Antes de la disponibilidad de la terapia antirretroviral, la emaciación y la disminución de los niveles de colesterol eran anormalidades metabólicas comúnmente descritas en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida humana  avanzado _[1].

Con la introducción de la terapia antirretroviral altamente efectiva (TARAA), emergieron las descripciones de los pacientes con alteraciones en la  forma del cuerpo, tales como la acumulación central de grasa y pérdida de grasa periférica _[2]. Entonces el término de “lipodistrofia asociada al  virus de VIH” fue acuñado. Se ha postulado que debido a que los pacientes con infección del VIH viven más tiempo, y  tienen la TARAA  por periodos más prolongados, ha habido un aumento de la prevalencia de la redistribución de la grasa _[3,4]. Además de los cambios en la distribución de la grasa, otras anormalidades metabólicas tales como dislipidemia, diabetes mellitus, resistencia a la insulina y esteatosis hepática se pueden desarrollan en pacientes en tratamiento antirretroviral _[5].

En la lipodistrofia asociada a VIH pueden aparecer los mismos trastornos vistos en el síndrome metabólico en el cual se encuentran tres o más de los siguientes hallazgos: hipertrigliceridemia, bajos niveles de lipoproteína de alta densidad (HDL), hipertensión, obesidad abdominal, y resistencia a los carbohidratos. Mientras lipodistrofia asociada al VIH es un término adaptado específicamente para individuos infectados con VIH. Existe la preocupación de que estos trastornos metabólicos pueden conducir a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular _[10].

La lipodistrofia asociada al virus de inmunodeficiencia humana (VIH), se caracteriza clínicamente por cambios en la composición corporal y la distribución de grasa corporal, los cuales pueden ser evidentes en casos mas graves.

La lipoatrofia implica la pérdida de la grasa subcutánea en la cara, brazos, piernas, abdomen y/o nalgas, la pérdida de grasa en la cara y las extremidades suele ser el primer signo de la paciente y se puede confirmar fácilmente en la exploración física, para que sea clínicamente evidente se requiere de una perdida de al menos 30%, La lipoatrofia se definió con un pliegue cutáneo del tríceps por debajo del percentil 10º en la encuesta Nacional de Salud y Nutrición  para el sexo y la edad. Deposito de grasa se definió como la relación cintura-cadera de> 0,95 para los hombres y de> 0,85 para las mujeres _[7].

La lipoatrofia es también evidente en las extremidades cuando las venas y la musculatura se vuelven más prominentes con la pérdida de grasa subcutánea. La lipoatrofia  en el tronco es a menudo menos perceptible que en otros lugares, sobre todo si hay acumulación de grasa visceral concomitante. En esta situación, la circunferencia de cintura puede no cambiar, ya que el volumen intraabdominal puede estar aumentando y al mismo tiempo disminuir la grasa subcutánea. Esto sólo puede ser determinado por Tomografía computarizada  o Resonancia Magnética, que pueden distinguir  grasa intraabdominal y la grasa subcutánea _[11].

La lipohipertrofia se refiere al incremento de los depósitos de grasa visceral y en la parte superior del tronco pechos y grasa dorsocervical (“joroba de bufalo”), además pueden desarrollar depósitos simétricos de grasa en forma de nódulos subcutáneos en el tronco y las extremidades. En muchos casos, puede ser difícil distinguir la lipohipertrofia de la obesidad, en la que la grasa visceral se acompaña también de una mayor cantidad de grasa subcutánea en la pared abdominal. La característica distintiva de la lipodistrofia asociada al VIH es que el depósito de grasa visceral se acompaña de grasa subcutánea normal o baja pero no elevada.

La grasa medida por plicometría en la cintura es una característica clínica útil distintiva de la grasa subcutánea. Un paciente infectado por el VIH tanto con lipoatrofia o lipohipertrofia debería tener menos grasa pinchable en la cintura con una circunferencia de cintura mayor, ya que la grasa visceral o intraabdominal no es palpable externamente _[12].

Existe un tercer grupo de pacientes que presenta ambas características al cual se le conoce como lipodistrofia mixta.

No hay evidencia que muestra que la dieta o el ejercicio pueden mejorar la lipoatrofia, Sin embargo, una vez que la adiposidad central está establecida, dietas altas en fibra, de bajo índice glucémico y bajas en grasa son benéficas, además de incluir el ejercicio anaeróbico o de resistencia por lo menos 3 veces por semana, sin embargo debe revisarse al paciente con cautela, ya que una dieta baja en calorías puede empeorar la situación de un paciente con lipoatrofia y bajo índice de masa corporal, una dieta debe incluir de 25 a 30 kcal/kg, proteínas de 1 a 1.5 g/kg. Lípidos < 30% del VCT e hidratos de carbono en un 45 a 60% _[13].

Los pacientes con VIH no tratados, particularmente aquellos que presentan inmunodeficiencia avanzada, generalmente tienen un menor índice de masa corporal y una pérdida de las reservas de masa magra y grasa, asociado a una ingesta deficiente de energía y macronutrientes, el requerimiento energético para estos pacientes puede ser de 30 a 45 kcal/k, de proteínas de 1 a 1.5g/kg, 1.5 a 2g/kg con estrés infeccioso moderado y  de 2 a 3g/kg con estrés infeccioso severo _{[7, 13]}.

Bibliografía

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2. Riddler SA, Smit E, Cole SR, et al. Impact of HIV infection and HAART on serum lipids in men. JAMA 2003; 289:2978.
3. Carr A, Samaras K, Chisholm DJ, Cooper DA. Pathogenesis of HIV-1-protease inhibitor-associated peripheral lipodystrophy, hyperlipidaemia, and insulin resistance. Lancet 1998; 351:1881.
4. Carr A, Samaras K, Burton S, et al. A syndrome of peripheral lipodystrophy, hyperlipidaemia and insulin resistance in patients receiving HIV protease inhibitors. AIDS 1998; 12:F51.
5. Wanke CA. Epidemiological and clinical aspects of the metabolic complications of HIV infection the      fat redistribution syndrome. AIDS 1999; 13:1287.
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8. Jacobson DL, Knox T, Spiegelman D, et al. (2005) Prevalence of, evolution of, and risk factors for fat atrophy and fat deposition in a cohort of HIV-infected men and women. Clin Infect Dis 2005; 40:1837
9. Mulligan K, Parker RA, Komarow L, et al. Mixed patterns of changes in central and peripheral fat following initiation of antiretroviral therapy in a randomized trial. J  Acquir Immune Defic Syndr 2006; 41:590.
10. Mulligan K, Grunfeld C, Tai VW, et al. Hyperlipidemia and insulin resistance are induced by protease inhibitors independent of changes in body composition in patients with HIV infection. J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 23:35.
11. Lichtenstein KA, Ward DJ, Moorman AC, et al. Clinical assessment of HIV-associated lipodystrophy in an ambulatory population. AIDS 2001; 15:1389.

12. Brown TT, Chu H, Wang Z,      et al. Longitudinal increases in waist circumference are associated with HIV-serostatus, independent of antiretroviral therapy. AIDS 2007; 21:1731.

13. American Dietetic Association. HIV/AIDS evidence-based nutrition practice guideline.Chicago (IL): American Dietetic Association; 2010 Dec.

NC Karen Kruger Dávila
Licenciada en nutrición egresada de la facultad de salud pública y nutrición de la universidad autónoma de Nuevo León (UANL)
Especialista en nutriología clínica (NC) de la UANL
Profesor de la UANL, facultad de salud pública y nutrición en el área de nutrición clínica
Consultorio privado de nutrición clínica independiente

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