El aumento de la supervivencia del recién nacido prematuro (RNPT) ha motivado una gran preocupación por la nutrición, de manera de posibilitar un óptimo crecimiento y desarrollo posterior. El estado nutricional juega un rol importante en la prevención de complicaciones durante el periodo neonatal y en el seguimiento a largo plazo. La nutrición adecuada de los recién nacidos de muy baja edad gestacional es difícil de lograr, y sin embargo, es crucial para su sobrevida y evolución a largo plazo.

El nacimiento de un niño prematuro menor a 1500 gramos debe ser considerado una emergencia nutricional. Cuando un recién nacido nace prematuro, el aporte abundante de nutrientes que ha apoyado el crecimiento y el desarrollo del feto hasta este momento, se interrumpe. En principio se acepta de forma generalizada que es imperativo que el aporte de nutrientes se restablezca pronto y que los nutrientes deberían proporcionarse en cantidades que permitan al RNPT crecer como el feto, tanto en velocidad como en composición corporal. Sin embargo, y por distintos motivos es común un aporte de nutrientes por debajo del que recibiría el feto por lo menos durante algún tiempo después del nacimiento. Como resultado, los recién nacidos no crecen como en el útero y casi siempre muestran restricción posnatal del crecimiento (RCEU) hacia el momento del alta hospitalaria.

La implementación de la práctica basada en la evidencia como el estándar de atención en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) mejorará aún más la atención clínica diaria que se proporciona. Se deben establecer normas coherentes, integrales y multidisciplinares de atención nutricional enfocada en la práctica basada en la evidencia, o en la opinión de los expertos, si se carece de evidencia. La leche humana es la forma óptima de nutrición para recién nacidos de alto riesgo ingresados en la UCIN (1)

Nutrición enteral en la UCIN

La introducción de la alimentación enteral para el recién nacido de muy bajo peso ha cambiado drásticamente en las últimas décadas. Las mayores tendencias se han conducido hacia el inicio más temprano de la alimentación con administración orofaríngea de calostro, estandarización de avance de alimentación y optimización del uso de la leche humana. Estos cambios en el proceso de alimentación han promovido cambios tróficos en el intestino junto con la protección inmunológica del huésped.

La alimentación enteral debe iniciarse tan pronto como clínicamente sea posible, idealmente dentro de las primeras 24 a 48 horas. Los recién nacidos prematuros corren el riesgo de falla de crecimiento posnatal y déficit nutricional ya que se ven privados de la transferencia de nutrientes en el útero, particularmente proteínas, grasas y minerales. La alimentación enteral temprana se asocia con una mejor adaptación endocrina, funciones inmunes mejoradas y maduración intestinal, disminución del tiempo para alcanzar la nutrición enteral completa y el alta temprana sin un aumento en el riesgo de enterocolitis necrotizante (ECN). Aunque la ingesta de proteínas (tanto enterales como parenterales) y un tiempo más corto para recuperar el peso de nacimiento influye positivamente en los resultados del desarrollo neurológico, la alimentación agresiva y el rápido aumento de peso con predominio de masa grasa aumenta los riesgos de un síndrome metabólico posterior (1,2)

Administración de calostro orofaríngeo

La inmadurez intestinal como consecuencia de un nacimiento prematuro, junto a la hipoperfusión intestinal, el uso de antibióticos y el retraso en el inicio de la alimentación enteral actúan de forma sinérgica para promover la atrofia intestinal y la colonización bacteriana anormal del intestino. La estimulación con calostro orofaríngeo es una continuación de la exposición de la orofaringe fetal al crecimiento y a los biofactores protectores del líquido amniótico durante la vida fetal (3)

El calostro puede actuar a través de diferentes mecanismos: como una barrera local que impide la adhesión de los microorganismos a la mucosa, modulando la interacción de las citocinas con los tejidos linfoides asociados a la orofaringe y facilitando la absorción de factores inmunes por la mucosa bucal; a través de acciones prebióticas y antiinflamatorias; a través de las propiedades antioxidantes de la lactoferrina; y por estimulación del crecimiento y reparación intestinal (3,4)

En el estudio de Martin – Álvarez et al. el grupo que recibió calostro orofaríngeo logró una alimentación enteral completa más rápida, y mostró una disminución en IL-6 en los días 15 y 30, en IL-8 en el día 30 y en TNF-α e INF-γ en el día 15, así como un aumento en IL-1 en los días 3 y 15 y en IL-10 en el día 30. La administración de leche materna orofaríngea durante 15 días disminuyó el estado proinflamatorio de los recién nacidos prematuros lo que podría tener una influencia positiva en el desarrollo del sistema inmune y la respuesta inflamatoria (5)

En este sentido, se considera de gran importancia la estimulación orofaríngea con calostro en el inicio de la alimentación de todo RNPT y para la realimentación en caso de patologías específicas o post cirugía (3,5–7) ,

El olor y el sabor del calostro pueden mejorar la tolerancia alimentaria y el peso en los RNPT. Se sabe que el olfato y el gusto aumentan la motilidad intestinal, la secreción de insulina y grelina, el apetito, la digestión y los niveles de hormonas metabólicas al activar la respuesta de fase cefálica. El efecto es mayor si se lo acompaña de la succión no nutritiva (3,5–8).

La administración orofaríngea se puede realizar colocando calostro dentro de cada mejilla con una jeringa, o pintando suavemente el calostro sobre la lengua, alrededor de las encías y a lo largo de los labios con un hisopo estéril empapado con 0,1 a 0,5 ml de calostro, entre otros. Este procedimiento se realiza cada 2-4 horas durante los primeros 15 días de vida, según el protocolo que se determine, a pesar del inicio de la alimentación enteral (3,9,10)

En un reciente metaanálisis se ha demostrado que esta terapia se asocia con una incidencia significativamente más baja de neumonía asociada a ventilación mecánica, menos días para alcanzar la nutrición enteral completa, reducción significativa de aparición de enterocolitis necrotizante al aumentar los niveles de Ig A y tendencia hacia una mortalidad más baja y sepsis comprobada en recién nacidos de muy bajo peso (4)

Este método es factible, seguro y efectivo para aumentar los niveles sanguíneos de factores inmunoactivos y puede reducir el riesgo de infecciones neonatales (10). Se debe desarrollar un protocolo para la administración de calostro oral incluyendo volumen, tiempo, duración y método de recolección y entrega.

Leche materna por vía intranasal para los recién nacidos prematuros con hemorragia intraventricular grave

La leche materna contiene neurotrofinas (moléculas que tienen la capacidad de promover el crecimiento y la supervivencia de las células neuronales) y células madre pluripotenciales que se incorporan al cerebro y aportan efectos terapéuticos mediante su aplicación nasal.

En el estudio de Keller et al. (11) se estudió la aplicación de leche materna intranasal y el resultado neuromorfológico neonatal después de una lesión cerebral grave. 31 RNPT fueron alimentados con leche materna, de los cuales 16 lactantes recibieron adicionalmente gotas nasales de leche materna fresca todos los días durante al menos 28 días.

En el grupo al que se le administró leche materna intranasal se detectó menor severidad de la lesión quística al alta (21% vs. 58%). Las incidencias fueron más bajas para la dilatación progresiva del ventrículo (71% vs. 91%) y cirugía para la hidrocefalia posthemorrágica (50% vs. 67%). Se necesita investigación controlada.

Nutrición enteral mínima

La nutrición enteral mínima o trófica hace referencia a cantidades subnutricionales de leche (leche materna, leche humana donada pasteurizada, o fórmula infantil) administradas durante los primeros días de vida para estimular el desarrollo del tracto gastrointestinal inmaduro del recién nacido prematuro (12). Esta práctica se utiliza para complementar la nutrición parenteral.

La introducción de nutrición enteral trófica se inicia en el primer o segundo día de vida a menos que existan contraindicaciones claras como hipoxia intestinal, anemia severa, hipotensión o anomalías congénitas que excluyen alimentación inmediata (por ejemplo, onfalocele o gastrosquisis).

Un retraso en la alimentación enteral después del tercer día postnatal se asocia con 4,5 veces más enfermedad pulmonar crónica, 2,9 veces más retinopatía del prematuro, 3,4 veces más múltiples comorbilidades y mayores niveles fecales de IL-8 y una disminución de la relación de IL-10: IL-8 en comparación con los RN alimentados antes del tercer día (13). La leche humana tiene propiedades anti-inflamatorias que pueden ser capaces de mejorar ésta excesiva inflamación. Además, especialmente el calostro, tiene altos niveles de CD14, que defiende al intestino inmaduro contra patógenos.

La mayoría de las instituciones consideran aproximadamente hasta 24 ml/kg/día como alimentación trófica. La nutrición enteral trófica generalmente se administra durante 3 a 7 días antes de avanzar el volumen de alimentación. Los beneficios potenciales incluyen mejor tolerancia alimentaria, mejor vaciamiento gástrico, prevención de atrofia gastrointestinal y facilitación de la maduración del tracto gastrointestinal que conduce a un logro más rápido de la alimentación enteral completa (1)

Otro de los beneficios pueden incluir una disminución de la incidencia de colestasis, infecciones nosocomiales, enfermedad metabólica ósea y disminución de la estancia hospitalaria sin un aumento en el incidencia de ECN (14,15)

Avance de Alimentación Enteral

De lo contrario, avanzando el volumen de alimentación enteral lentamente se retrasa el establecimiento de la nutrición enteral completa por varios días y aumenta el riesgo de infección invasiva. Sin embargo, se debe tener precaución en los extremadamente prematuros, extremadamente bajo peso al nacer, o lactantes con crecimiento restringido. El avance de la nutrición enteral implica una evaluación cuidadosa de signos de intolerancia intestinal: residuo gástrico elevado y distensión abdominal.

Los residuos gástricos reflejan la alteración de la motilidad intestinal inmadura del prematuro y son muy comunes en las primeras semanas de vida. El residuo gástrico solo no es un indicador sensible ni específico de la lesión del intestino y solo con éste parámetro no se debe detener o avanzar la alimentación enteral (17). En el estudio de Riskin et al. no verificar los volúmenes residuales gástricos antes de cada toma se asoció con el logro más rápido de la alimentación completa sin incrementar el riesgo de ECN (18). Los residuos gástricos solo deberían evaluarse si existe distensión abdominal, vómito o regurgitación de alto volumen o biliosa, cambio de coloración de abdomen, deterioro clínico, rectorragia o abdomen doloroso a la palpación.

El método de infusión de la alimentación lento e intermitente, seguido por un período de ayuno, favorece la relajación del antro gástrico, evita la falta de contracciones duodenales y es el método más fisiológico para el recién nacido. La alimentación continua suprime la respuesta cíclica de la insulina y tiene un gasto energético menor que la alimentación por bolos (19). Una revisión Cochrane dirigida a evaluar la alimentación de lactantes con un peso inferior a 1500 g concluyó que no hubo diferencia significativa en el tiempo para alcanzar la alimentación enteral, incidencia de ECN o velocidad de crecimiento, entre el método de infusión de alimentación gástrica intermitente o continua (20).

La tasa de crecimiento de referencia para el recién nacido prematuro es la misma que para el feto a la misma edad gestacional correspondiente: 20 g / kg / día para el recién nacido de muy bajo peso al nacer y 15 g / kg / día para recién nacidos entre 1500–2200 g (21). Este aumento debe considerarse después de las primeras 2 semanas de vida cuando generalmente el paciente ya se encuentra estable y recuperó peso de nacimiento. Lograr un crecimiento normal es esencial como objetivo nutricional para el recién nacido prematuro y está estrechamente relacionado con el resultado del desarrollo neurológico (22). Sin embargo, el retraso del crecimiento extrauterino se debe con frecuencia a las comorbilidades de los infantes de alto riesgo y posiblemente también por la nutrición subóptima durante la estadía en la UCIN.

Beneficios de la leche humana para el recién nacido prematuro

La leche materna (preferiblemente fresca; congelada solo como segunda opción) ocupa el primer lugar en la jerarquía biológica y nutricional para el recién nacido de alto riesgo (23), luego la leche humana donada pasteurizada y por último la fórmula láctea para prematuros (24)

Los beneficios de la leche humana a corto y largo plazo para el recién nacido prematuro son: mejor tolerancia a la alimentación, menor tiempo en alcanzar la alimentación enteral completa, menor riesgo de infecciones neonatales graves (p. ej., sepsis, meningitis)(25) y ECN (26,27), menor riesgo de retinopatía del prematuro (ROP) (28), menor displasia broncopulmonar (29) y una mejor agudeza visual, mejor desarrollo neuroconductual y cognitivo (30).

El uso de la leche humana mejora la función e integridad gastrointestinal a través de disminución del pH gástrico, aumento de la motilidad gastrointestinal, inmunidad de la mucosa acelerada, mejora de la microflora intestinal y disminución de la permeabilidad de la mucosa que conduce a una reducción de la translocación bacteriana (31–33)

La alimentación con leche humana en recién nacidos prematuros, aunque está relacionada con un aumento de peso más lento que la alimentación con fórmula láctea para prematuros, se asocia con una mejor composición corporal con mayor masa libre de grasa, lo que puede conducir a mejores resultados metabólicos y de desarrollo neurológico (34)

Grasas de la leche humana

La concentración de grasa en la leche humana varía considerablemente entre la leche del inicio de extracción (32 g / dL) y la leche del final de extracción (83 g / dL). Como la leche del final de extracción es energéticamente más densa (87 kcal / 100 mL), puede ser utilizada preferentemente para la nutrición de recién nacidos prematuros con bajo crecimiento, incluso antes de dar triglicéridos de cadena media (MCT) (36).

En el reciente trabajo de Ottolini et al. se estudió la ingesta acumulada de macronutrientes (carbohidratos, lípidos, proteínas, energía) en las primeras dos y cuatro semanas de vida y se comparó con los volúmenes cerebrales totales y regionales en la resonancia magnética obtenida a la edad equivalente al término. Los resultados mostraron que la ingesta acumulada temprana de lípidos en el primer mes de vida se asocia con un volumen cerebeloso significativamente mayor por edad equivalente al término en recién nacidos muy prematuros (37).

La ingesta de grasas del recién nacido de alto riesgo varía con el modo de administración de la leche materna. La alimentación enteral continua con leche humana por sonda nasogástrica varía entre un 25 – 40% en contenido de graso y calórico, con adherencia de gran parte del contenido de grasa en las tubuladuras, lo que puede provocar pérdidas de nutrientes. La pérdida de grasa media tiene una relación inversa con la velocidad de infusión, a mayor velocidad de infusión, menor pérdida (38,39).

Soluciones prácticas pueden incluir (1) colocar la jeringa que contiene la leche verticalmente (punta hacia arriba), de modo que se administre la grasa suspendida; (2) usar tubuladuras más cortas para que sea menor la cantidad de grasa que se adhiere a la superficie interna del tubo; y (3) usar alimentación en bolo o infusión durante 30 minutos en lugar de alimentaciones continuas.

Proteínas y fortificación de la leche humana

Los requerimientos nutricionales de proteínas aumentan con la disminución de la edad gestacional (EG): 1,5–2 g / kg / día en > 36 semanas EG, 2,3 g / kg / día a las 30–36 semanas EG, y 3.6–4 g / kg / día a las 24–30 semanas EG (40). Paralelamente, la leche de madre de prematuros tiene un contenido proteico más alto que la leche de término, proporcional al grado de prematuridad: 2,3 g / dL en <28 semanas EG, 2,1 g / dL a las 28–31 semanas EG, y 1,9 g / dL a las 32–33 semanas EG (41)

En el estudio de Van Beek et al. evaluaron el efecto de la nutrición en la vida temprana del desarrollo estructural del cerebro en dos cohortes de lactantes extremadamente prematuros, antes y después de la implementación de un régimen nutricional que contenía más proteínas y lípidos. La ingesta media de proteínas y calorías en la cohorte B (3,4 g/kg/día; p <0,001 y 109 kcal/kg/día; P = 0,038) fue mayor que en la cohorte A (2,7 g/kg/día; 104 kcal/kg/día). A las 30 semanas, 22 regiones fueron significativamente más grandes en la cohorte B en comparación con la cohorte A, mientras que en el equivalente a la edad de término solo el núcleo caudado fue significativamente más grande en la cohorte B en comparación con la cohorte A. Se concluyó que un protocolo de nutrición optimizado en respecto al aporte calórico y proteico en los primeros 28 días de vida se asocia con volúmenes cerebrales tempranos mejorados (42).

La concentración de proteínas en la leche humana de prematuros disminuye durante las primeras semanas posparto y ya no satisface las necesidades nutricionales de la mayoría de los recién nacidos prematuros. Por lo tanto, la leche humana de prematuros de los muy bajo peso de nacimiento (<1500 g) necesita ser fortificada con un suplemento multinutrientes que contenga proteínas, calcio, y fósforo, entre otros. La práctica común es agregar una cantidad fija de fortificante a la leche humana, asumiendo que la leche humana tiene un contenido proteico promedio de aproximadamente 1,5 g cada 100 ml de leche humana (fortificación estándar).

Comprender las características peculiares de la leche materna de prematuros es crucial para lograr una nutrición enteral personalizada e individualizada en los recién nacidos pretérminos (43). La fortificación de la leche materna o de la leche humana donada pasteurizada debe comenzar en las primeras etapas del avance del volumen enteral y a medida que se destete la nutrición parenteral. Un objetivo óptimo es lograr la fortificación completa y el aporte de proteínas suplementarias según sea necesario, antes de la interrupción de la nutrición parenteral, en un esfuerzo por limitar los días de ingesta de nutrientes subóptima, como Miller et al. ejemplifica, la transición de la nutrición parenteral completa a la nutrición enteral completa como un determinante de la falla de crecimiento posterior (44).

Las indicaciones para el uso de fortificadores de leche humana incluyen recién nacidos <34 semanas, recién nacidos que pesan <1500 g, recién nacidos que recibieron > 2 semanas de nutrición parenteral total o recién nacidos > 1500 g que tienen restricción hídrica o han experimentado un crecimiento deficiente (45).

La fortificación de la leche humana puede indicarse hasta que se alcancen 3600 g, por lo tanto, los recién nacidos con <1500 g pueden recibir fortificadores de leche humana durante la mayor parte de su hospitalización en la UCIN para mantener optimizada la provisión de nutrientes (46).

La fortificación de la leche humana generalmente se inicia cuando el volumen de alimentación enteral alcanza los 50 – 100 ml / kg por día (47). Algunos protocolos inician la fortificación a partir de 40 ml/kg/día sin evidencia de complicaciones intestinales (48).

Se espera que con la fortificación de la leche humana se logre mejorar el crecimiento a corto plazo, aumentar la mineralización ósea y prevenir el raquitismo, aumentar la retención de nitrógeno y mejorar el desarrollo neuromotor (49). Actualmente, fortificadores derivados de la leche humana también están disponibles; aunque son costosos, parecen reducir aún más el riesgo de ECN (50,51)

Los dos métodos propuestos para individualizar fortificación son la fortificación dirigida y la fortificación ajustable (49). La fortificación dirigida se basa en el análisis periódico de la leche humana con un instrumento específico (analizador de leche humana). La cantidad de fortificador agregado se basa en el aporte de proteínas de la leche. El análisis de la leche puede ser útil para decidir cuándo comenzar la fortificación de la leche materna para los recién nacidos de muy bajo peso o cómo ajustar la suplementación de proteínas, particularmente cuando el infante no muestra un crecimiento adecuado (52–56)

La fortificación ajustable parece ser más práctica y se basa en la respuesta metabólica infantil, medida por determinaciones de nitrógeno ureico en sangre (BUN) y, en general, por otros índices nutricionales.

Utiliza un fortificante multinutriente en su dosis estándar más un suplemento de proteína adicional después de alcanzar la cantidad de concentración total recomendada por el fabricante. La cantidad de proteína adicional suplementada se basa en los niveles de BUN del RNPT según un protocolo establecido (45)

Puntos claves para recordar:

• La alimentación enteral comienza con la administración orofaríngea con calostro poco después del nacimiento.
• Comenzar con la nutrición enteral mínima el primer o segundo día de vida, a menos que existan contraindicaciones claras.
• Las tasas de avance de alimentación enteral debe ser lineales y especificarse en los protocolos de alimentación de cada institución.
• La fortificación de la leche humana debería ser establecida antes de que se alcance la alimentación enteral completa.
• La leche humana se debe utilizar siempre que sea posible, ya que es la alimentación enteral de elección para los recién nacidos de muy bajo peso debido a que es segura y reduce el riesgo de varias de las morbilidades propias del prematuro.

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Mg. Jesica Diaz LN
Licenciada en Nutrición por la Universidad “Juan Agustín Maza” (UMaza), Mendoza, Argentina, Magister en Nutrición y Biotecnología Alimentaria, Universidad Europea Miguel de Cervantes. Especialista en Nutrición Pediátrica, por la UMaza. Diplomada en Nutrición del Niño. INTA, Chile. Diplomada en Soporte Nutricional. Diplomada en Nutrición Neonatal, UMaza. Docente universitaria de grado y posgrado. Investigadora Facultad de Ciencias de la Nutrición, UMaza. Docente universitaria de grado Universidad Católica de Santa Fe (UCSF). Autora del libro Abordaje nutricional durante los 1000 días críticos, Editorial UMAZA. Se ha desempeñado como parte del Servicio de Alimentación, Nutrición Neonatal y Banco de Leche Humana del Hospital Lagomaggiore de Mendoza, Argentina.

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