Casi todo el personal del área clínica e incluso los mismos pacientes sienten la obligación de dejar de alimentarse antes de una cirugía. En esta oportunidad demostraremos que este hecho es totalmente detrimental y que más bien existen diversas estrategias que han ido cambiando paradigmas dentro del perioperatorio.

Básicamente, el perioperatorio es el lapso conformado por dos fases: el preoperatorio que comprende los días antes; y el posoperatorio, que considera los días después del acto quirúrgico. Adicionalmente, en este intervalo de tiempo se ha podido observar características inherentes como la existencia de una relación positiva entre desnutrición y riesgo de infecciones. Alrededor del 90% de pacientes sometidos a cirugía tienen riesgo de sufrir desnutrición proteico-calórica, de lo que se concluye que la desnutrición preoperatoria aunada al estrés quirúrgico predispone a complicaciones postoperatorias y depresión inmune. Entonces, podemos decir que la injuria quirúrgica representa un factor con efecto deletéreo no sólo en el estado nutricional; sino, en el de salud.

Si bien es cierto, el nitrógeno ureico urinario en 24 horas no es la prueba bioquímica más fiable para cuantificar el grado de catabolismo proteico, hace 40 años se demostró que un gramo de nitrógeno ureico urinario en 24 horas representa la pérdida de treinta gramos de tejido magro. El hecho es que el paciente quirúrgico puede llegar a tener más de quince gramos de este nitrógeno urinario, lo que equivale a la pérdida de medio kilo de masa magra al día. Y por tanto una prescripción de Nil Per Os por 5 a 7 días en esta situación lleva la pérdida de 2.5-3.5kg. Esto es un antecedente claro del efecto de la injuria quirúrgica y el ayuno prolongado en el estado nutricional.

Además, la gráfica del nitrógeno ureico urinario en 24 horas se dibuja una pendiente importante en el postoperatorio a través del tiempo, según el gráfico de la derecha (Fig. N°1). Lo mismo sucede con la tasa metabólica. Lo que justifica la preparación nutricional preoperatoria y una terapia nutricional adecuada subsecuente al acto quirúrgico.

Figura N°1: “Respuesta metabólica a la injuria”

Así, Tewari y col este año nos comentan que, en la injuria quirúrgica, el aumento de la producción y liberación de citoquinas pro-inflamatorias conduce a la inhibición de la señalización de la insulina mediada por la NfkB (factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las células B activadas) con la consiguiente disminución de la absorción y utilización de la glucosa. En otra instancia, el aumento de la liberación de glucocorticoides, aumentará la expresión de PPARa (receptor activado alfa de proliferación de peroxisomas) y conducirá a un aumento de la betaoxidación de los ácidos grasos. En conjunto con estos cambios, en la utilización del sustrato metabólico, la expresión de Murf1 y Atrogin1 son disminuidos postoperatoriamente por un mecanismo aún desconocido (Fig. N°2). El resultado neto de estos cambios es que la glucosa y las proteínas se ahorran a cambio de una mayor utilización de ácidos grasos en la respuesta a corto plazo al trauma quirúrgico.

Figura N°2: “Injuria e inflamación”

Entonces, el estrés quirúrgico incrementa la susceptibilidad a infecciones, mala cicatrización de heridas, aumento del riesgo de aparición de úlceras por presión, sobrecrecimiento bacteriano, disfunción del sistema inmunológico, aumento de mortalidad, estancia hospitalaria y costos.

Por lo que los objetivos del soporte nutricional especializado son prevenir la desnutrición intrahospitalaria, minimizar el balance proteico negativo, mantener la función inmune y cognitiva; por último, mejorar la recuperación del sujeto sometido a una injuria quirúrgica.

Por tal motivo, la sociedad europea de nutrición clínica y metabolismo publica los protocolos ERAS en el año 2012, haciendo alusión a la estrategia de mejorar la recuperación después del acto quirúrgico, donde el soporte nutricional especializado es un pilar básico. Y donde se concluye que es mejor temprano que tarde, que nutrición enteral es superior a parenteral, que la calidad de nutrientes parece ser más importante que la cantidad, y que algunos pacientes mostrarán beneficio adicional a la suplementación de ciertos nutrientes específicos.

Estos protocolos se han puesto a prueba varias veces; por ejemplo, Takagi y col examinaron la eficacia de estos en pacientes de pancreatoduodenectomía y sugieren que la implementación de los protocolos del ERAS es tan segura como la atención convencional, con recuperación postoperatoria y calidad de vida significativamente mejoradas y reducción de estancia hospitalaria. Además, se redujo significativamente la morbilidad postoperatoria y reingreso a los 30 días. Esta recuperación se asoció a una función gastrointestinal y movilización tempranas. Incluso según la escala QoR-40, el grupo ERAS tenías mejores estándares de calidad de vida.

Ellos también midieron el área del músculo esquelético al nivel de la tercera vértebra lumbar a través del análisis de imágenes de tomografía computarizada y observaron que no disminuyó significativamente para el día 21 en el grupo de ERAS, pero sí lo hizo en el grupo de cuidado estándar.

Con la premisa que todo ser humano es y se adapta a la injuria de manera diferente. Es esencial aplicar el proceso de atención nutricional para individualizar el tratamiento y brindar un soporte nutricional de calidad.

Este proceso se debe iniciar con la evaluación subjetiva o tamizaje y luego proseguir con lo que ya conocemos.

Se recomienda la utilización del formato NRS-2002 (Nutritional Risk Screening) en estos pacientes por ser rápida, fácil de utilizar, reproducible y de bajo costo. Y correlaciona bien con complicaciones, mortalidad y estancia prolongada luego de la cirugía.

Existen ciertos pacientes que tienen un beneficio mayor con el soporte nutricional especializado. La sociedad americana de nutrición parenteral y enteral (ASPEN) no realiza recomendaciones concretas para este tipo de pacientes; sin embargo, la europea sí. ESPEN propone que aquellos pacientes con las siguientes características deben ser incluidos en un protocolo de soporte nutricional especializado:

• Pérdida de peso superior al 10- 15% en los 6 meses previos.
• Índice de masa corporal inferior a 18,5 kg/m2.
• Puntaje NRS >=3
• Albúmina inferior a 3 g/dl sin alteración hepática o renal que justifique.

En otra instancia, la evaluación objetiva nos dará la suficiente información para poder generar el plan terapéutico. Es aquí donde debemos integrar todo el conocimiento que se desprende de la aplicación de la composición corporal, bioquímica nutricional, inspección clínica, datos dietéticos, funcionalidad del estado nutricional y el estatus de la microbiota intestinal; puesto que, se ha observado gran relación con los resultados clínicos postoperatorios.

Soporte nutricional preoperatorio

Esta modalidad de soporte nutricional tiene por objetivo mantener o mejorar el estado nutricional antes de la agresión quirúrgica. Es importante recordar que durante el ayuno de corta duración la disminución en la secreción de insulina conlleva estimulación de gluconeogénesis y lipólisis lo que resulta en movilización de los depósitos grasos. La hidrólisis de los triglicéridos produce ácidos grasos, ligados a proteínas, que son transportados a los órganos que como el corazón, cerebro y músculo esquelético son capaces de emplear esta fuente de energía. Se mantienen los niveles de glicemia gracias a una glucogenólisis incrementada, y ello es de gran importancia debido a que en el ayuno de corta duración tanto cerebro como eritrocito son completamente dependientes de la glucosa (Fig. N°3).

Figura N°3: “Sustratos metabólicos en el ayuno preoperatorio”

Ya desde la publicación de sus primeras guías sobre nutrición en cirugía, ESPEN menciona que el ayuno preoperatorio desde la noche anterior no es necesario. Además, que el paciente sin riesgo de aspiración debe ingerir líquidos hasta 2h y sólidos hasta 6 h antes de la anestesia. Que la ingesta de bebidas ricas en hidratos de carbono la noche anterior (800 ml) y 2 h antes (400 ml) de la cirugía, en vez del ayuno nocturno, se recomienda en la mayoría de los pacientes de cirugía mayor.

Ya que, estas bebidas, contribuyen a la repleción los niveles de glucógeno hepático antes de la cirugía; por lo tanto, favorecen la oxidación de carbohidratos, que es reducida en estas situaciones, al estimular la transformación de piruvato en acetil coenzima-A a través de la disminución de los niveles de piruvato deshidrogenasa muscular.

Así, Liu et al demostraron que el consumo de estas bebidas en el preoperatorio de craneotomía electiva generaba un mejor control glicémico, fuerza de prensión manual, niveles de insulina y función pulmonar hacia el día tres postoperatorio, en comparación con los pacientes que ayunaron.

Además, ESPEN plantea que el paciente con riesgo nutricional severo se debe beneficiar del soporte nutricional especializado 10 a 14 días antes del acto quirúrgico, inclusive si la cirugía debe ser reprogramada y que cuando sea posible la mejor ruta es la enteral.

No obstante, se promueve cuatro medidas nutricionales para el soporte nutricional perioperatorio, que corresponden al mismo número de situaciones (Fig. N°4).

Figura N°4: “Modalidades y medidas nutricionales en el perioperatorio”

Soporte nutricional postoperatorio

El objetivo de esta modalidad es mantener o mejorar el estado nutricional luego de la agresión quirúrgica. La injuria quirúrgica pone en marcha una respuesta inflamatoria, mediada por factores humorales y celulares, que tiende a limitar el proceso de recuperación y se caracteriza por inflamación, anorexia, inmovilidad, aumento en la permeabilidad vascular que condiciona la aparición de edema, vasodilatación que se acompaña de hipotensión, taquicardia e incremento del gasto cardiaco.

FFigura N°5: “Sustratos metabólicos y estrés quirúrgico”

Hace algunos años, ESPEN reconoció que no es necesario interrumpir la ingesta nutricional tras la cirugía. La ingesta oral se puede introducir a las pocas horas tras cirugía colónica (ERAS) sin diferencias entre cirugía abierta y laparoscópica. La ingesta oral tras la intervención quirúrgica debe adaptarse a la tolerancia individual del paciente y al tipo de cirugía. Por último, hace especial énfasis en que todos los procedimientos que logren disminuir el íleo, facilitaran la ingesta oral temprana.

Por otro lado, ASPEN recomienda no administrar nutrición parenteral de forma rutinaria en el postoperatorio, por el contrario, iniciar soporte nutricional tras la cirugía en aquellos pacientes en los que se prevean tiempos de ayuno de al menos 7-10 días.

Mientras que ESPEN recomienda que la nutrición enteral por un acceso digestivo debe iniciarse en las primeras 24 h siguientes a la cirugía, debe ser precoz cuando la ingesta oral temprana no es posible, como en el postoperado de cirugía mayor de cabeza y cuello o de tumores del tracto digestivo superior, trauma severo y en pacientes con desnutrición severa o si se avizora una ingesta oral menor del 60% durante más de 10d. Y que, la nutrición enteral postoperatoria debe iniciarse a ritmo lento (10-20 ml/hora) debido a la tolerancia limitada del tracto gastrointestinal.

Se hace hincapié, sobre la colocación de una sonda nasoyeyunal o de una yeyunostomía como acceso digestivo para pacientes intervenidos de cirugía mayor abdominal. Si hay anastomosis en el tracto gastrointestinal proximal debe colocarse una sonda que se progrese distal a dicha anastomosis. Y, si se precisa nutrición enteral durante más de 4 semanas; por ejemplo, en casos de trauma encéfalo-craneano severos debe considerarse la colocación percutánea de una gastrostomía.

ESPEN, en su guía de nutrición parenteral, menciona que es beneficiosa en pacientes desnutridos cuando la nutrición enteral no es posible o no es tolerada, en pacientes con complicaciones gastrointestinales postquirúrgicas que no permitan la nutrición enteral por lo menos en 7 días. Y que, en pacientes con falla intestinal prolongada la nutrición parenteral es clave para la subsistencia.

Inmunonutrición perioperatoria y guías clínicas espen 2017

El año pasado, ESPEN actualizó la información brindada sobre el soporte nutricional especializado en el perioperatorio. Ellos publicaron las guías de nutrición en cirugía y nutrición en pacientes con cáncer, ambas muy ligadas al perioperatorio.

Estas guías promueven la integración de nutrición dentro del manejo, erradicar periodos largos de ayuno perioperatorio, establecimiento de la alimentación oral lo más temprano posible, iniciar la terapia nutricional de manera precoz, control glicémico, reducción de factores relacionados con el incremento del catabolismo, minimizar el tiempo de exposición a sedo-analgesia y movilización para facilitar la síntesis proteica muscular.

Por otro lado, recordemos que el estrés quirúrgico también induce cambios en la actividad del sistema inmune, estos se ven reflejados en una disminución de la inmunidad innata y adaptativa. Además, la respuesta inmunológica inicial es la inflamación local, pero puede convertirse en una respuesta sistémica (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica), que a su vez puede desembocar en falla multiorgánico. Hoy en día, la combinación de glutamina, arginina y ácidos grasos omega 3 es el coctel más estudiado como principal inmunomodulador dietético. A continuación, las recomendaciones de las guías ESPEN 2017 en este tópico.

a) Glutamina:

La administración de suplementos de glutamina parenteral debe considerarse en pacientes que no pueden ser alimentados adecuadamente por vía enteral y, por lo tanto, requieren una nutrición parenteral. Se recomienda la suplementación regular de 0.3-0.5 g/kg/día. Mientras que, por vía enteral no se brinda una recomendación clara con respecto a su suplementación.

b) Arginina

No existe evidencia suficiente para la suplementación con un módulo de arginina por vía enteral y/o parenteral.

c) Omega 3

Los ácidos grasos omega 3 sólo deben considerarse en la nutrición parenteral postoperatoria, en aquellos pacientes que no pueden ser alimentados adecuadamente por vía enteral.

d) Fórmula específica

La administración perioperatoria de una fórmula específica enriquecida con inmunonutrientes (arginina, ácidos grasos omega-3, ribonucleótidos) debe administrarse en pacientes desnutridos que se someten a una cirugía mayor oncológica. No existen pruebas claras de su uso en comparación con las poliméricas estándar.

e) Pre, post o perioperatorio:

El consumo pre o perioperatorio de una fórmula enteral enriquecida con inmunonutrientes (arginina, ácidos grasos omega-3 y nucleótidos) durante cinco a siete días reduce la morbilidad postoperatoria y la duración de la estancia después de una cirugía oncológica mayor abdominal. Los mayores beneficiaros suelen ser los pacientes desnutridos.

f) Situaciones especiales:

La nutrición enteral temprana con una fórmula inmunomoduladora en pacientes sometidos a gastrectomía por cáncer gástrico se asocia con una cantidad significativamente menor de problemas de cicatrización, falla de la sutura, complicaciones infecciosas y globales. Se recomendó la integración de la inmunonutrición en el protocolo ERAS de cirugía colorrectal.

En contraste a lo mencionado, ASPEN en sus guías clínicas para la provisión y evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos críticamente enfermos, recomienda por consenso la utilización de fórmulas enterales enriquecidas con inmunonutrientes, arginina y omega 3, en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos. No obstante, no menciona el tipo de población estudiada, condición nutricional, gravedad de la enfermedad, etc.

Además, existen dos metanálisis que apoyan la utilización de fórmulas con nutrientes inmunomoduladores. Song et al encontraron que en cuanto a los pacientes de gastrectomía las fórmulas enterales con arginina-ribonucleótidos-omega 3 son los regímenes óptimos en una ventana de tiempo de 5 a 7 días para reducir las complicaciones infecciosas y estancia hospitalaria. Mientras que Cheng et al observaron que las fórmulas enterales con inmunonutrientes mejoran la inmunidad celular, modula la reacción inflamatoria y reduce las complicaciones postoperatorias en pacientes con cáncer gástrico sometidos a cirugía gastrointestinal radical, sin hacer mención del tipo de nutriente, cantidad y mezcla.

Ecoinmunonutrición

La interacción de la microbiota intestinal con las células inmunitarias en el entorno de la mucosa tiene un papel principal en una serie de procesos directamente dependientes del tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT), como inducción de la tolerancia oral, modulación de la liberación de citoquinas, quimioquinas y, en general, la regulación de las respuestas inmunitaria en la mucosa intestinal, que son importantes en la adaptación a la injuria posquirúrgica (Fig. N°6).

La ecoinmunonutrición se fundamenta en la utilización de pre-, pro- y simbióticos para la modulación de la respuesta inflamatoria. En palabras de ESPEN 2017; “Se refiere a las fórmulas que contienen simbióticos con fibra y lactobacillus”.

Se sabe que la lesión tisular, isquemia, disminución de la capacidad de transporte de oxígeno debido a la pérdida de sangre tienen un efecto negativo y persistente en la composición del microbioma intestinal. Además de los aspectos técnicos de la cirugía, se ha demostrado de forma independiente que los factores relacionados con el paciente, como el tabaquismo, la obesidad y la resistencia a la insulina, influyen en la composición del microbioma.

Mientras que el estrés de la cirugía por sí sola cambia el microbioma intestinal, las consecuencias de las terapias perioperatorias, como el uso de antibióticos, la falta de nutrición enteral, opiáceos y medicamentos reductores de ácido gástrico, han demostrado tener un efecto aún más pronunciado sobre el microbioma. Por un lado, la administración de antibióticos como profilaxis antes y después de la cirugía perjudican la capacidad del intestino para proporcionar la resistencia ecológicamente importante a la colonización cuyas consecuencias pueden permitir el sobrecrecimiento bacteriano y a menudo resistente.

Entonces, se considera que el desequilibrio en la relación mutualista entre el huésped y sus contrapartes microbianas debido a los tratamientos perioperatorios, junto con el estrés de la cirugía, da lugar a un ambiente intestinal hostil, daño de la barrera intestinal y una función inmunológica deficiente. Estas alteraciones tienen profundas implicaciones en los resultados quirúrgicos, como la cicatrización de heridas, las infecciones del sitio quirúrgico y la fuga anastomótica. De esta última, se sabe que la microbiota influye en la estimulación de las especies reactivas de oxígeno y, por lo tanto, modula las diferentes fases de reparación anastomótica (reparación, hemostasia, inflamatoria, proliferativa y remodelación de la herida). Estas fases están marcadas por la producción de una matriz de fibrina/fibronectina que sella temporalmente y conecta los dos extremos del intestino, la activación de la cascada complementaria y el inicio de eventos moleculares que conducen a la infiltración del sitio de la herida por neutrófilos, macrófagos, migración de fibroblastos, linfocitos, síntesis de colágeno, angiogénesis y tejido de granulación para desarrollar el tejido cicatricial final.

Figura N°6: “Microbiota y estrés quirúrgico”

Entre los mecanismos moleculares, los receptores del péptido formil y la NADPH oxidasa neutrófila (NOX2) son activados por péptidos formilados específicos, así como por la producción de especies reactivas de oxígeno por la microbiota intestinal. Esta reacción induce al rápido agotamiento del oxígeno microambiental, lo que resulta en una proliferación significativa de bacterias anaeróbicas beneficiosas para reforzar la función de barrera intestinal mediante mecanismos de producción de la mucosa y efectos antimicrobianos.

Por tanto, ESPEN menciona que las fórmulas con simbióticos tienen un efecto potencial en reducir significativamente la tasa de neumonía postoperatoria, infecciones del sitio quirúrgico y de fugas anastomóticas en pacientes después de cirugía colorrectal, y de incidencia de infecciones después de resecciones pancreáticas y hepato-biliares, así como trasplante de hígado.

A esto se añade el estudio prospectivo, aleatorio, doble ciego, controlado con placebo de Polakowsky et al dónde se concluye que el uso de simbióticos durante siete días preoperatorios de cirugía por cáncer colorrectal atenúa el estado inflamatorio y se asocia con reducciones en morbilidad, duración de la estancia hospitalaria y uso de antibióticos.

Kotzampassik et al llevaron a cabo un estudio aleatorio doble ciego controlado por placebo que reclutó a pacientes sometidos a cirugía colorrectal por cáncer. Se administraron cápsulas de placebo o de una formulación que contenía lactobacillus acidophilus, lactobacillus plantarum, Bifidobacterium lactis y Saccharomyces boulardii, comenzando un día antes de la operación y durante otros 15 días después de la misma. Se realizó seguimiento durante 30 días con el desarrollo de complicaciones postoperatorias como resultado primario; además de, la expresión génica y niveles séricos de citoquinas. Ellos encontraron, que se redujo significativamente el riesgo de complicaciones postoperatorias, como ventilación mecánica, infecciones y fugas anastomóticas; incluso, dilucidaron la modulación de la expresión génica de SOCS3 que es un regulador negativo de la señalización de citoquinas. Lo que puede explicar el efecto ecoinmunomodulador.

Por último, Wu et al en su metanálisis sobre la suplementación perioperatoria con pro- y simbióticos concluyen que es eficaz para prevenir o controlar la infección del sitio quirúrgico y otras complicaciones infecciosas. Podrían asociarse con menor costo hospitalario y mejor calidad de vida. No obstante, recomiendan que la administración de simbióticos perioperatorios sea como complemento.

En resumen, todo equipo interdisciplinario debe tener como objetivo principal la prevención de desnutrición intrahospitalaria. Esta aumenta la morbimortalidad postoperatoria, duración y costos de hospitalización. Además, la valoración del estado nutricional previa a la intervención nos permite detectar a pacientes con riesgo nutricional, los cuales se verán beneficiados de un programa de soporte nutricional perioperatorio para reducir las complicaciones posquirúrgicas asociadas. Recordar que el reposo digestivo posquirúrgico no es adecuado, más bien es contraproducente comparándolo frente al inicio de una alimentación precoz. La nutrición enteral precoz se muestra superior a la nutrición parenteral en postoperados de cirugía digestiva, pero para ello es necesario que el equipo quirúrgico coloque una sonda de alimentación adecuada durante la intervención si fuese necesario. En el caso de estar indicado un soporte enteral, las fórmulas inmunomoduladoras son especialmente eficaces en los pacientes intervenidos por neoplasias del tracto gastrointestinal superior.

Es necesaria una comprensión más profunda de las interacciones ecológico-moleculares entre el huésped y sus contrapartes microbianas para desarrollar nuevas estrategias terapéuticas dirigidas a la preservación de la biodiversidad, composición y función orgánica. La evidencia científica no ha revelado impacto sobre mortalidad debido a que existen limitaciones desde el diseño de investigación, heterogeneidad y posible sesgo de conflictos de interés, impidiendo así la capacidad de establecer conclusiones sólidas.

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Lic. Nut. Brian Mariños Cotrina
Nutricionista Asistente de la Unidad de Soporte Nutricional Especializado
Hospital Guillermo Kaelin de la Fuente – EsSalud Lima, Perú
Miembro Asociado de Asociación Peruana de Terapia Nutricional (ASPETEN)
Nutricionista asistente de la Unidad de Soporte Metabólico Nutricional Enteral y Parenteral del Hospital Guillermo Kaelin de la Fuente – Es Salud.
Nutricionista del equipo de Ventilación Mecánica Domiciliaria – REMEO – THE LINDE GROUP
Información de contacto: what405@gmail.com