitar extrapolar puntos de corte en población con un alto grado de heterogeneidad, tratando de dividir los puntos de corte a expensas de estos parámetros.

Hasta el momento el AF es una herramienta confiable, económica y aplicable en circunstancias donde algunos métodos de medición no pueden ser utilizados por la disminución en su sensibilidad, accesibilidad, etc. Es preferible que el AF se use en conjunto con otras herramientas clínicas que evalúen el estado nutricional del paciente para poder corroborar los resultados obtenidos, debido a que un resultado aislado, nunca se comparara frente a una evaluación integral donde se incluyan aspectos antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos (A,B,C,D de la nutrición). Esta revisión solo es un acercamiento al AF y su utilización en la práctica clínica, ya que de querer ahondar más en el tema, se tendrá que investigar específicamente la patología y su relación con la aplicación de AF. Por último, los puntos de corte utilizados de AF se generan dentro de la población en estudio utilizando principalmente el promedio o el cuartil más bajo, otros autores han creado puntos de corte en comparación con un grupo control sano. Se sugiere la realización de más estudios de intervención para comprender el funcionamiento clínico específico del AF, así como la realización de puntos de corte estandarizados o de referencia.

Referencias

1. Llames L., Baldomero V., Iglesias M. L., Rodota L. P. Valores del ángulo de fase por bioimpedancia eléctrica: estado nutricional y valor pronóstico. Nutr. Hosp. 2013; 28( 2 ): 286-295
2. Baumgartner RN, Chumlea WC, Roche AF. Bioelectric impedance phase angle and body composition. Am J Clin Nutr 1988; 48 (1): 16-23.
3.  Bosy-Westphal A, Danielzik S, Dörhöfer RP, Later W, Wiese S, Müller MJ. Phase angle from bioelectrical impedance analysis: population reference values by age, sex, and body mass index. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006; 30 (4): 309-16.
4.  de Lima e Silva, R. R., Porto Sabino Pinh, C., Galvão Rodrigues, I., & de Moura Monteiro Júnior, J. G. Ángulo de fase como indicador del estado nutricional y pronóstico en pacientes críticos. Nutr. Hosp. 2015; 31(3).
5. Alves-Fernandes S, Cristina-Gonzalez M, Bassani L, Miranda D, Pivatto B, Lazzarotto Harter D, et al. “Is the Phase Angle, a Prognostic Indicator for Nutritional Status in Cirrhotic Patients?”. J Antivir Antiretrovir. 2013; 1-4
6. Barbosa-Silva, Maria Cristina G., et al. “Bioelectrical impedance analysis: population reference values for phase angle by age and sex.” Am J Clin Nutr 82.1 (2005): 49-52.
7. Selberg O, Selberg D. Norms and correlates of bioimpedance phase angle in healthy human subjects, hospitalized patients, and patients with liver cirrhosis. Eur J Appl Physiol 2002; 86 (6): 509-16.
8. Gupta, Digant, et al. “Bioelectrical impedance phase angle in clinical practice: implications for prognosis in advanced colorectal cancer.” Am J Clin Nutr 80.6 (2004): 1634-1638.
9. Toso S, Piccoli A, Gusella M, et al. Altered tissue electric properties in lung cancer patients as detected by bioelectric impedance vector analysis. Nutrition 2000;16:120–4.
10. Peres, W. A. F., et al. “Phase angle as a nutritional evaluation tool in all stages of chronic liver disease.” Nutr. Hosp 27.6 (2012).
11. Finn PJ, Plank LD, Clark MA. Connolly AB. HUÍ GL. “Progressive cellular dehydration and proteolysis in critically ill patients”. Lancet 1996:347:654-656.
12.  Norman K, Smoliner C, Valentini L, Lochs H, Pirlich M. “Is bioelectrical impedance vector analysis of value in the elderly with malnutrition and impaired functionality?” Nutrition 2007; 23 (7- 8): 564-9.
13. Buffa R, Floris G, Marini E. “Assessment of nutritional status in free-living elderly individuals by bioelectrical impedance vector analysis”. Nutrition 2009; 25 (1): 3-5.
14.  Araujo Antunes, A., et al. “Nutritional assessment of hospitalized HIV-infected patients by the phase angle z-score measurement.” Nutricion hospitalaria 27.3 (2012).
15. ABAD, S., et al. “El ángulo de fase de la impedancia eléctrica es un predictor de supervivencia a largo plazo en pacientes en diálisis”. Nefrología (Madrid), 2011;31 (6) : 670-676.

 

LN. Ricardo Rendón Rodríguez

Licenciado en Nutrición, Universidad Latinoamericana, Campus Cuernavaca.
Estudiante del Posgrado: Especialidad en Nutrición y Dietética Aplicada. Fundación Universitaria Iberoamericana/ Universidad Europea del Atlántico
Nutriólogo de Pregrado en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER)/ Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas (CIENI) Antropometrista Internacional Certificado por “International Society for the Advancement of Kinanthropometry” (ISAK) Consultor y asesor nutricional privado
Información de contacto: ricardo_rendon@outlook.com