Es posible la nutrición enteral durante pancreatitis? El uso de lípidos Intravenosos produce más complicaciones? Es posible el uso de una sonda nasogástrica para alimentación?
Alrededor de esta condición médica y la intervención nutricional también han habido muchos mitos. En los 80s la Nutrición Parenteral llega ha ser el estándar de la terapia nutricional en estos pacientes con la creencia que el no uso del tracto gastrointestinal evitaría la exacerbación de la inflamación del páncreas, si bien trabajos retrospectivos y observacionales mostraron un beneficio del uso de NP en esta población, No fue sino hasta 1987 donde el estudio de Sax y colaboradores (Sax. Am J Surg 1987:153:117-124) que por lo demás fue un estudio aleatorio reporto que el inicio temprano de Nutrición parenteral no redujo las complicaciones ni favoreció la resolución de la pancreatitis comparada con la terapia convencional de medicamentos y fluidos Intravenosos. En 1997 se presenta el primer trabajo que demuestra que la NE jejunal no solo fue segura y efectiva sino que a demás mostro una disminución de las infecciones como de los costos al ser comprada con la NP (McClave SA. JPEN 1997;21:14-20), así siguieron mas trabajos en los siguientes años que se encargaron de derribar este viejo mito. Recientemente se publico Un consenso internacional respeto a la terapia nutricional en pancreatitis (Jay Mirtallo.JPEN 2012;36:284-291) sobre la base de recomendaciones recogidas por 11 sociedades a nivel mundial lo cual no hace más que confirmar estos hallazgos. A continuación un resumen.
Indicación para la Terapia Nutricional (TN)
- Pacientes con pancreatitis están en riesgo nutricional y deberían tener un tamizaje nutricional (Grado B: Oro)
- En enfermedad leve o moderada el uso de analgésicos, hidratación intravenosa y nada por vía oral (NPO) con un avance gradual a una dieta (usualmente dentro de 3-4 días) son recomendados (Grado C: Plata)
La indicación para terapia nutricional debería ser hecha en base a la extensión de la enfermedad y el estado nutricional del paciente.
- La TN generalmente no es necesaria en enfermedad leve o moderada a menos que existan complicaciones (Grado A: Platino)
- TN será considerada en pacientes dependiendo de la severidad de la enfermedad si el paciente estará en NPO mas de 5-7 días (Grado B: Oro)
- TN es necesaria en pancreatitis leve o moderada si el paciente ha estado 5-7 días en NPO (Grado B: Oro)
- La TN temprana es indicada en pancreatitis severa (Grado A:Platino)
- La Nutrición Parenteral es útil en pacientes que requieran cirugía y desarrollen complicaciones post quirúrgicas (Grado B:Oro)
Uso de la nutrición enteral (NE)
- La vía enteral es preferida sobre la parenteral o al menos si es posible debería ser iniciada primero (Grado A: Platino)
- La NE puede ser usada en la presencia de complicaciones asociadas a pancreatitis como fistulas, ascitis y seudoquistes (Grado C: Plata)
- NE de infusión continua es preferible que cíclica o por bolos (Grado B: Oro)
- Sondas nasogástricas pueden ser usadas en NE. Una sonda postpilórica no es necesariamente requerida (Grado B: Oro)
- Una formula enteral que contenga triglicéridos de cadena media así como péptidos debería ser usada para mejorar la tolerancia (Grado B:Oro)
Uso de la nutrición parenteral (NP)
- Usar NP cuando la NE es contraindicada o no es bien tolerada (Grado A: Platino)
- Lípidos intravenosos son generalmente seguros y bien tolerados siempre que los triglicéridos estén por debajo de 400 mg/dl y no exista una historia de hiperlipidemia (Grado B:Oro)
- La Glucosa es la fuente preferida de carbohidratos con un control metabólico de glucosa cercano a lo normal como sea posible (Grado C: Plata)
- Considerar el uso de Glutamina (0.30 g/kg Al-Gln di péptido) (Grado C: Plata)
- No hay complicaciones especificas de la NP debido a pancreatitis pero en general se debería evitar la sobrealimentación.(Grado C: Plata)
En NE y NP
- Los requerimientos de macronutrientes deberían ser de:
- Calorías 25-35 cals/kg/día
- Proteína 1.2-1.5 g/kg/día
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Donde:
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Mil Gracias por tu blog, me ha ayudado mucho 🙂 En especial ya que tengo un caso particular de pancreatitis.
Saludos desde Puerto Rico
Felicitaciones por el articulo, ¿cuando se administra NP el aporte que se le brinda de macronutrientes no debe disminuir en compracion con la NE?. ¿en pancreatitits severas se puede recomendar una SNG? de q dependeria usar la SNG y no la SNYeyunal. Saludos, muchas gracias por el contenido.
Hola Roberto,a tu primera pregunta: no debería disminuir; En casos de pancreatitis severa puedes usar nutrición enteral, puedes usar una formula semielemental o elemental, inicialmente a través de sonda nasogastrica y en caso de intolerancia puedes cambiar a una sonda nasoyeyunal. Saludos Eduardo
ACABO DE TENER UNA PANCREATITIS BARTAZAR 4, FUE TODA UNA PROESA YA QUE NO SE ME PUDO INSTALAR UNA NPT, POR IMPOSIBILIDAD DE ACCESAR A UNA VIA CENTRAL.. ESTUVE EN NPO POR 3 DIAS Y SE INICIO CON DIETA LIQUIDA CLARA POR CASI 7 DIAS… NO PRESENTE CUALQUIER ALTERACIÓN NI INTOLERANCIA, AUNQUE QUEDO DE REMANENTE UNA HIPERTRIGLICERIDEMIA, QUE NO SE EXPLICAR… ALGUN COMENTARIO? TENGO 43 AÑOS, SIN NINGUNA PATOLOGIA ASOCIADA Y CON VALORES NORMALES EN SANGRE HASTA EL MOMENTO DE PRESENTARSE LA PANCREATITIS.
Hola Hilda, pues que bueno saber que pudiste superar este problema, la hipertrigliceridemia por si sola ha sido asociada como una causa de pancreatitis, vale decir el consumo de excesiva grasa en la alimentación o hidratos de carbono pueden aumentar los trigliceridos principal un tipo conocido como quilomicron es el que produciría inflamación del páncreas y con ello todo el trastorno que tuviste, pues seguramente como ya te indico tu medico limitar (limitar no evitar) tanto tu consumo de grasa así como de carbohidratos ayudaran a que tu nivel de trigliceridos mejore, espero mi respuesta te ayude, saludos Eduardo
Es necesario una sonda nasogastrica o los alimentos al ser masticados estimula la secrecion del pancreas, y en que dia se inicia, asimismo es posible en las pancreatitis graves, moderadas o criticas
Hola Martin gracias por tu comunicación, efectivamente el ingreso de alimentos via oral o enteral iniciara el proceso de digestion, de acuerdo con las guias recientes que fueron materia de este articulo de revision, inclusive una alimetacion via una sonda nasogastrica podria ser bien tolerada en casos de pancreatitis, pues de alguna manera hay algo de sentido ya que las formulas enterales en Buena cuenta contienen alimentos predigeridos en gran parte, lo que no generaria mayor esfuerzo del pancreas o en todo caso podrian indicarse enzimas digestivas para mejorar aun mas la digestion o en ultimo caso podria cambiarse a una formula semi-elemental o elemental, en fin hay muchas opciones que se pueden intentar antes de finalmente decidir por Nutricion Parenteral. El dia en que inicies el soporte nutricional dependera del estado nutricional del paciente asi como la intensidad de la pancreatitis. en los casos leves o moderados de pancreatitis se recomienda no iniciar soporte nutricional a menos que el paciente haya estado ya 5-7 dias en NPO (esto siempre que el paciente haya ingresado con un estado nutricional adecuado). Saludos
Te envío mis saludos Eduardo y quisiera saber qué formulas para NE se encuentran en el mercado (en Lima y EE.UU.) para este tipo de patologías.
Gracias.
Carmen Sánchez
Carmen gracias por tu pregunta, particularmente intentaria chequear la tolerancia primero con una formula enteral polimérica e isocalórica, tambien conocidas como formulas estandar, adicionalmente recomendaría la adición de enzimas digestivas para promover la digestión y absorción de los nutrientes. si esto no funciona debido a intolerancia, entonces recomendaría recien una formula que contenga proteína parcialmente hidrolizada o péptidos y trigliceridos de cadena media tambien conocidas como formula elementales o semi elementales (ejemplos peptamen, Vital, alitraq, optimental entre otros).