La nutrición parenteral (NP) es un tipo soporte nutricional que se indica en casos de un tracto gastrointestinal no funcionante o como apoyo a la nutrición oral o enteral insuficientes (1), se considera una NP temprana cuando ésta es iniciada dentro de las primeras 48 horas luego de la admisión del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (2).

La NP no es el soporte nutricional de primera línea, ya que en relación a la nutrición enteral (NE), sus vías de administración presentan mayores riesgos de infección, hiperglicemia, hipertrigliceridemia, esteatosis hepática, hipercapnia, entre otras complicaciones (3). Además, la sobrealimentación por NP puede causar azoemia, deshidratación hipertónica y acidosis metabólica (3).

Las guías internacionales recomiendan la NE temprana en unidades de pacientes críticos por sobre la NP, debido a menor riesgo de morbilidad, mortalidad, menor costo y días de estadía hospitalaria; además de preservar la integridad de la mucosa intestinal, mantener su función de barrera y competencia inmunológica (4). Sin embargo, una de las principales desventajas de la NE, es la subalimentación por dismotilidad gastrointestinal e inestabilidad hemodinámica que retrasan su inicio, interrupciones por exámenes y procedimientos, intolerancia gástrica, entre otros (4); que no permiten la entrega total de los requerimientos energéticos y nutricionales mediante esta vía (4,5).

Cuando el aporte energético y proteico no es suficiente mediante la NE, se recomienda la suplementación de los requerimientos faltantes con NP, idealmente determinados mediante calorimetría indirecta, ya que es capaz de determinar el gasto energético según la fase de la enfermedad en la cual se encuentre el paciente (5-8). Estudios demuestran distintos resultados respecto a la implementación de la NP suplementaria. El objetivo de esta revisión consiste en contribuir con información respecto a la evidencia y propuestas de tratamiento de la nutrición parenteral temprana en el paciente crítico.

Metodología

Se utilizaron los motores de búsqueda Pubmed, Scopus, Academic Search Complete y Google académico, para buscar revisiones sistemáticas, metanálisis y ensayos clínicos controlados sobre nutrición parenteral temprana. Los términos de búsqueda utilizados fueron: “early parenteral nutrition”, “early parenteral nutrition AND critically ill”, “parenteral feeding” y “supplemental parenteral nutrition”. Los criterios de inclusión fueron artículos de revisión, metanálisis o ensayos clínicos controlados sobre nutrición parenteral temprana en el tratamiento de pacientes adultos críticos hospitalizados en Unidades de Cuidado Intensivo (UCI), publicados desde el año 2010 a la fecha. Se excluyeron cartas al editor, artículos de soporte nutricional en pacientes no críticos y aquellos realizados en población pediátrica. Se definió paciente crítico, como aquel sujeto admitido en la UCI.

Resultados

NP versus NE

Estudios han demostrado que la NE en relación a la NP temprana en pacientes críticos, presenta menor riesgo de infección, tasa de supervivencia y menores días de hospitalización y costo terapéutico (7-11), mientras que, la NP es capaz de disminuir los días de ventilación mecánica, sin influir en los días de estancia en UCI y hospitalarios (10,11). Doig y colaboradores, observaron que la NP entregó un mayor aporte de energía y proteínas los primeros 6 días en UCI en pacientes adultos críticos (10).

Otro estudio, determinó que una NP alta en proteínas y lípidos, y baja en glucosa administrada en fases tempranas de la enfermedad crítica, es capaz de inhibir el proceso de autofagia en órganos vitales y músculos, aumentando la acumulación de mitocondrias dañadas y residuos tóxicos de proteínas lo cual se refleja en debilidad muscular y una dificultad en el proceso de recuperación (13).

El uso de NP durante los primeros días en UCI como único soporte nutricional, puede generar sobrealimentación si la prescripción es inadecuada, mientras que, la NE resulta en subalimentación en casos de intolerancia gastrointestinal. La fase aguda de la enfermedad crítica, los primeros días 2-4 en la UCI, se caracteriza por la producción de fuentes energéticas endógenas, cuyo aporte exógeno inadecuado puede exceder los requerimientos nutricionales del paciente contribuyendo a la sobrealimentación (9). La ASPEN sugiere iniciar con una dosis hipocalórica (≤20 Kcal/Kg/día u 80% requerimientos energéticos) y adecuado en proteínas (≥1.2 g/Kg/día), en pacientes con riesgo de desnutrición o malnutridos durante la primera semana de hospitalización en UCI (14).

Las guías internacionales sobre soporte nutricional en paciente crítico, recomiendan iniciar NE temprana dentro de las primeras 48 horas en sujetos hemodinámicamente estables, comprobando diariamente la tolerancia de ésta y aumentando el aporte energético para lograr cubrir los requerimientos (7,8). El uso de NE ofrece beneficios fisiológicos e inmunológicos al intestino, además, el desuso prolongado del tracto gastrointestinal genera una menor estimulación de enzimas digestivas (7). La ASPEN sugiere el inicio de NP al día 7 de ingreso a la UCI en pacientes bien nutridos o entre los días 3 a 5 en pacientes con riesgo de o malnutrición (7), mientras que, la ESPEN recomienda el inicio de la NP entre las primeras 24 a 48 horas cuando la NE es contraindicada independiente del riesgo nutricional (8).

NP suplementaria

La NP suplementaria es indicada cuando el aporte de la NE es inferior a los requerimientos energéticos y proteicos estimados (7,8). Estudios muestran diversos resultados frente al uso de NP suplementaria según el momento de inicio del soporte, patologías y cobertura energética del paciente.
Respecto a las diferencias entre distintos tipos de soporte nutricional, estudios han demostrado que la NP suplementaria a la NE, presenta mayores beneficios por sobre la NE y NP. Huang y colaboradores compararon tres tipos de soporte nutricional iniciados entre los días 3 a 7 de ingreso a la UCI en pacientes adultos mayores críticos sometidos a cirugías por cáncer gástrico: NP, NE y NE con NP suplementaria (NE+ NP); donde se observó que la NE y la NE+NP presentaban mayores beneficios clínicos por sobre la NP; además, la NE+NP fue más eficiente en mejorar estado nutricional, complicaciones postoperatorias, inmunidad y disminuir los días de estadía hospitalaria en relación a la NE (11). Otro estudio piloto en pacientes adultos críticos con IMC <25 y >35 Kg/m2 con falla respiratoria aguda, que fueron destinados aleatoriamente a dos grupos: uno con NE temprana y otro grupo con NE+NP, (la NP fue iniciada en cuanto fue posible a 20 mL/hra, en ambos grupos la NE y NP fue aumentada 20 mL/hra cada 4 horas según la tolerancia del paciente). Se observó que el grupo con NE+NP presentó un aumento significativo de la administración de calorías y proteínas durante la primera semana en UCI (26% vs 22%, p <0.001), y tendencias marcadas respecto a una menor mortalidad en UCI y hospitalaria, mayor sobrevivencia y calidad de vida respecto al grupo con NE. Los autores recomendaron que la NP suplementaria debiese ser considerada en aquellos pacientes con NUTRIC score ≥ 5, independiente de su IMC (15).

Estudios que han comparado el tiempo de inicio de la NP suplementaria, muestran resultados controversiales. Casaer y colaboradores, observaron que el inicio de NP suplementaria a la NE el día 8 del ingreso a UCI en pacientes con riesgo nutricional, se asoció con una rápida recuperación, menores complicaciones y costos hospitalarios respecto a la NP temprana (16). Por otro lado, Sinhg y colaboradores demostraron que la inclusión progresiva de NP, iniciada entre los días 4 a 7 a la UCI, puede contribuir en la mejora de pacientes con pancreatitis aguda severa, al reducir la incidencia de complicaciones, mortalidad, días de estadía y costo de hospitalización respecto al grupo que inició la NP suplementaria simultáneamente a la NE (p <0.05) (17). Heidegger y colaboradores, evidenciaron que al iniciar de forma inmediata la NP en pacientes críticos con un aporte <60% de sus requerimientos energéticos, ésta fue capaz de reducir los costos de hospitalización por la disminución de infecciones hospitalarias, uso de antibióticos y tiempos de ventilación mecánica respecto al grupo que recibió exclusivamente NE. Cabe mencionar que el grupo con NP+NE tuvo una cobertura del 100% de los requerimientos energéticos entre los días 4 a 8 en UCI, versus un 77% de adecuación en el grupo con NE (18).

En una revisión realizada por Oshima y colaboradores (9), recomiendan añadir la NP suplementaria a luego de 3 a 4 días luego de la admisión en la UCI, siempre y cuando la NE no alcance a cubrir los requerimientos energéticos y proteicos. Además, los mismos autores señalan que la NP suplementaria juega un rol central en la optimización de la alimentación de pacientes críticos con tolerancia incompleta a la NE, reducción de las tasas de infección y duración de la ventilación mecánica (9,19). Finalmente determinan que la NP es una opción de soporte nutricional segura, mientras se evite la sobrealimentación mediante un monitoreo continuo y prescripción adecuada, idealmente basada en mediciones del gasto energético mediante calorimetría indirecta (9).

La ASPEN no es recomienda el uso de NP o suplementación con NP con NE en pacientes en etapas agudas de sepsis severa o shock séptico, sin importar el grado de riesgo nutricional, debido a un mayor riesgo de mortalidad, infecciones, terapia de reemplazo renal ni duración de ventilación mecánica (14). Esto se debe al riesgo de sobrealimentación, por el exceso de energía producto de una producción endógena y aporte exógeno inadecuado, que finalmente alteran la evolución clínica del paciente (9,14).

La ASPEN recomienda iniciar NP suplementaria entre los días 5 a 7, en aquellos pacientes cuyo aporte energético vía NE es insuficiente, considerado como una cobertura <50% de los requerimientos energéticos (7). Por otro lado, la ESPEN sugiere el inicio de la NP entre las primeras 24 a 48 horas y NP suplementaria cuando luego de 2 días el paciente no recibe la meta nutricional vía oral o NE, considerando un aporte energético y proteico <60% de los requerimientos (8). Finalmente, la SENPE (Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral), sugiere el inicio de la NP complementaria, cuando no se cubre el 60% de los requerimientos, a partir de las 48 horas de admisión en UCI, especificando que la meta calórica debe corresponder a un 80% mínimo, evitando superar el 100% de los requerimientos (6).

Conclusiones

La NP debe ser indicada cuando la NE no es posible o su aporte es insuficiente, el tiempo en que se inicie dependerá del estado nutricional del paciente, aporte entregado vía enteral y de acuerdo a las guías internacionales por las cuales se rija cada país. Los beneficios de la NP suplementaria destacan por sobre los de la NE, caracterizados principalmente por una adecuada cobertura de requerimientos energéticos y la disminución de costos hospitalarios debido a un menor riesgo de infección, duración de ventilación mecánica y días de hospitalización (7-11).
Se sugiere la estimación de requerimientos calóricos a través de calorimetría indirecta para realizar una prescripción adecuada del soporte nutricional, que permita un valor certero del porcentaje de cobertura al momento del monitoreo (9). Al complementar la NE con la NP, el aporte debe distribuirse para entregar la meta calórica y proteica adecuada a los pacientes, según su evolución y tolerancia (9).
Finalmente, creemos que la NP es una opción de soporte nutricional alternativa segura en el paciente crítico, siempre y cuando la NE no sea posible o sea insuficiente, se evite la sobrealimentación, se monitoree y reevalúe continuamente el aporte de la NP.

Referencias.

1. Wan X, Gao X, Tian F, Chao W, Wang X. Early parenteral nutrition alone or accompanying enteral nutrition in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis [internet]. Asia Pac J Clin Nutr [citado el 17 de abril del 2017]. 2015;24(2):227-233. Disponible en: http://apjcn.nhri.org.tw/server/APJCN/24/2/227.pdf
2. Casaer MP et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill Adults [internet]. N Engl J Med [21 de Marzo del 2017]. Jun 2011; 365:506-17. Disponbile en: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1102662
3. Salah D. Perioperative nutrition to enhance recovery after surgery [internet]. J Anaesthesiol. [citado el 2 Junio 2017] Oct 2016. Disponible en: http://www.asja.eg.net/temp/Ain-ShamsJAnaesthesiol94469-6731959_184159.pdf
4. Aguilar-Nascimiento JE, Bicudo-Salomao A, Portari-Filho PE. Optimal timing for the initiation of enteral and parenteral nutrition in critical medical and surgical conditions [internet]. Nutrition. 2012 Ene [citado el 2 de Mayo 2017]; 28: 840–43. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0899900712000482
5. Heyland DK, Schroter-Noppe D, Drover JW, et al. Nutrition support in the critical care setting: current practice in Canadian ICUs — opportunities for improvement? [internet]. JPEN J Parenter Enteral Nutr [citado el 21 de marzo del 2017]. Jul 2003;27:74-83. Disponible en: http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/014860710302700174
6. García de Lorenzo A, Grau T, Montejo C, Ortiz-Leyba C, Ruiz-Santana S. III Mesa de Trabajo SENPE-Baxter: nutrición parenteral complementaria en el paciente crítico [internet]. Nutr Hosp [citado el 21 de Mazo 2017]. 2008; 23(3): 203-05. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112008000300005
7. Worthington P et al. When Is Parenteral Nutrition Appropriate? [internet]. JPEN [citado el 11 de mayo del 2017]. Mar 2017: 41 (3): 324-77. Disponible en: http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0148607117695251?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed
8. Singer P. et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care [internet]. Clinical Nutrition [citado el 11 de mayo del 2017]. Apr 2009; 28: 387–400. Disponible en: http://www.journals.elsevierhealth.com/periodicals/yclnu/retrieve/pii/S0261561409000983
9. Oshima T, Heidegger C-P, Pichard C. Supplemental parenteral nutrition is the key to prevent energy deficits in critically ill patients [internet]. Nutr Clin Pract [citado el 5 de Junio del 2017]. Aug 2016; 31 (4): 432-37. Disponible en: http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0884533616651754
10. Doig G, Simpson F. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a full economic analysis of a multicenter randomized controlled trial based on US costs. ClinicoEconomics and Outcomes Research. Jul 2013; . Disponible en:
11. Huang D, Sun Z, Huang J, Shen Z. Early enteral nutrition in combination with parenteral nutrition in elderly patients after surgery due
to gastrointestinal cancer [internet]. Int J Clin Exp Med [citado el 5 de junio del 2017]. 2015;8(8):13937-45.
12. Doig et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition [internet]. JAMA [citado el 15 de Abril del 2017]. May 2013; 309 (20). Disponible en:
13. Preiser et al. Metabolic and nutritional support of critically ill patients: consensus and controversies [internet]. Critical Care [citado el 12 de junio del 2017]. 2015; 19:35. Disponible en:
14. McClave SA et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [internet]. JPEN [citado el 9 de Mayo 2017]. Feb 2016. Disponible en: http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0148607115621863
15. Wischmeyer PE et al. A randomized trial of supplemental parenteral nutrition in underweight and overweight critically ill patients: the TOP-UP pilot trial [internet]. Critical Care [citado el 11 de Junio del 2017]. Jun 2017; 21:142. Disponible en: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-017-1736-8
16. Casaer MP et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults, The Early Parenteral Nutrition Completing Enteral Nutrition in Adult Critically Ill Patients (EPaNIC). N Engl J Med 2011; 365:506-517.
17. Singh A, Chen M, Li T, Yang X-L, Li J-Z, Gong J-P. Parenteral nutrition combined with enteral nutrition for severe acute pancreatitis [internet]. ISRN Gastroenterology [citado el 30 de Mayo del 2017]. Nov 2012.
18. Heidegger P et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial [internet]. The Lancet [citado el 30 de Mayo del 2017]. Feb 2013; 381 (9864): 385-93. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61351-8
19. Oshima T, Pichard C. Parenteral nutrition: never say never [internet]. Critical Care [citado el 2 de junio del 2017]. 2015, 19:S5. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4698923/pdf/cc14723.pdf

MSc Constanza Figueroa Donoso
Nutricionista de la Universidad de La Frontera, Temuco – Chile.
Magister en Nutrición y Alimentos, mención Nutrición Humana del INTA – Universidad de Chile.
Antropometrista Internacional. Certificación ISAK 1.
Diplomado Soporte Nutricional por CEC-SNC
Nutricionista Instructor Adjunto de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
Información de contacto: constanzafd@gmail.com

MSc Beatriz Tenorio Carmona
Médico Cirujano titulada de la Universidad de los Andes, Santiago – Chile
Magister en Nutrición y Alimentos, mención Nutrición Clínica del INTA – Universidad de Chile.
Diplomado Soporte Nutricional por CEC-SNC
Nutrióloga del Equipo de Asistencia Nutricional Intensiva del Hospital El Pino, Santiago-Chile
Nutrióloga del Equipo de Balance Clínica MEDS, Santiago de Chile.
Información de contacto: dra.b.tenorio@gmail.com