La alimentación es un proceso fundamental para la mantención de la vida, este se enmarca bajo la mirada biopsicosocial: biológica, ya que engloba aspecto tales como sensoriomotor, maduración neurológica y psicológica (involucra la cognición y la emoción) y por último social, dado que implica un acto de interacción humana (1). Influye en, además de la interacción social, la nutrición diaria y la salud en general (2). Actualmente, los trastornos que implican alguna anomalía en la realización de esta actividad son cada vez más usuales en la población adulta, siendo la disfagia uno de los más frecuentes (1). Por todo lo mencionado anteriormente, está claro que la disfagia es un problema que indiscutiblemente afecta a la calidad de vida de un paciente (2).

Los trastornos de la deglución pueden conducir al riesgo o a la desnutrición, ya que la ingesta de alimentos disminuye y por lo tanto, también la ingesta calórica, puede ocurrir aspiración de alimentos y con ella incluso, la muerte (3). Se ven afectados personas de cualquier edad, como consecuencia a anomalías congénitas, lesiones de estructuras anatómicas o diversas patologías clínicas, pueden también aparecer de forma aguda, como en el caso de paciente que sufre un accidente cerebro vascular (ACV), o bien de manera progresiva e insidiosa, por ejemplo con la aparición de un tumor faríngeo o con ciertas enfermedades neurológicas (4).

El proceso fundamental que subyace tras la disfagia es la alteración de la deglución. La deglución es un proceso complejo que consta de tres fases: fase oral de preparación, fase faríngea y fase esofágica, pudiendo verse alterada en la disfagia cualquiera de las tres, lo que se traduce en dificultad del desplazamiento del alimento desde la cavidad oral hacia el estómago, ocasionando una serie de desórdenes mecánicos que afectan la seguridad, eficacia y calidad de la alimentación (5)(1). Dependiendo de la fase del proceso deglutorio que se encuentre afectada, la disfagia se clasifica en dos tipos: orofaríngea y esofágica. La primera incluye las fases anticipatoria, preparatoria oral, oral y faríngea; mientras que la segunda comprende solo la fase esofágica (1). En una revisión sistemática llevada a cabo el 2016, se reporta que los pacientes que presentan disfagia orofaríngea corresponden a un 8,1 – 80% de los pacientes con accidente cerebrovascular, 11-81% con enfermedad de Parkinson, y entre un 27 a 30% de los pacientes con lesión cerebral traumática y 91.7% de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. (6)

Se debe tener presente que el objetivo de la deglución es la nutrición del individuo, pero esta debe ser segura evitando aspiración y complicaciones respiratorias, asegurando la ingesta de calorías, macronutrientes y agua que el individuo necesita para mantenerse nutrido e hidratado. (7) (8)

La dieta adecuada cuando hay disfagia se vuelve un verdadero reto, a pesar de que no tienen requerimientos nutricionales distintos a personas de su misma edad y sexo, salvo que coexista alguna otra patología o condición en el paciente (7) (8), a esta se le se le relaciona además, con complicaciones tales como: mayor discapacidad, estancia hospitalaria y mortalidad. Por lo tanto, es sumamente importante el diagnóstico precoz de la misma para instaurar un tratamiento eficaz que incluya las maniobras de abordaje actual ya sea, maniobras posturales, soporte nutricional y rehabilitación (7)(8). Para llevar a cabo esto, debe haber un equipo multidisciplinario que este tipo de paciente precisa de acuerdo a cada fase evolutiva, para así asegurar una atención integral e individualizada a largo plazo con el fin de disminuir su morbimortalidad. La principal herramienta de trabajo es la modificación de la textura de los alimentos, la cual debe estar en función del paciente y su momento evolutivo de la patología, considerando además que en muchas ocasiones estos pacientes conllevan otras enfermedades tales como diabetes mellitus, hipertensión arterial, entre otras (5)(8).

El objetivo de la revisión sistemática es contribuir al conocimiento y actualización de los mismos, con respecto a los diferentes tratamientos, terapias y técnicas de abordaje en pacientes con disfagia, ya sea desde el punto de vista nutricional y/o médico basados en la evidencia científica.

Método de localización, selección y evaluación de estudios primarios.

Para localizar los metanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos sobre el abordaje médico y nutricional en disfagia a desarrollar en el presente trabajo fueron utilizados tres diferentes métodos de búsqueda Pub Med, Google académico y EBSCO.

Los términos de búsqueda «deglution» OR «swallowing» OR «deglution disorders» OR «deglutition disorders» AND «adults» OR «adult «“intervention in dysphagia”, “rehabilitation in dysphagia” “adequate intervention dysphagia”, “nutritional assessment in dysphagia”, «intervention in dysphagia AND nutritional assistance dysphagia», «deglutition OR swallowing oropharyngeal OR deglutition disorders AND treatments AND adults OR adult”.
Se incluyeron ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metanálisis sobre el tratamiento médico y nutricional en disfagia orofaríngea publicados desde el año 2012 hasta la fecha.

Se excluyeron artículos y estudios realizados en población pediátrica y pacientes críticos en Unidad de Tratamientos Intensivos o Cuidados Intensivos.

Desarrollo y discusión del tema.

La disfagia es un síntoma prominente que se asocia a múltiples patologías. (9). Es fundamental su diagnóstico diferencial que requiere un entendimiento del proceso de deglución, en particular en etapas orofaríngeas y esofágicas (10). Las enfermedades neurológicas, entre ellas el accidente cerebrovascular, representan a gran cantidad de los casos (9), también dentro de éstas encontramos esclerosis múltiple o enfermedad de Parkinson, entre otras. En la disfagia esofágica, la dificultad para tragar es a menudo la principal molestia y es causada por trastornos neuromusculares localizados o lesiones obstructivas (10). Para diferenciar la naturaleza de la disfagia, se debe considerar el inicio, el tipo (disfagia sólida frente a la líquida), la duración, la gravedad y la localización de la disfagia. También se deben considerar las circunstancias en las que el paciente experimenta disfagia, su progresión y los síntomas asociados. Los pacientes con disfagia orofaríngea presentan dificultad para comenzar el proceso deglutorio y pueden tener tos, ahogo, regurgitación nasal y aspiración traqueobronquial asociados.(10) Este tipo de disfagia implica un conjunto rápido y altamente coordinado de acciones neuromusculares que comienzan con el cierre del labio y terminan con la apertura del esfínter esofágico superior. La coordinación central de esta compleja tarea sensoriomotriz semiautomática utiliza una amplia red de estructuras corticales, subcorticales y del tallo cerebral. Muchas enfermedades y trastornos que afectan la red central de deglución de nervios periféricos, músculos y estructuras pueden provocar una deglución orofaríngea alterada, la que de todas maneras genera un impacto profundo en la ingesta nutricional, viéndose también afectada la seguridad respiratoria ya que aumenta el riesgo de aspiración y la debilidad en la deglución, todo esto conduce al riesgo de desnutrición e hidratación insuficiente (11). Para prevenir y minimizar las consecuencias negativas de la disfagia se debe hacer al diagnóstico lo más rápido posible por un profesional del habla y del lenguaje que se encuentre debidamente capacitado. (14)

Una vez detectada y para confirmar la presencia y nivel de gravedad de la disfagia se debe realizar algún método de diagnóstico clínico y/o instrumental, existen la videofluoroscopía, considerada por varios autores como el método de diagnóstico instrumental de referencia. Sin embargo, los más utilizados son los métodos de diagnóstico clínico, entre ellos destaca por su sencillez y accesibilidad el Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V), este permite confirmar y establecer el diagnóstico, a su vez orienta la adaptación dietética que necesita el paciente para evitar complicaciones. Valora la presencia de signos de riesgo con tres viscosidades distintas (agua, néctar, pudding) y a tres volúmenes diferentes (bajo, medio y alto), así detectar signos de compromiso, tanto de seguridad cmo eficacia de la deglución.

Los enfoques compensatorios para la rehabilitación incluyen: alimentación enteral mediante sonda nasogástrica o gastrostomía endoscópica percutánea, modificación de la consistencia de los alimentos, corrección postural para facilitar la transición del bolo, reducir la tasa de alimentación y garantizar la higiene oral mediante el cuidado bucal convencional (14, 13). En un metanálisis publicado el 2015, se comparó a los pacientes con disfagia que recibían alimentación por sonda nasogástrica con aquellos que por requerir alimentación enteral prolongada tenían gastrostomía endoscópica percutánea, encontrando que la última se asocia con menor probabilidad al fracaso de la intervención, incluso que con ella se aumentaban los niveles séricos de albúmina. Sin embargo, no habían diferencias significativas en las tasas de mortalidad (15). Otros enfoques son los métodos de rehabilitación, entre ellos los ejercicios motores orales como: maniobra de protección de las vías respiratorias, estimulación táctil térmica y ejercicio Shaker. Recientemente, la estimulación eléctrica neuromuscular, el biofeedback y la estimulación magnética transcraneal se han utilizado como técnicas para tragar la terapia. Estas técnicas son una terapia de deglución moderna (14).

La rehabilitación de la disfagia es un trabajo de equipo. En un estudio realizado en el Hospital de la Universidad de Hiroshima a pacientes que ingresaban con accidente cerebro vascular a los cuales se les aplicó intervención por un equipo multidisciplinario para prevenir neumonía por aspiración, compuesto por: médicos, dentistas, enfermeras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, fonoaudiólogos, nutricionistas, higienistas dentales y farmacéutico demostró que disminuye de manera significativa la incidencia de neumonía por aspiración. Este incluyó terapias de atención oral y deglución (12).

Las compensaciones se consideran ajustes a corto plazo para el paciente, los alimentos y / o líquidos o el medio ambiente, con el objetivo de mantener cubiertas sus necesidades de nutrición e hidratación hasta que el paciente pueda hacerlo por sí solo. Otros pacientes requieren estrategias de rehabilitación más directas e intensas para mejorar las funciones de deglución alteradas.(16) Entre ellas se encuentran (Tabla 1):

Tabla 1: Estrategias de rehabilitación para mejorar deglución

En lo relacionado al último punto, se encuentran:

• Líquidos espesados: Su efecto terapéutico depende de su viscosidad, en la Tabla 2 (1) se presenta la clasificación. Su efecto ayuda a controlar la velocidad, dirección, duración y eliminación del bolo. El espesante debe ser agregado en cantidades pequeñas y esperar al menos 5-10 minutos para valorar la consistencia alcanzada, e incrementarse progresivamente hasta conseguir la textura buscada. Esta textura puede variar, desde consistencia néctar (aproximadamente 2 cucharadas para 200 ml de líquido) hasta pudding (aproximadamente 4 cucharadas para 200 ml)(16)(18)(19)(20). Actualmente existen espesantes en polvo listos para reconstituir, bebidas de textura espesa (agua gelificada), suplementos nutricionales con textura pudding (ejemplo: fresubin creme ®) y preparados artificiales para reconstituir con la textura adecuada (Ejemplo: Nestle Health Care® y Vegenat®), dentro de sus variedades hay sabores dulces y salados. (5) Existe una preocupación por el uso de líquidos espesados, ya que se ha demostrado generan deshidratación en los pacientes adultos mayores pues conduce a la reducción en la ingesta de líquidos. Se ha creado un protocolo con pautas específicas de ingesta de agua que permite a los pacientes con disfagia hidratarse entre comidas, se denomina el ‘protocolo de agua de Frazier’, sin embargo, esta técnica no se ha sido evaluado objetivamente aún. (16)
• Alimentos modificados: Los alimentos sólidos también pueden ser modificados para promover una deglución segura y una adecuada nutrición. Se debe lograr un plato con textura uniforme, sin grumos que puedan alterar la palatabilidad y la tolerancia al alimento. Sin embargo, cabe destacar que estudios han demostrado que en ocasiones estas dietas son demasiado restrictivas, puede ocasionar ingesta reducida de alimentos ocasionando mayor riesgo de desnutrición (16)(5)

Tabla 2: Clasificación de Viscosidad de los fluidos; Penman & Thompson, 1998. (1)

Debido al alto riesgo de desnutrición, para actuar de forma conveniente, será fundamental valorar el estado nutricional, aunque para ello no hay un método único. Se pueden utilizar inicialmente métodos de cribado, útiles para identificar qué individuos presentan un buen estado de nutrición o cuáles no lo presentan o están en riesgo de malnutrirse. Entre ellos en adulto destacan VGS (Valoración Global Subjetiva) y el MNA (Mini Nutricional Assessment) (9), este último es el más utilizado en las personas de edad avanzada. Para un diagnóstico más concreto de la situación nutricional se completará la valoración con parámetros antropométricos (peso, talla, Índice de masa corporal (IMC)) y con parámetros bioquímicos, dentro de éstos, los más relevantes son albúmina, linfocitos y colesterol (los dos primeros marcadores proteicos y el tercero calórico), con ellos se puede calcular el índice de Control Nutricional (CONUT), que puede ser útil también a la hora de cribar y/o de clasificar la malnutrición (13), además de pre albúmina, proteínas totales, proteína C reactiva y otros según patología de base del paciente. El resultado de la valoración debe permitir conocer el tipo (proteica, calórica o mixta) y la severidad de la desnutrición (moderada, severa o grave) cuando esta exista. Con una atención dietética y nutricional precoz y adecuada a la disfagia se ha podido demostrar, beneficios en el estado nutricional medidos por el MNA (13).

Conclusiones.

La disfagia se puede prevenir, diagnosticar, tratar y rehabilitar, por lo cual es fundamental en los pacientes que la presenten el trabajo de un equipo multidisciplinario, en donde esté incluido y capacitado adecuadamente el Nutricionista (7). Dentro de la terapia encontramos varios aspectos: manejos posturales, maniobras de deglución y las dietas modificadas de textura, las cuales son una herramienta de trabajo clínica importantísima en estos pacientes, se debe tener en consideración en que estas últimas deben estar individualizadas en función del paciente y del momento evolutivo de su enfermedad, ya que de no ser así acarrea dietas pobres en calorías y proteicas, dando como resultado alteraciones nutricionales graves de no ser tratadas a tiempo. (5)

Bibliografía.

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Nutricionista Constanza Silva
Nutricionista de la Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
Diplomado en Soporte Nutricional por CEC-SNC.
Nutricionista Clínico Asistencial en pasantía de apoyo permanente en Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco, Chile.

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