Soporte Nutricional en el Paciente Pediátrico Crítico Por: Francisco Flores

Introducción

Dentro del ciclo vital, la edad pediátrica es considerada uno de los grupos de riesgo a nivel salud, principalmente en el periodo de recién nacido, y con especial énfasis en los lactantes de pre-término. Dicho riesgo es atribuible a distintos factores propios de esta etapa de la vida, como lo son: una menor superficie corporal (lo cual constituye un riesgo frente a quemaduras); un porcentaje de agua corporal total mayor que el adulto, que fluctúa entre el 60% – 86%; un potencial riesgo de hipovolemia frente a cuadros de diarreas (especialmente si no hay buen manejo); ser una etapa caracterizada por el crecimiento, formación de tejidos y depósitos de nutrientes tales como el calcio a nivel óseo, en donde la nutrición juega un rol esencial en la constitución del organismo para lo que será en la adultez, entre otros (1).

Villalón R. y cols., en Cuba (2010), llevaron a cabo un estudio descriptivo y observacional en una población de 162 neonatos y lactantes menores de un año, en donde describieron los principales factores de riesgo en esta etapa, destacando variables biológicas como cesáreas, bajo peso al nacer, nacimiento post-termino y aspiración del meconio en los menores de 3 meses, mientras que en los lactantes mayores a 4 meses predominaron las enfermedades diarreicas, infecciones respiratorias y anemias. Dentro de los factores socio-ambientales, comportamentales, económicos y psicológicos, la sustitución de la leche materna por formula láctea artificial se consideró una práctica de riesgo (2).

Turcheto E., define paciente crítico como “aquel individuo que, por padecer una enfermedad aguda o una reagudización de una enfermedad crónica, manifiesta signos y síntomas que, en su conjunto, expresan la máxima respuesta posible de su organismo ante la agresión sufrida” (3).

Se ha visto que en este grupo de pacientes, aumenta considerablemente el riesgo de desnutrición, lo cual va asociado a mayor riesgo de infecciones intrahospitalarias, mayor estancia hospitalaria, mayor número de días en ventilación mecánica, mayores costos en salud, mayor morbi-mortalidad, etc. (4).

En este contexto, se hace necesario dar énfasis a la importancia de otorgar un soporte nutricional suficiente, individualizado y oportuno a todos los pacientes en estado de salud crítico, para evitar la generación de malnutrición por déficit y contribuir al proceso de estabilización del paciente y posterior recuperación, teniendo la precaución de no caer en la sobrealimentación del mismo paciente (práctica bastante común en las Unidades de Cuidados Intensivos), lo cual puede conllevar a complicaciones secundarias tales como una mayor producción CO2, mayor dependencia de ventilación mecánica, esteatosis hepática, hiperglicemia, entre otras (5).

Se debe considerar que el escenario del abordaje nutricional del paciente pediátrico crítico es muy amplio, por lo cual en esta revisión se dará énfasis a los ítems de evaluación nutricional y estimación de las necesidades nutrimentales, con la previa contextualización de las alteraciones metabólicas en el estado crítico.

Objetivo general

Exponer las generalidades de la evaluación del estado nutricional en el paciente crítico y las consideraciones en el proceso de estimación de sus requerimientos nutricionales, tras la realización de una búsqueda bibliográfica actualizada.

Objetivos específicos

Revisar la fisiopatología de los estados de ayuno, ayuno prolongado y respuesta al estrés, con el fin de establecer las bases del soporte nutricional en el paciente crítico pediátrico.
Describir las generalidades de la evaluación nutricional en el paciente crítico pediátrico.
Exponer las recomendaciones actuales presentes en la literatura en torno a la estimación de necesidades nutricionales en el paciente crítico pediátrico.

Método de localización, selección y evaluación de estudios primarios.

El presente artículo fue diseñado mediante la búsqueda sistemática de las principales evidencias científicas actualmente existentes en Internet, en bases de datos como Pubmed, Scielo, Cochrane, entre otros. La idea general es utilizar bibliografía lo más actualizada posible (desde el año 2010 en adelante), sin embargo, de igual forma se utilizó información de artículos de mayor data, que sirvieron para sentar la base de la introducción y marco teórico del tema a exponer. Es preciso mencionar que gran parte del informe se basó en la revisión de la Guía Clínica ASPEN: “Nutrition Support of the Critically Ill Child” publicada en el año 2009, ya que no ha habido actualizaciones hasta el presente año 2016.

Palabras claves

Paciente pediátrico: Paciente desde su nacimiento, ya sea prematuro o de término, hasta los 18 años de edad. Considera los grupos etarios de lactantes (recién nacido 0 – 1 mes, lactante menor 1 mes – 12 meses y lactante mayor 1 – 2 años), preescolares (2 – 6 años), escolares (6 – 10 años) y adolescentes (10 – 18 años) (6).

Soporte Nutricional: Administración de nutrientes y de otras sustancias terapéuticas coadyuvantes necesaria, por vía oral o directamente en el estómago o intestino, y/o vía intravenosa, con el propósito de mejorar o mantener el estado nutricional de un paciente (7).

Desarrollo y discusión del tema

Generalidades del Soporte Nutricional

El apoyo nutricional en el paciente críticamente enfermo no ha sido bien investigado hasta el momento y no existen directrices claras sobre la mejor forma o momento de la nutrición, sobre todo en lactantes (8).

La ASPEN define soporte nutricional como “la administración de nutrientes y de otras sustancias terapéuticas coadyuvantes necesaria, por vía oral o directamente en el estómago o intestino, y/o vía intravenosa, con el propósito de mejorar o mantener el estado nutricional de un paciente” (9). Dicho soporte nutricional se puede presentar en cuatro modalidades, que no son excluyentes: Nutrición oral, enteral, parenteral y mixta (7).

Nutrición oral: alimentación fisiológica por medio de la ingestión de alimentos a través de la cavidad oral, la cual requiere la integridad de los procesos masticatorios y deglutorios del paciente (7).

Nutrición Enteral involucra el suministro no voluntario de nutrientes a través de un tubo de alimentación insertado en el tracto gastrointestinal, pudiendo ser a nivel gástrico o yeyunal, por medio de sondas o gastro/yeyunostomías (7).

Nutrición Parenteral es el suministro aséptico de nutrientes (macronutrientes, micronutrientes y agua) directamente al torrente sanguíneo, pudiendo ser por vía periférica o central, y se utiliza principalmente cuando está contraindicada la utilización del tracto digestivo (7).

En cuanto a la nutrición mixta, esta generalmente hace alusión a la administración de nutrición enteral en conjunto con parenteral, aunque también el término se aplica en ocasiones para nutrición oral/enteral, u otra combinación.

Contexto Metabólico en el paciente pediátrico crítico:

Un paciente pediátrico internado en una Unidad de Cuidados Intensivos puede encontrarse en distintas condiciones metabólicas, dependiendo del motivo de ingreso a la Unidad, dentro de lo cual toma gran relevancia la descripción de 3 estados: Ayuno, Respuesta metabólica a la injuria (Fase Ebb, Fase Flow) y la Fase de Recuperación. Dependiendo de la condición metabólica del paciente, serán los objetivos del soporte nutricional.

Ayuno: Corresponde a la interrupción de ingesta de alimentos, la cual puede clasificarse según su duración en breve (primeros días) y prolongado (después del quinto día aproximadamente), siendo el segundo, el que genera los mayores cambios metabólicos mediante la puesta en marcha de distintos mecanismos fisiológicos que buscan preservar la el compartimento proteico del paciente (10).

Algunos de los cambios metabólicos observados en el ayuno prolongado corresponde a: disminución del gasto energético total (por disminución e actividad muscular, aumento de sueño, disminución de temperatura corporal, etc.), disminución de gluconeogénesis, aumento de lipolisis, disminución de catabolismo proteico y de la excreción de nitrógeno (10) (11).

Respuesta Metabólica al estrés: Corresponde a la respuesta funcional, endocrina y metabólica, que desencadena el organismo frente a un estado patológico de gravedad, con el fin de proporcionar los sustratos necesarios para el mantenimiento de las funciones vitales y la recuperación de los órganos dañados, además de hacer frente al agente injuriante.

Consta de 2 fases: Fase Ebb o hipodinámica, la cual se desencadena inmediatamente después de la injuria y se prolonga hasta las 48 horas, y se caracteriza por una intensa actividad simpática, disminución del volumen sanguíneo, del gasto cardiaco, del consumo de oxígeno, de la perfusión tisular y del gasto energético basa, además de insulino resistencia periférica, aumento de catecolaminas, entre otras; y la Fase Flow o catabólica, la cual se desencadena después del segundo a quinto día post-injuria, se puede prolongar hasta por 9 meses, y se caracteriza por el paso desde el estado de shock al de respuesta como tal frente a la injuria. Se observa un aumento en el gasto cardiaco, consumo de oxígeno, perfusión tisular, gasto energético basal, hiperglicemia, aumento del catabolismo, entre otras (10) (11).

Fase de Recuperación: Tras la estabilización del paciente y una vez controlada la respuesta al estrés, viene la fase de recuperación, la cual se caracteriza a groso modo, en ser una etapa anabólica en donde se produce reparación de tejidos, cicatrización, repleción de depósitos nutricionales, entre otros (11).

Dependiendo del estado metabólico en el cual se encuentre el paciente, será el objetivo del tratamiento dietoterapéutico, adecuándonos a cada contexto en particular. Aquí es donde juega un rol importante la selección correcta del soporte nutricional.

La nutrición puede administrarse al paciente por vía enteral o parenteral, siendo la primera, generalmente preferida por los beneficios implicados al compararla con la administración directa al torrente sanguíneo

Se ha visto que la NE puede aminorar el estado catabólico de los pacientes en estado crítico y se ha visto una asociación con menores tasas de infección, menor morbimortalidad, menor estancia intrahospitalaria y menores costos asociados a nutrición (12).

Evaluación Nutricional:

Dentro de la Guía Clínica de Soporte Nutricional del paciente crítico pediátrico, publicada por la ASPEN, se recomienda con una evidencia D, que los niños admitidos con enfermedades críticas, deben ser sometidos a un tamizaje nutricional para identificar desnutrición y riesgo de desnutrición, mientras que en aquellos con una malnutrición premorbida, se debiese exigir una evaluación nutricional formal con el desarrollo de un plan nutricional (Evidencia E) (13).

A grandes rasgos, la evaluación nutricional se puede clasificar en dos: Evaluación subjetiva y objetiva.

Evaluación Nutricional Subjetiva: Corresponde a una evaluación del paciente en la que no se realizan mediciones objetivas, por lo cual resulta relativamente sencilla y requiere de poco tiempo para su aplicación. En general detecta pacientes con desnutrición o riesgo de ella, y los diferencia de aquellos bien nutridos, por lo que dentro de la práctica clínica se ha utilizado como herramienta de tamizaje o screening nutricional para la selección de aquellos pacientes que requieren de una evaluación más específica (14).

Existen distintas herramientas de evaluación subjetiva, como por ejemplo: Nutritional Risk Screening (NRS) diseñada para pacientes adultos y pediátricos; Simple Pediatric Nutritional Risk Scorte (SPNRS) para población pediátrica >1 mes, Subjective Global Nutritional Assessment for Children (SGNA) para pacientes de 30 días a 17,9 años, Screening Tool for Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMP) para niños de 2 – 17 años, Screening Tool for Risk On Nutritional Status and Growth (STRONGkids) para niños de 1 mes a 16 años, Paediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS) para niños de 1 -16 años, entre otras (14).

Si bien no existe una herramienta específicamente diseñada para el paciente crítico pediátrico, muchas de las herramientas actualmente disponibles pueden ser aplicadas y validadas para esta realidad, como es el caso de la SGNA, la cual ha mostrado resultados positivos al ser aplicada en pacientes con enfermedad crítica. En un estudio, Vermilyea y cols., evaluaron prospectivamente el estado nutricional de 150 niños ingresados en la UCIP del Hospital Infantil de Wisconsin, de las edades de 31 días a los 5 años, mediante la aplicación de SGNA, además de mediciones antropométricas y de laboratorio. En dicho estudio se encontró una correlación moderada a fuerte de la SGNA con distintas mediciones antropométricas estándar, mientras que no hubo ninguna correlación con los marcadores de laboratorio (15).

Cada herramienta evalúa distintos parámetros con el fin de establecer el riesgo nutricional, por ejemplo, la Evaluación Global Subjetiva (herramienta para evaluación subjetiva en adultos) ha sido adaptada y validada en pacientes pediátricos, denominándose SGNA, incluye una entrevista con los padres del paciente y un examen físico, clasificando al paciente en “normal”, con “desnutrición moderada” o “desnutrición severa”, tras evaluar variables tales como cambios de peso, indicadores Peso para la Edad (P/E), Peso para la Talla (P/T), adecuación de ingesta dietaria, síntomas gastrointestinales, capacidad funcional, estrés metabólico y examen físico, en donde se evalúa la posible pérdida de masa magra y grasa y la presencia de edema (15).

Evaluación Nutricional Objetiva: Se puede llevar a cabo mediante el seguimiento de parámetros antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos.

Dentro de los parámetros antropométricos debe considerarse la evaluación del peso en forma rutinaria, siendo un importante indicador del estado nutricional de pacientes pediátricos críticamente enfermos, siempre y cuando sea interpretado en función del contexto de la fluidoterapia recibida y otras posibles causas de sobrecarga de volumen (edema, oliguria-anuria no respondedora a diuréticos, etc.) (13) (16).

La evaluación de estatura o longitud en los pacientes pediátricos críticos es de suma importancia y utilidad, aunque en la práctica clínica diaria se identifican distintas barreras que dificultan la obtención de mediciones confiables. Algunas de las utilidades atribuidas a su medición son la de calcular el Índice de Masa Corporal (IMC), estimación de peso ideal y de superficie corporal, además de servir para el cálculo de dosis de ciertos medicamentos y distintas terapias (16).

Otras mediciones antropométricas de utilidad corresponden a la Circunferencia Cefálica (15), Circunferencia Braquial y pliegues cutáneos (17).

El balance nitrogenado también es un indicador del estado nutricional, mientras que el uso de la albumina sérica es cuestionado en el paciente crítico ya que puede no ser representativo del estado proteico visceral en distintas condiciones (sepsis, deshidratación, enfermedad hepática, trauma, etc.) (18)

El uso de pre albúmina pareciera ser un mejor indicador, siempre y cuando no exista una insuficiencia renal ni algún cuadro inflamatorio, en donde disminuye al igual que la albumina, por el aumento de la síntesis de proteína de fase aguda, como es el caso de la Proteína C reactiva (PCR) (13).

Se han asociado valores de PCR <2mg/dL en suero, con el retorno del metabolismo anabólico, seguido de los niveles séricos de pre albúmina (13).

Evaluaciones de la composición corporal en el paciente crítico en el caso de ser posible, son de mucha utilidad debido a que las mediciones antropométricas muchas veces pueden ser inexactas. Algunas de las tecnologías utilizadas son la Bioimpedanciometría Eléctrica (BIA) y la Absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) (13).

Requerimientos nutricionales:

Dentro del soporte nutricional en el paciente crítico se deben considerar, dependiendo del contexto clínico, distintas variables al momento de estimar las necesidades de energía, macro y micronutrientes, como por ejemplo: estados catabólicos, presencia de malnutrición por déficit o exceso, nivel menor de actividad física, presencia de hipo/hipertonía, agentes infecciosos, tratamientos sedo-paralizantes, asistencia ventilatoria invasiva, fiebre, entre otros; además del grupo etario y patología de base (19).

Energía: Es sabido que las necesidades energéticas de niños críticamente enfermos, difieren al compararse con las de un niño sano, en términos de metabolismo, crecimiento y comorbilidades, lo cual dificulta la estimación de los requerimientos (20).

Dicho requerimiento energético en el paciente pediátrico en estado crítico tiende a pensarse en uno mucho mayor que el paciente pediátrico sano, sin embargo si bien en algunos casos se produce un estado de hipercatabolismo, en donde se aumentan las demandas energéticas y nutrimentales, existe una parte no menor de los pacientes críticos que se encuentran en un estado de hipometabolismo, el cual se encuentra asociado a distintos factores, como por ejemplo: la sedación, la disminución de la actividad física por hospitalización, el uso de ventilación mecánica invasiva, bloqueo neuromuscular y la inhibición del anabolismo (19).

Aquellas patologías que se caracterizan por un gran estado de hipercatabolismo y que requieren de un soporte nutricional agresivo e hipercalórico, corresponden principalmente a traumatismos moderados a severos, grandes quemados, sepsis y patologías de base en estado crítico que requieren aporten mayores por sí solas: fibrosis quística, paciente oncológico, renal, entre otros (21).

Existen distintos métodos para el medición o estimación del requerimiento energético de los pacientes en estado crítico, siendo considerado como estándar de oro la Calorimetría Indirecta (20), mientras que la estimación de las necesidades de energéticas pueden ser llevadas a cabo mediante el uso de ecuaciones de regresión para la estimación del Gasto Energético en Reposo (GER) o Gasto Energético Total (GET), siendo las primeras más adecuadas en el contexto del paciente crítico, al utilizar factores sobre el GER, para la obtención del GET (19)

Martínez y cols., analizaron en un estudio cuales son las ecuaciones de regresión más utilizadas en distintas Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), teniendo como muestra 524 pacientes ventilados mecánicamente, provenientes de 31 UCIP; en donde se encontró que la fórmula más comúnmente utilizada para la estimación de GER es la de Schofield (27%), seguida de la FAO/OMS (26%), las cuales se ajustaron utilizando factores. En el mismo estudio se encontró que aun siendo considerada la forma más exacta para la estimación del requerimiento energético, la Calorimetría Indirecta solo era utilizada en un 1%, hecho importante si se considera que en la literatura se ha reportado que los gastos estimados utilizando las ecuaciones estándar disponibles actualmente son frecuentemente poco fiables (12) (20).

El 46% restante estaba dado por distintas ecuaciones (White, Talbot, Harris-Benedict, RDA, entre otras) (12).

En otro estudio, Mehta y cols., estudiaron durante 12 meses a 29 pacientes ingresados a la UCIP del “Children’s Hospital Boston”, encontrando una alta incidencia de sobrealimentación (83%) al comparar la nutrición recibida con sus necesidades energéticas estimadas por Calorimetría Indirecta, estimando un exceso acumulado de 8000 Kcal/semana, especialmente en niños menores de un año de edad. Este hecho se atribuye a que los pacientes se encontraban en un estado de hipometabolismo, asociado a la sobreestimación reportada al uso de ecuaciones de regresión (22).

La Aspen recomienda la evaluación del gasto energético a lo largo del curso de la enfermedad con el fin de estimar las necesidades energéticas e ir adecuando según la evolución clínica del paciente, haciendo hincapié que el uso de ecuaciones estándar para la estimación de gasto energético a menudo no son confiables (Evidencia D), siendo la mejor opción la estimación mediante el uso de Calorimetría Indirecta (Evidencia E) (13).

Macronutrientes: En cuanto a la distribución de macronutrientes en el paciente crítico, no existen datos suficientes para formular recomendaciones basadas en la evidencia, por lo que tras la estimación de las necesidades energéticas, la distribución de los nutrientes deben ser en forma racional, teniendo presente el metabolismo de proteínas, carbohidratos y lípidos (Evidencia E) (13).

Proteínas: La ingesta dietaria de proteína debe ser suficiente para optimizar su síntesis endógena, disminuir la proteólisis, contribuir a la cicatrización y a hacer frente a la respuesta inflamatoria, además de preservar la masa proteica muscular en los niños críticamente enfermos. Si bien, como se expuso anteriormente, la ASPEN recomienda una distribución racional de la macromolécula calórica en función de las necesidades energéticas, en cuanto a las proteínas si establece recomendaciones en el paciente crítico pediátrico: 0 – 2 años: 2-3 g/Kg/día; 2 -13 años: 1,5 – 2 g/Kg/día y 13 – 18 años: 1,5 g/Kg/día. Estudios han mostrado que dosis mayores a 4 – 6g/Kg pueden ser deletéreas (azotemia, acidosis metabólica y anomalías en el desarrollo neurológico) (13).

Lípidos y Carbohidratos: Deben ser distribuidos según contexto clínico del paciente, una vez definido el requerimiento energético y la cantidad de proteína necesaria para hacer frente es estado crítico (13).

Micronutrientes: La ingesta de micronutrientes (vitaminas y minerales, incluyendo elementos traza) debe evaluarse en torno al cumplimiento de las DRI (Dietary Reference Intakes) (22), aun cuando dichas referencias fueron diseñadas para personas sanas, pueden ser utilizadas como guías, siempre y cuando se adapten a situaciones específicas (24).

En la literatura, se reporta que muchos pacientes caen en déficit de micronutrientes estando hospitalizados en las UCIP, pudiendo estar asociado a un aumento de las demandas sumado a una ingesta deficiente (25). Los pacientes pediátricos críticos son más propensos a caer en deficiencias de micronutrientes como consecuencia del hipermetabolismo, una disminución de absorción intestinal, una ingesta insuficiente, el uso de fármacos y por pérdidas gastrointestinales y a través de la piel (24).

Reis y cols., realizaron un estudio de cohorte en una UCIP de Sao Paulo para evaluar posibles deficiencias de zinc, selenio, colecalciferol y tiamina en 260 pacientes gravemente enfermos, alimentados con nutrición enteral durante un mínimo de 3 días (hasta 10 días), en los primeros 10 días de estancia en la Unidad. En la mayoría de los casos se encontró que los pacientes no cumplieron con las recomendaciones de estos micronutrientes, siendo algunas de las causas encontradas para el no cumplimiento de al menos uno de los micronutrientes estudiados: desnutrición, enfermedad cardiaca, uso de fármacos alfa-adrenérgicos y terapia de reemplazo renal. El bajo peso, la restricción hídrica y gravedad clínica juegan un rol importante también en este contexto clínico nutricional (24).

Conclusiones

A lo largo del curso de la enfermedad crítica en el paciente pediátrico, un soporte nutricional adecuado, individualizado y oportuno es fundamental como parte del tratamiento médico nutricional del paciente, teniendo en cuenta las altas cifras de malnutrición por déficit reportadas en la literatura al momento del alta de las UCIP.

El tamizaje o screening nutricional debe ser una de las prácticas de rutina en los centros hospitalarios, tanto en salas básicas como en las de cuidados críticos e intermedios, ya que nos permite identificar aquellos pacientes en riesgo de desnutrición y aquellos ya desnutridos, con lo cual se logra planificar e instaurar un tratamiento dietoterapéutico en forma precoz, contribuyendo a la disminución del deterioro del estado nutricional.

Al evitar los estados de desnutrición, se trae consigo una disminución en la estancia hospitalaria, dependencia de ventilación mecánica, uso de camas UCI/UTI, menor incidencia de infecciones asociadas a la atención en salud, entre muchas otros beneficios, tanto para el paciente, familia, centro hospitalario y sociedad.

Una vez identificados los pacientes de riesgo, es necesario llevar a cabo una evaluación nutricional minuciosa en forma objetiva que contemple el análisis y la evaluación de distintos parámetros: antropométricos, clínicos, dietéticos, de laboratorio, etc. La selección de la vía de alimentación dependerá del contexto clínico del paciente, al igual que la estimación de necesidades energéticas, siendo el estándar de oro la Calorimetría Indirecta.

El rol del Nutricionista es esencial en el quehacer diario dentro de las UCIP, por lo cual debemos empoderarnos de nuestro rol dentro del equipo de salud y formar parte de las decisiones que se tomen en torno al soporte nutricional.

Bibliografía

Bell Edwar & Oh William. Neonatología: fisiopatología y manejo del recién nacido. Quinta Edición. Argentina, Editorial Panamericana. 2001.
Villalón R., Villalón P., Ortiz R. & Guillor G. Principales factores de riesgo en la salud de niños menores de un año. MEDISAN 2012; 16(9).
Turchetto E. A qué llamamos paciente críticamente enfermo y cómo lo reconocemos. Rev del Hosp Priv de Comunidad (Argentina) [en línea] 2005 [accesado 12 Sep 2012] 8(2): 52 – 57. Disponible en: http://www.hpc.org.ar.
Ilibarri J., Lobo G. & Pérez A. Desnutrición clínica y riesgo nutricional en 2015. Nutr Clin Med 2015; 9 (3): 231 – 254.
Preiser J., Zanten A., Berger M., Bioli G., Casaer M., Doig G., Griffiths R., Heyland D., Hiesmayr M., Iapichino G., Laviano A., Pichard C., Singer P., Berghe G., Wernerman J., Wischmeyer P & Vincent J. Metabolic and nutritional support of critically ill patients: consensus and controversies. Crit Care. 2015; 19(1): 35.
Organización Mundial de la Salud (OMS). Disponible en: who.int/es/
M., Griggs K., Groh-Wargo S., Han-Markey T., Helms R., Muir L. & Szeszycki E. Standards for Nutrition Support: Pediatric Hospitalized Patients. Nutr. Clin. Pract. 2013; 28(2) 263 – 276.
Joffe A., Anton N., Lequier L., Vandermeer B., Tjosvold L., Larsen B. & Hartling L. Nutritional support for critically ill children. Cochrane Database of systematic Reviews. 2016.
Hernández M. & Sastre A. Tratado de Nutrición. España: Ediciones Díaz de Santos 1999.
Gil A. Tratado de Nutrición: Nutrición Clínica, Tomo IV. España. Editorial Médica Panamericana 2010.
Ramírez S., Gutierrez I., Dominguez A. & Barba C. Respuesta Metabólica al trauma. Medicrit. 2008; 5(4) 130 – 3.
Martinez E., Bechard L. & Mehta N. Nutrition Algorithms and Bedside Nutrient Delivery Practices in Pediatric Intensive Care Units: An International Multicenter Cohort Study. Nut Clin Pract. 2014; (29)3 360 – 367.
Mehta N. & Compher C. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill Child. JPEN 2009; 33(3) 260-276.
Moeeni V & Day A. Nutritional Risk Screening Tools in Hospitalised Children. Int J Child Health Nutr 2012; (1) 39 – 43.
Vermilyea S., Slicker J., El-Chammas K., Sultan M., Gasgupta M., Hoffmann R., Wakeham M. & Goday P. Subjective Global Nutritional Assessment in Critically Ill Children. JPEN 2013; 37(5) 659 – 666.
Irving S., Seiple S., Nagle M., Falk S., Mascarenhas M & Srinivasan V. Perceived Barriers to Antrhopometric Measurements in Critically Ill Children. AJCC 2015; 24(6) 99 – 108
Pineda S., Mena V., Dominguez A. & Fumero Y. Soporte Nutricional en el paciente pediátrico crítico. Rev Cubana Pediatr 2006; 78(1).
Tiwai L., Singhi S. & Bansal A. Hypoalbuminemia in critically sick children. Indian J Crit Care Med. 2014; 18(9) 565 – 569.
Osorno A. Soporte Nutricional del niño en estado crítico. Revista Gastrohnup. 2013; 15(1) Sup 2 41 – 48.
Kyle U., Arriaza A., Esposito M. & Coss-Bu J. Is Indirect Calorimetry a Necessity or a Luxury in the Pediatric Intensive Care Unit? JPEN. 2012; 36(2) 177 – 182
Williams F., Herndon D. & Jeschke M. The hypermetabolic response to burn injury and interventions to modify this response. Clin Plast Surg. 2009; 36(4) 583–596.
Mehta N., Bechard L., Dolan M., Jiang H. & Duggan C. Energy imbalance and the risk of overfeeding in critically ill children. Pediatr Crit Care Med. 2011; 12(4): 398–405.
Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes Research Synthesis. 2006.
Reis M., Pons H., Luis A., Dell’Acqua B. & Oliveira S. Factors associated with not meeting the recommendations for micronutrient intake in critically ill children. Nutrition 2016; 32(1) 1217 – 1222.
Shenkin A. Micronutrients in health and disease. Postgrad Med J. 2006; 82(971): 559 – 567.

LN Francisco Javier Flores Fuentealba

Licenciado en Nutrición y Dietética y Nutricionista Universidad de Chile. Diplomado en Soporte Nutricional. Nutricionista Clínico del Hospital de niños Dr. Exequiel González Cortés, Santiago de Chile; a cargo de los servicios clínicos de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI/UTI) y Quemados. Forma parte del Equipo interdisciplinario que se hará cargo de la Implementación de Dieta Cetogénica en Epilepsia Refractaria.

Información de contacto: franciscojavier.f2306@gmail.com