Introducción

En el ámbito hospitalario, una proporción importante de pacientes requiere la instauración de soporte nutricional debido a la incapacidad para cubrir sus necesidades nutrimentales a partir de la vía oral o a la presencia de condiciones que dificultan la alimentación.

La nutrición enteral (NE) es la vía de acceso preferida en pacientes cuyo tracto gastrointestinal es funcional, al proveer de algunos beneficios clínicos, entre los que destaca una reducción en la estancia hospitalaria (WMD -0.80, 95 % CI -1.23, -0.37, P = 0.0003)  y una disminución del 36% en las tasas de complicaciones infecciosas (RR 0.64, 95 % CI 0.48, 0.87, P = 0.004).₁

La presencia de intolerancias a la NE, o de alteraciones en el tracto gastrointestinal que imposibilitan la alimentación por dicha vía, ameritan el inicio de la nutrición parenteral (NP). La Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN)₂, sugiere el inicio de NP en las siguientes condiciones:

• En pacientes bien nutridos que no han logrado cubrir el 50% de sus necesidades nutrimentales a través de la vía oral o enteral en los últimos 7 días.
• En pacientes con riesgo nutricional que no han logrado cubrir sus requerimientos en los últimos 3-5 días.
• Inicio inmediato en pacientes con desnutrición donde la NE o vía oral está contraindicada, o es insuficiente para cubrir las demandas energéticas.

Por su parte, la Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN) recomienda el inicio de la NP en pacientes críticos dónde se considera no podrá ser iniciada la NE en los primeros 3 días de estancia hospitalaria.₃

La NP se asocia con algunas ventajas en lo que respecta a mayor provisión de energía y proteínas, pudiendo atenuar con ello el catabolismo proteico asociado al estado crítico, sin embargo, su uso se asocia también a algunas desventajas, principalmente mayor número de episodios de hiperglucemia, infecciones, entre otras presentadas en la Tabla 1.₄

Existen diversas modalidades de NP, una de ellas es la individualizada, en la cual se aportan los macronutrimentos (proteínas, lípidos e hidratos de carbono) y micronutrimentos (vitaminas, minerales, electrolitos y elementos traza) necesarios para cubrir las demandas energéticas y nutrimentales del paciente en una sola mezcla.  Para la prescripción y preparación de esta mezcla, se sugiere el seguimiento de un protocolo estandarizado, ya que existe riesgo de contaminación bacteriana durante su preparación, además de presentarse posibles precipitaciones o inestabilidad de la mezcla debido a la incompatibilidad de algunos aditivos (calcio, fósforo, entre otros).₅

Otra modalidad son las mezclas estandarizadas de NP, conocidas también como bolsas premezcladas o tricamara, las cuales consisten en una bolsa compuesta por tres cámaras (aminoácidos, dextrosa y solución de lípidos) separadas por una membrana, la cual se rompe para que se mezclen las tres cámaras previo a la infusión, comercializándose formulaciones para infusión vía periférica o central, según la composición de la misma. Algunas presentaciones disponibles en México se mencionan en la Tabla 2.₅

Entre los beneficios reportados por las farmacéuticas destaca la optimización de recursos, menor riesgo de contaminación de la mezcla, además de cubrir las necesidades energéticas de la mayoría de los pacientes.₆  Las instrucciones para lograr una mezcla homogénea varían entre las distintas farmacéuticas, sugiriéndose sean mezcladas primero las cámaras de aminoácidos y dextrosa, y posteriormente la de lípidos. (Ver Video 1 y Video 2)

A continuación se describen algunos resultados de estudios acerca de las ventajas y desventajas de las bolsas tricamara.

Ventajas

Existe evidencia limitada respecto a los beneficios clínicos de utilizar NP estandarizada vs individualizada, debido a la falta de ensayos clínicos, disponiéndose de evidencia proveniente de análisis retrospectivos. ₇

Una de las ventajas reportadas por diversos autores es el ahorro en tiempo al utilizar bolsas tricamara (5 minutos en estandarizada vs 12 minutos en individualizada, p<0.001), lo que se traduce en un ahorro en el gasto económicos al requerir de menor recurso humano. _8,9
Berlana D et al reportan una diferencia significativa entre  los costos económicos procedentes del uso de NP individualizada vs tricamara (51.16 ± 5.63 € vs 39.69 ± 3.00 €). ₁₀

El mayor tiempo de preparación requerido para la preparación de la NP individualizada deriva de la necesidad de adicionar los electrolitos y micronutrimentos de forma manual, lo que incrementa el riesgo de contaminación bacteriana en casos donde no se siga un procedimiento aséptico adecuado. Pontes-Arruda A et al reportan un incremento en las tasas de infecciones asociadas a la NP en pacientes que recibieron fórmulas individualizadas (OR 1.69, IC95% 1.2-2.38), independientemente de los días que requirió la NP y de la presencia de desnutrición y otras complicaciones, al analizar 15 328 expedientes médicos de pacientes estadounidenses.₁₁ Dichos resultados fueron replicados en un estudio de este mismo grupo de investigadores, quienes aleatorizaron a 406 pacientes a bolsas tricamara o NP individualizada, observando mayores tasas de infecciones en la segunda estrategia (16.8% vs 22.5%, p=0.03).₁₂  El desarrollo de infecciones asociadas a la NP incrementan la estancia hospitalaria (+7.3 días) y los costos asociados a ésta, según lo reportado por Turpin RS et al, al analizar los expedientes de 42 pacientes que recibieron NP tricamara vs 161 que recibieron individualizada.₁₃

Otra ventaja de las bolsas tricamara es la disminución de los errores humanos, debido a que se adicionan un menor número de productos, con lo cual se disminuye el riesgo de inestabilidad o precipitación de la mezcla.₁₄

Desventajas

Algunas de las desventajas reportadas en la literatura son mayores tasas de hiponatremia (14 vs 37%, p=0.01) y una menor provisión de proteínas, definida como una provisión <90% de los requerimientos, según lo reportado por Blanchette LM et al en un análisis retrospectivo de 49 pacientes con NP individualizada y 57 con estandarizada.₈

Dichos datos coinciden con lo reportado por Beattie C et al, quienes describen un aporte energético similar entre bolsas tricamara e individualizadas, pero diferencias significativas en el aporte de macronutrimentos (mayores cantidades de lípidos y menores de dextrosa y aminoácidos en las bolsas tricamara) y micronutrimentos (menores cantidades de sodio y potasio), además de tener un mayor aporte de volumen, tras comparar las prescripciones individualizadas de 97 pacientes con la composición de bolsas tricamara comerciales.₁₅

Hipotéticamente, el brindar un mayor aporte de proteínas a través de las NP individualizadas podría proveer de beneficios en lo que respecta a morbi-mortalidad, sin embargo,  Jianchun Y et al no observaron diferencias  en mortalidad y alteraciones de electrolitos entre ambas estrategias, tras aleatorizar a 240 pacientes, concluyendo que las bolsas tricamara pueden ser una estrategia adecuada a utilizar en el ámbito hospitalario.₉ En la tabla 3 se presenta un resumen de las ventajas y desventajas de la NP estandarizada e individualizada.

En la actualidad, la mayor disponibilidad de estos productos en los centros hospitalarios ha llevado a un uso irracional y desmedido, el cual suele hacerse sin un monitoreo adecuado por un especialista de la nutrición clínica, omitiéndose con frecuencia el uso de aditivos (vitaminas, elementos traza), lo cual es esencial para evitar posibles deficiencias.₁₆

Algunos organismos internacionales han emitido algunas recomendaciones para su uso seguro y óptimo. La British Pharmaceutical Nutrition Group sugiere su uso una vez el paciente sea evaluado por un equipo de soporte nutricional, habiendo decidido la vía de alimentación más adecuada y las necesidades nutrimentales del paciente, para en caso de contar solo con bolsas tricamara, sea diseñada la intervención más adecuada  a la condición clínica. Los micronutrimentos deberán ser añadidos a la bolsa en un entorno aséptico o a través de otra ruta (enteral, IV en solución fisiológica, etc.).₁₇

ASPEN considera que las bolsas tricamara pueden ser de utilidad  en situaciones donde el riesgo nutricional, el estado nutricio y la condición médica ha sido evaluada por un equipo de soporte nutricional, no debiéndose utilizar de forma generalizada. ₁₈

Para su prescripción, se sugiere la consideración de los siguientes puntos_{14, 16}: (Ilustración 1)

• Debido a su composición, las bolsas tricamara pueden ser inapropiadas en pacientes con incremento en los requerimientos energéticos y proteicos.
• Evitar su uso en pacientes que requieren restricción de líquidos.
• Evitar su uso en pacientes que tienen incrementos en los requerimientos de electrolitos (diarreas, vómitos, fístulas, entre otras).
• Evitar su uso en pacientes que requieren restricción de proteínas (enfermedad renal crónica, encefalopatía hepática), ya que la formulación puede no cubrir las demandas energéticas.
• Según los reportes de investigación, puede ser viable en centros hospitalarios donde se requieren menos de 6 preparaciones al día.

Conclusion

La NP estandarizada o tricamara tiene algunas ventajas sobre la NP individualizada, principalmente en lo que respecta a costos y disminución de tasas de infecciones, además de disminuir el riesgo de interacciones y/o precipitaciones producto del error humano. Destacan también algunas desventajas, entre ellas el aporte limitado de proteínas, el cual es insuficiente para cubrir las demandas de pacientes que cursan por procesos catabólicos, además de asociarse con mayor incidencia de alteraciones electrolíticas. Si bien este tipo de productos no es apto para todos los pacientes, puede ser una estrategia de abordaje adecuada en aquellos pacientes dónde la composición del producto se ajusta a sus necesidades nutrimentales, lo cual deberá decidirse una vez el profesional de la nutrición clínica evalúe el estado nutricional y la condición clínica del paciente.

Referencias

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2. Worthington P, Balint J, Bechtold M, Bingham A, Chan LN, Durfee S, et al. When Is Parenteral Nutrition Appropriate?. J Parenter Enteral Nutr. 2017; 41(3): 324-377
3. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care. Clin Nutr. 2009; 28: 387-400
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5. Derenski K, Catlin J, Allen L. Parenteral nutrition basics for the clinician caring for the adult patient. Nutr Clin Pract. 2016; 31(5): 578-595
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7. Alfonso JE, Berlana D, Ukleja A, Boullata J. Clinical, Ergonomic, and Economic Outcomes With Multichamber Bags Compared With (Hospital) Pharmacy Compounded Bags and Multibottle Systems: A Systematic Literature Review. J Parenter Enteral Nutr. 2016. DOI 1177/0148607116657541
8. Blanchette LM, Huiras P, Papadopoulos S. Standardized versus custom parenteral nutrition: Impact on clinical and cost-related outcomes. Am J Health-Syst Pharm. 2014; 71:114-21
9. Jianchun Y, Guohao W, Yun T, Yingjiang Y, Zhongtao Z. Efficacy, Safety, and Preparation of Standardized Parenteral Nutrition Regimens: Three-Chamber Bags vs Compounded Monobags—A Prospective, Multicenter, Randomized, Single-Blind Clinical Trial. Nutr Clin Pract. 2017. https://doi.org/10.1177/088453361770188
10. Berlana D, Sabin P, Gimeno-Ballester V, Romero-Jiménez R, Zapata-Rojas A, Marquez E, et al. Cost analysis of adult parenteral nutrition systems; three-compartment bag versus customized. Nutr Hosp. 2013; 28(6): 2135-2141
11. Pontes-Arruda A, aloga G, Wischmeyer P, Turpin R, Liu FX, Mercaldi C. Is there a difference in bloodstream infections in critically ill patients associated with ready-to-use versus compounded parenteral nutrition?. Clin Nutr. 2012; 31: 728-734
12. Pontes-Arruda A, Cesarino dos Santos MC, Martins LF, Gonzalez ER, Maia M, Magnan GB. Influence of parenteral nutrition delivery system on the development of bloodstream infections in critically ill patients: an international, multicenter, prospective, open-label, controlled study— EPICOS Study. J Parenter Enteral Nutr. 2012; 36: 574-586.
13. Turpin RS, Canada T, Ciaoquing-Liu F, Mercaldi CJ, Pontes-Arruda A, Wischmeyer P. Nutrition Therapy Cost Analysis in the US Pre-Mixed Multi-Chamber Bag vs Compounded Parenteral Nutrition. Appl Health Econ Health Policy. 2011; 9(5): 281-292
14. Hall JW. Safety, Cost, and clinical considerations for the Use of Premixed Parenteral Nutrition. Nutr Clin Pract. 2015; 30(3): 325-330
15. Beattie C, Allard J, Raman M. Comparison Between Premixed and Compounded Parenteral Nutrition Solutions in Hospitalized Patients Requiring Parenteral Nutrition. Nutr Clin Pract. 2016; 31(2): 229-234
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17. British Pharmaceutical Nutrition Group. Position statement on the use of multi-chamber parenteral nutrition bags for use in adult patients. http://www.bpng.co.uk/pdf/BPNG_MCB-Bags_Position_Statement.pdf. Accessed 13 Dec 2013.
18. Boullata JI, Gilbert K, Sacks G, Labossiere RJ, Crill C, Goday P, et al. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Parenteral Nutrition Ordering, Order Review, Compounding, Labeling, and Dispensing. J Parenter Enteral Nutr. 2014; 38(3): 334-377

SIN CONFLICTO DE INTERÉS. M en NC. Iván Osuna Padilla. Nutriólogo Clínico, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, CDMX, México. Profesor Titular, Maestría en Nutrición Clínica, Instituto Nacional de Salud Pública, México.

 

MNC. Iván Armando Osuna Padilla, NC
Licenciado en Nutrición, Universidad Autónoma de Durango
Maestría en Nutrición Clínica, Instituto Nacional de Salud Pública
Nutriólogo Certificado, Colegio Mexicano de Nutriólogos
Nutriólogo Clínico. Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México, DF.

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