Introducción

Las Cardiopatías Congénitas (CC) son anomalías anatómicas, estructurales, del corazón. Ocurren durante el desarrollo embrionario, siendo múltiples sus etiologías. La prevalencia mundial actual de las CC es incierta; pues aunque abarcan más de la mitad de las anomalías congénitas, los reportes de diferentes centros no son contundentes y las muestras son pequeñas. Hace una década, algunos autores indicaron que éstas se presentan en el 1% de todos los nacimientos de países desarrollados (8 – 10/1000 nacidos vivos). (Trucco, 2010) (Torres, 2007)

En Guatemala con una población de 14 millones de habitantes y una tasa de natalidad de 26/1,000, nacen cada año 2,550 recién nacido (RN) con CC. El único centro especializado en malformaciones congénitas del corazón es la Unidad de Cirugía Cardiovascular (UNICAR), Fundación Aldo Castañeada, en donde se atienden a nivel de consulta externa aproximadamente 1,500 casos anuales de niños con CC. De esta población se operan cada año 560 niños, lo que equivale a 22% de los nacidos con cardiopatía anualmente. (Trucco, 2010)

Las causas de la desnutrición asociada a una CC son multifactoriales, dependientes de la gravedad de la repercusión hemodinámica de la cardiopatía en relación con una ingesta escasa de calorías, o un gasto energético incrementado (Torres 2007); además de factores socioeconómicos, factores sociodemográficos, factores perinatales del niño, historia de alimentación, e interacción fármaco nutriente (Torres, 2007); (Villacis, 2001)

Entre las consecuencias de la malnutrición durante las fases iniciales del desarrollo se encuentran: el déficit de peso y talla, disminución de la respuesta inmune, aumento de la morbilidad y mortalidad, y el desempeño físico e intelectual. El fallo de medro es un indicador potencial de anormalidades del neurodesarrollo (Torres, 2007); (Villacis, 2001). La desnutrición es el factor más importante de riesgo de morir para los niños con CC no cianótica; y uno de los factores determinantes para retrasar la corrección quirúrgica de los mismos.

El retardo en el crecimiento es muy frecuente en este tipo de patología, presentándose en diversos grados de severidad. En neonatos con CC se ha encontardo una disminución en el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) y hormona de crecimiento (GH); aunque algunos autores indica que la GH y demás somatomedinas no están afectadas. El mecanismo causal de esta deficiencia estatural parece ser la acidosis , secundaria a hipoxia, lo cual ocasiona trastornos iónicos que inciden en la expresión de estos factores de crecimiento (Torres Salas, 2007); (Solar Bogas 1999).

La edad al momento de la corrección quirúrgica también es un factor que incide en el EN (en CC cianóticas el deterioro nutricional inicia después de los 4 meses de vida); y la corrección precoz permite una recuperación no sólo del EN agudo sino también crónico (Varan, 2009);(Vaidyanathan, 2007);

Las CC pueden dividirse en dos grandes grupos: Cianóticas y acianóticas; y aquellas con o sin flujo pulmonar aumentado, que llevar a hipertensión pulmonar (HTP). Las cardiopatías cianóticas y con HTP son las que presentan mayor deterioro del EN. (Varan, 2009); (Velasco, 2007); (Torres, 2007); (Torres Salas, 2007); (Villacis, 2001).

Implementación del Soporte Nutricional

Evaluación

El manejo nutricional del niño con cardiopatía congénita debe iniciar con un tamizaje del riesgo nutricional. Existen diversos instrumentos de tamizaje que se utilizan en la población pediátrica (STAMP, STRONG) y es importante validarlos antes de utilizarlos en una institución determinada pues no hay una herramienta validada para pacientes con CC. El tamizaje debe identificar un riesgo nutricional, e incluir indicadores relevantes como tipo y severidad de la cardiopatía, crecimiento, pérdida de peso, ingesta y excreta, entre otros.

Los indicadores que identifican riesgo nutricional en general son: alteraciones en el régimen de nutrición enteral, detención del crecimiento longitudinal o ganancia de peso, reducción de ingesta de alimentos o cambios en la fórmula, síntomas gastrointestinales como anorexia, diarrea o emesis por más de dos semanas, reducción de la función inmune, observaciones clínicas de pérdida de masa muscular o grasa subcutánea, bajo nivel educativo de los padres o encargados, o dificultad de los padres o encargados para comprender la prescripción dietética y plan de atención nutricional.

La evaluación clínica es esencial para evaluar el estado nutricional del niño cardiópata, y es útil para confirmar si los hallazgos clínicos son consistentes con la evaluación antropométrica, bioquímica y de composición corporal. Además de las observaciones en piel, uñas, pelo, boca, abdomen y sistema musculoesquelético es importante prestar atención a signos específicos del niño cardiópata, tales como:

• Taquipnea, contacciones toráxicas
• Congestión pulmonar (IRAS a repetición por hiperflujo pulmonar)
• Cianosis leve (comisuras labiales o sólo al llanto) o generalizada
• Fatiga/cansancio al llanto o succión
• RGE
• Dedos palillo de tambor (secundarios a hipoxia)
• Visceromegalia y edema (secundaria a insuficiencia cardiaca)

(Varan, 2009); (Velasco, 2007); (Torres, 2007); (Torres Salas, 2007); (Villacis, 2001).

Las medidas para realizar la evaluación antropométrica deben incluir peso, longitud o talla, circunferencia cefálica en menores de 2 años, antropometría de brazo y pliegues corporales. En general para niños nacidos a término se debe utilizar los estándares de crecimiento de la OMS del 2006, y en prematuros los definidos por el proyecto Intergrowth-21st. También existen tablas específicas para síndromes genéticos como Down, Turner, Noonan.

La evaluación bioquímica es fundamental en el niño cardiópata, así como la adecuada interpretación de otros exámenes de laboratorio que se practican para apoyar el diagnóstico médico. La evaluación bioquímica en cardiopatías congénitas es importante, ya que la patología y procedimientos correctivos pueden alterar una o más de las siguientes: aumento del catabolismo proteico y perdida de proteína somática y visceral, aumento del riesgo de infecciones, anemia, fallo de crecimiento , retraso en alcanzar hitos en habilidades motrices, aversión a los alimentos provocada por entubación prolongada. Por tales motivos, la evaluación debe incluir hematología completa, electrolitos séricos, perfil de lípidos, perfil hepático, perfil renal, análisis de gases arteriales, saturación de oxígeno, entre otros que se consideren apropiados. Además, de estar disponibles, es importante evaluar y monitorear el nivel de vitamina D, prealbúmina, cinc sérico y otros micronutrientes de acuerdo a lo que se determine en la evaluación clínica e historia dietética. En la valoración bioquímica en paciente ambulatorio o ingresado pre operatorio se monitorear especialmente por deficiencia de hierro, zinc, vitaminas liposolubles.

La historia dietética debe incluir como mínimo: evaluación de la frecuencia y duración de las tomas de leche materna y uso de fortificadores de leche materna; uso de sucedáneos de la leche materna o fórmulas especializadas, incluyendo la forma de preparación y medidas higiénicas; volumen, duración y frecuencias de las tomas; registro dietético de 3 días para evaluar ingesta dietética, especialmente en lactantes mayores, niños y adolescentes; hitos en la alimentación, incluyendo aceptabilidad y manejo de diferentes texturas; posición durante las comidas y presencia de emesis después de alimentarse; percepción de los padres o encargados sobre el comportamiento al comer, problemas de alimentación y expectativas; selectividad al alimentarse, alergias o intolerancias.

Además se debe incluir los medicamentos relevantes desde el punto de vista nutricional, especialmente algunos como: furosemida, que produce anorexia, nausea y pérdidas de sodio, potasio y cloro; captopril que produce pérdida de magnesio, potasio y cinc; digoxina que produce anorexia, diarrea, náusea y pérdidas de potasio; hidrocloritiazida que genera anorexia y disminución de potasio, cinc, magnesio y riboflavina; y propanolol que produce hipoglicemia. (García, 2009); (Torres, 2007); (Velasco, 2007).

Objetivos de la Intervención Nutricional

Los objetivos del tratamiento nutricional en niños cardiópatas son:

• Promover el crecimiento longitudinal
• Proveer energía y proteína en cantidades suficientes para cubrir el gasto energético
• Promover el balance de nitrógeno positivo y prevenir la pérdida de masa muscular magra
• Promover habilidades para alimentarse acordes a la edad y minimizar la aversión a los alimentos
• Reducir el impacto de síntomas gastrointestinales
• Mantener los niveles de electrolitos y estado de hidratación mientras se proporciona una dieta con alta densidad de energía

Intervención nutricional prequirúrgica

Existen diversas recomendaciones para determinar las necesidades energéticas de éstos pacientes; siendo lo ideal el contar con una calorimetría indirecta, de no ser así, varios autores recomiendan utilizar un factor de estrés de 1.2 asociado a CC y determinar el GEB o GER mediante ecuaciones pediátricas como las de ASPEN, Schofield, etc. (Torres, 2007), (Velasco, 2007),(Solar Bogas, 1999)

En RN con CC que no pueden alimentarse por víar oral, se inicia NE con 10-20cc/kcal/día de LM o fla. Al alcanzar una tolerancia de 100cc/kg/ días, se procede a aumentar la densidad energética a 0.8 utilizando un fortificador de LM o con fórmulas para neonatos que aporte 27Kcal/kg. De esta manera disminuye el riesgo de NEC en neonatos (Karpen,2016).

La mayoría de las intervenciones en este tipo de pacientes van enfocadas a aumentar la densidad energética de los alimentos para lograr cubrir sus requerimientos aumentados con el menor volumen posible (tanto por cansancio PO como por retención de líquidos (Taniguchi, 2010) y reducir las deficiencias de vitaminas y minerales propias de la desnutrición o causadas por la malabsorción.

En lactantes, se sugiere iniciar con aporte de fórmulas a densidad de 0.8 y continuar el incremento de densidad hasta 1.2-1.5, si es posible con la misma fórmula o incrementando el aporte de carbohidratos y lípidos con fórmulas modulares; de manera de no sobrepasar el aporte proteico (no más del 10% de Kcal proteicas). Otras referencias sugieren que el aporte calórico debe ser hasta tres veces el metabolismo basal (García, 2009); esto depende de la valoración del progreso nutricional del paciente.

También se indica cumplir con los requerimientos de líquidos de acorde a edad, no restricción de volumen ni sodio en niños tratados con diuréticos. Es importante monitorear potasio sérico en pacientes bajo tratamiento con diuréticos de Aza (Taniguchi, 2010).

En cuanto al aporte proteico, ESPEN 2010 inidica:

• Lactantes: 1.5- 2.5 o hasta 4g/kg/día pre término, 3g a término
• Niños mayores: 1-2.2g/kg/día
• No más de 10% del GET de CHON

La colocación de sondas nasogástricas en paciente ambulatorio no es una intervención muy utilizada debido a que interfiere con la respiración en paciente con polipnea y taquipnea; aunque algunas veces se hace necesario su utilización en pacientes con CC muy complejas como ventrículo único o corazón izquierdo hipoplásico donde la recuperación nutricional preoperatoria es vital (Medoff, 2013).

Lactancia versus sucedáneo de lactancia materna

La lactancia materna es la mejor opción de alimentación para el niño durante el primer año de vida, por todos los beneficios ya ampliamente comprobados. Aunque en el caso de los pacientes cardiópatas ha sido siempre un tema de debate pues se discute si el niño gasta más energía y padece de mayor descenso de la PO2 al lactar que al ser alimentado con biberón.

Algunos artículos afirman que el niño no gasta más energía al lactar y que la saturación de oxígeno decrece más con la toma del biberón que con la lactancia. Sin embargo, las cohorte estudiadas son pequeñas y no hay un conceso contundente respecto a esto (Medoff, 2013); (Torres, 2007)

En estos casos el profesional de la nutrición debe tener el criterio suficiente para decidir el tipo de alimentación según el grado de malnutrición, el tipo de CC y estado hemodinámico del paciente.

En cardiopatías acianóticas con repercusión hemodinámica evidenciada por fallo de medro, la saturación no es un problema importante, por lo que resulta más eficaz el alimentar al niño con una fórmula a densidad energética aumentada (Medoff, 2013).

Intervención post quirúrgica

Nutrición enteral

Es necesario establecer el soporte nutricional temprano para prevenir pérdida de masa muscular magra después de los procesos quirúrgicos y la respuesta inflamatoria sistémica exacerbada.

En el postquirúrgico inmediato de correcciones a corazón abierto, el paciente se encuentra sedado, ventilado, con soporte de aminas y muchas veces también de óxido nítrico; por lo que debe esperarse la estabilidad hemodinámica y la reducción de aminas vasoactivas antes de iniciar la nutrición enteral. Todos estos fármacos tienen inciden deletéreamente en el funcionamiento del TGI ocasionando enlentecimiento del vaciado gástrico, residuo gástrico o vómitos, constipación, etc. secundarias a hipoflujo intestinal. El tipo y la dosis de inotrópicos tienen diferentes efectos sobre el tracto gastrointestinal y su funcionamiento.

Al estar hemodinámicamente estable y haber comprobado su funcionalidad gastrointestinal, se inicia alimentación enteral a gravedad (en RN) o velocidad controlada (en niños mayores) de 5-10cc/h por períodos de 2-3h seguidos de reposos de 1-2h. Con el fin de mejorar la nutrición enteral, alcanzar antes y en una mayor proporción de pacientes la meta de ingesta calórica y proteica, se ha utilizado el algoritmo desarrollado por el Departamento de Cuidados Críticos Cardiovasculares del Boston Children’s Hospital en el 2014. (Hamilton 2014)

Para evitar aspiración y reducir las complicaciones gástricas, muchas veces se colocan sondas transpilóricas y se utilizan fórmulas hidrolizadas (no son estrictamente necesarias). El esquema de alimentación a gravedad implica entre 5-8 tomas diarias para una nutrición lo más cercana a la alimentación normal (Hamilton 2014), (Wernerman, 2014) ) (Wong, 2013), (Huang 2012), (Braegg, 2010).

Entre los pacientes que presentan menor gravedad, no se ha reportado diferencia entre alimentación vía sonda nasogástrica o postpilórica en cuanto a la ingesta diaria de energía y proteínas, las complicaciones de la alimentación, la duración de la estancia hospitalaria o balance de nitrógeno. Entre los pacientes gravemente enfermos, los alimentados por sonda postpilórica mostraron menores complicaiones y alcanzaron requerimientos proteicos y calóricos deseados (Hamilton 2014), (Huang 2012),

La velocidad de infución de la fórmula se incrementa de forma gradual (5-10cc/h, cada 5 hora) durante el 3-5to días postquirúrgico hasta alcanzar el volumen meta; si el volumen excede la capacidad gástrica del paciente acorde a su peso y edad, se procede a aumentar la densidad energética de la fórmula como anteriormente se ha comentado.

Nutrición Parenteral

La nutrición parenteral es la última opción para alimentar al paciente, aunque en aquellos con restricción severa de fluidos, puede proporcionar más nutrientes en un volumen menor que la nutrición enteral; y en pacientes con FMO resulta ser la única opción viable ante fallo de funcionalidad intestinal. Cuando se requiere nutrición parenteral, se debe mantener la nutrición enteral mínima.

La nutrición parenteral sigue los protocolos indicados para cualquier paciente pediátrico crítico. En NP para neonatos y lactantes, se trabaja preferiblemente con dextrosa al 50%, para disminuír el volumen de la mezcla. Es importante recordar la inestabilidad de la solución a pH ácido, por lo que el volumen de aminoácidos debe ser mayor que el de dextrosa para evitar la precipitación de la NP. Aunque en el postquirúrgico inmediato el paciente presenta hiperglicemias, el aporte de insulina no es siempre necesario pues la mayoría de veces se estabiliza al cabo de las siguientes horas; de hecho las alteraciones bioquímicas (elevación de transaminasas, nitrógeno ureico, PCR, fósforo), secundarias al uso de circulación extracorpórea (por producción incrementada de proteínas inflamatorias, TNF, etc.), suelen normalizarse en el transcurso de las siguientes 48-72 horas.

Se pone mayor énfasis en el aporte de electrolitos; lo cual resulta de vital importancia a la vez que altamente variable en el paciente con CC, alteraciones renales, hipervolemia, acidosis y alcalosis. Debe recordarse que el Ca y K influyen en la contractibilidad y frecuencia cardiaca; así como un adecuado aporte de P influye en el destete de la ventilación mecánica. El aporte de Na y K no se prescribe acorde al peso del paciente sino a la concentración deseada (mEq/L).

Complicaciones nutricionales postquirúrgicas

Dos complicaciones comunes en el postquirúrgico de CC son el quilotórax y la enteropatía perdedora de proteínas.

Quilotótax

Entre los trastornos pleurales (como neumotórax, hemotórax, derrame pleural), es frecuente el quilotórax en los post quirúrgicos de CC. El daño en los conductos linfático puede asociarse a lesión durante la cirugía así como a incrementos de presión en la cavidad toráxica, ocasionando un derrame anormal de fluidos (especialmente grasa) hacia la cavidad pleural o abdominal. El líquido drenado a través de los tubos intercostales o mediastinales es evidentemente de aspecto lechoso; aunque pruebas bioquímicas deben realizarse para definirlo como tal (TGG <110-200mg/dL, linfpcitos >90%, DHL elevada).

Es importante intervenir en esta situación pues el soporte nutricional influye directamente en la formación de linfa. El flujo basal de linfa en el conducto torácico incrementa después de una alimentación rica en grasa, aunque también post ingesta de CHON y CHO. En estudios animales se ha reportado que aun la ingestión de agua conlleva al aumento del flujo linfático (Sirvent, 2010).

El descanso de la vía oral y la implementación de NPT junto con el tratamiento médico con octreótido está indicado en este tipo de pacientes; pues de esta manera se minimiza el estímulo de secreciones gastrointestinales; sin embargo deben tomarse en cuenta los riesgos de la misma antes de optar por esta intervención nutricional.

La NE podría continuarse de contar con una fórmula libre de AGCL, los cuales se absorben en forma de quilomicrones y viajan por la linfa incrementando el problema; mientras que una fórmula especial cuyo aporte de grasas sea >80% a partir de AGCM y AGCC es la indicada; ya que éstos son absorbidos directamente en el sistema porta sin incrementar la producción de quilo y el flujo a través del conducto torácico. De ahí que si se implementa el uso de APT no deba eliminarse el uso de lípidos en la misma. (Sirvent, 2010)

Estas fórmulas pueden complementarse con módulos proteicos pues el drenaje pone al paciente en riesgo de catabolismo (reponer 30gCHON por 1/L de quilo drenado).

Enteropatía Perdedora de Proteínas (EPP)

Una de las complicaciones que acompaña a la cirugía de Fontan (cirugía correctiva en casos de estenosis de válvula tricuspídea, ventrículo único o ventrículo izquierdo hipoplásico), es la EPP; donde el edema intestinal y el aumento de la presión de la vena porta potencian la malabsorción proteica.

La pérdida de proteínas como albúmina ocasiona edema generalizado; además de que se presenta pérdida de otros nutrientes como transferrina, ceruloplasmina, fibrinógeno, lipoproteínas, alfa-1-antitripsina, grasas, minerales, calcio y hierro, entre otros; en la EPP secundaria a la interrupción del flujo linfático y venoso, el niño se presenta con edema, ascitis, hipoproteinemia y/o linfopenia; y las pérdidas fecales de alfa-1-antitripsina corroboran el diagnóstico (Velasco 2007).

La intervención nutricional incluye una dieta hiperproteica (pueden utilizarse fórmulas elementales o triglicéridos de cadena media si hay esteatorrea) y la suplementación de calcio y vitaminas liposolubles.

Monitoreo

En paciente ingresado se monitorean parámetros antropométricos y dietéticos diariamente. También puede determinarse balance nitrogenado si el paciente no mejora estado nutricional a pesar de las intervenciones nutricionales.

Después del alta hospitalaria se recomienda revaluar cada mes durante el primer semestre postquiruúrgico y luego cada 6-12 meses de acuerdo a su recuperación nutricional.

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MSc Rita Marìa Godoy LN
Licenciada en Nutrición por la Universidad del Valle de Guatemala.
Maestría en Alimentación y Nutrición (MANA) con énfasis en Seguridad Alimentaria por la Universidad de San Carlos de Guatemala.
Máster en Nutrición y Metabolismo por la Universidad de Navarra; Pamplona, España.
Antropometrista Internacional. Certificación Isak 1 (International Society for the Advancement of Kinanthropometry).
Diplomado Soporte nutricional por CEC-SNC
Nutricionista Pediatrica en Fundación Aldo Castañeda. Unidad de Cirugía Cardiovascular de Guatemala.

Si tienes preguntas sobre este artículo: ritamariagodoyg@gmail.com