En los últimos años, la prevalencia de Enfermedad Renal Crónica (ERC) ha ido en aumento a la par del incremento en la incidencia de enfermedades crónicas no transmisibles como Diabetes Mellitus (DM) e Hipertensión Arterial (HTA), consideradas las principales enfermedades causantes de ERC. En el 2010, se realizó en dos ciudades de México (CDMX y Jalisco) el estudio KEEP, el cuál reportó una prevalencia de ERC de 22% y 33% en la CDMX y Jalisco respectivamente (1).

A finales del 2016, se publicaron los resultados del Censo de Pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC), realizado en los centros de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el cuál reporta que un total de 55 101 pacientes en terapia de Reemplazo renal (TRR), de los cuales un 41% recibe Hemodiálisis (HD) y 59% se encuentra en Diálisis Peritoneal (DP) (2).

La DP es la terapia más utilizada en México posiblemente por la diferencia en costos respecto a la HD. Existen dos modalidades de DP: Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) y Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA), en las cuales se utilizan diferentes soluciones (glucosa principalmente) a diferente concentración con una función osmótica que permite la remoción de líquidos y toxinas (2).

La terapia de DP se asocia con alteraciones metabólicas y glucotoxicidad, impactando de manera negativa en la masa grasa y en las concentraciones séricas de glucosa y triglicéridos, por lo que una adecuada intervención nutricional es necesaria para prevenir y tratar complicaciones (3).

Implicaciones nutricionales de la ERC

Alteraciones en la microbiota intestinal

El incremento en el flujo de urea hacia el tracto gastrointestinal como consecuencia de la ERC se ha relacionado con alteraciones en la microbiota intestinal, la cual produce de toxinas urémicas como sulfato indoxilo y Sulfato p-cresilo favoreciendo una respuesta inflamatoria. Dichas complicaciones (inflamación y toxinas) se han asociado con mayor morbi-mortalidad, eventos cardiovasculares y alteraciones en el metabolismo mineral óseo. Se sugiere el uso de Simbióticos para el tratamiento (4).

Síndrome de Desgaste Energético Proteico

La ERC y el uso de TRR favorecen cambios en la composición corporal, debido a una sobre activación de vías catabólicas condicionando la pérdida de masa muscular (Ubiquitin Proteosoma) y tejido graso, entidad clínica conocida como síndrome de desgaste energético proteico (DEP) caracterizada por una depleción constante del tejido graso y muscular que no se resuelve con aporte energético proteico (5).

La etiología del desgaste es multifactorial; la presencia de acidosis en el paciente renal conlleva a un constante catabolismo proteico, provocando la degradación muscular; sin olvidar el impacto que tienen los glucocorticoides en este estado catabólico, y la presencia de un estado inflamatorio crónico, el cual incrementa la resistencia a la insulina. El efecto de la misma terapia dialítica induce a la pérdida de aminoácidos, estimulando la ruptura de las proteínas del músculo (6).

La hipoalbuminemia es una de las características del DEP, la cual se asocia a la inflamación y presencia de acidosis metabólica, favoreciendo la producción hepática de proteínas reactantes de fase aguda y disminuyendo la producción de proteínas viscerales (6).

En la tabla 1 se muestran los criterios propuestos por la Sociedad Internacional de Nutrición Renal y Metabolismo para establecer la presencia de DEP. Se establece la presencia dicha entidad cuando el paciente cubre con un punto de al menos 3 criterios (Bioquímicos, Masa Corporal, Masa Muscular e Ingesta dietética) en 3 consultas con una diferencia de 2-4 semanas (6).

Modelo de Atención Nutricia

El modelo de Atención Nutricia propuesto por la Academia de Nutrición y Dietética (AND), consiste en el desarrollo de 4 pasos estandarizados; 1) Evaluación (recolección de datos antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos), 2) Emisión de un diagnóstico nutricio a partir de la interpretación de la información obtenida (Problema, Etiología, Signos y Síntomas), 3) Diseño de una Intervención Nutricional (dirigida a resolver la problemática identificada) y 4) Monitoreo de las alteraciones en el estado nutricional (dar seguimiento de que la intervención esté cumpliendo su objetivo). Se propone la utilización de este modelo de trabajo en la población con ERC (7).

Necesidades Nutrimentales

Energía

La progresión de la ERC favorece la presencia de múltiples alteraciones en el metabolismo de los macronutrimentos, ocasionando un incremento en el Gasto Energético Basal (GEB) que favorece un estado nutricional inadecuado (8).

La propia enfermedad favorece alteraciones metabólicas y cambios en el apetito (anorexia urémica), en donde un adecuado proceso de evaluación e intervención nutricia puede optimizar este proceso. Una adecuada intervención nutricional requiere una correcta prescripción de energía, para lo cual es fundamental considerar los factores clínicos del paciente y los mecanismos que determinan el GEB (9).

La calorimetría indirecta es considerada un estándar de oro para la medición del Gasto Energético, sin embargo, no es una técnica disponible en todos los centros hospitalarios, siendo las ecuaciones predictivas la forma más factible para estimar las necesidades energéticas en la práctica clínica. Es importante seleccionar ecuaciones validadas para ésta condición, considerando los resultados de Byham-Gray et al, quienes compararon el GEB de una población con TRR e individuos sanos. A la fecha, se han propuesto diversas ecuaciones realizadas en pacientes con ERC en HD, sin embargo no existen ecuaciones basadas en población con ERC en DP. Las guías de práctica clínica KDIGO, KDOQI, ASPEN y ESPEN sugieren un aporte de 30-35 kcal/kg/Peso Ideal (10).

Esquema Dialítico

Diferentes estudios muestran que pacientes en DP tienen una capacidad de absorción de glucosa entre 60-80% del total de lo infundido, lo que puede representar casi el 20% de Gasto Energético Total (GET), representando un promedio de energía absorbida que oscila entre 4-13 kcal/kg. Este extra de energía derivado de la dextrosa contenida en la solución dializante se ha relacionado con la presencia de alteraciones metabólicas como dislipidemia, hiperglicemia y ganancia de peso en pacientes en DP, incrementado el riesgo de complicaciones cardiovasculares, considerada la primera causa de mortalidad en estos pacientes (11).

El aporte energético del dializado debe ser cuantificado y considerado en la prescripción calórica total para disminuir el riesgo de alteraciones metabólicas, aunque puede omitirse su consideración en pacientes con bajo peso o consumo energético insuficiente, con la finalidad de lograr una repleción corporal o incrementar el consumo de energía. De manera general, el cálculo del dializado puede realizarse considerando un promedio de absorción del 70% de la solución infundida para ambas modalidades de DP; la AND sugiere considerar 40% de absorción para DPA y 60% para DPCA.

Las concentraciones de las soluciones dializantes difieren en los países de Latinoamérica, en México las presentaciones comerciales son: 1.5% (15 g dextrosa /1 L), 2.5% (25 g dextrosa /1L), 4.25% (42.5 g dextrosa /1L), 7.5% o icodextrina (75 g Maltodextrina/1L). Ésta última (Icodextrina) contiene un polímero de glucosa que favorece un mayor ultrafiltrado y depuración de toxinas con la ventaja de una menor absorción por parte del peritoneo (considerar 15g dextrosa/1L de icodextrina). Este tipo de soluciones pueden ser utilizadas por periodos prolongados y en pacientes de difícil control metabólico como pacientes con DM (11).

Proteína

La pérdida de proteínas en el dializado condiciona un incremento en el aporte proteico de los pacientes en esta modalidad; estimando una pérdida de 5-15 g Proteínas (principalmente albúmina) por día. En caso de peritonitis (infección del peritoneo) la pérdida de proteínas incrementa hasta en un 100% (12).

Los requerimientos proteicos se formulan a partir de estudios de balance nitrogenado, al fin de alcanzar un balance nitrogenado positivo o neutro; para lo cual se requiere de un mínimo de 1.1 g/kg/día junto con un aporte calórico adecuado (13).

En pacientes en DP se pierde en el dializado una cantidad significativa de nitrógeno no ureico y las necesidades proteicas pueden subestimarse, por lo que las necesidades proteicas ascienden de 1.2 a 1.3 g/kg/día junto con aporte calórico total de 30- 35 kcal / kg/día (dieta + dializado), aportando un 50% de ellas como proteínas de alto valor biológico. Aunque no todos los pacientes requieren este nivel de aporte de proteínas, ya que algunos estudios han reportado un balance nitrogenado neutro o positivo con un aporte de 0.7 g/kg/día, sin embargo, no se sugiere tal aporte por tiempos prolongados (13,14). Algunos pacientes pueden beneficiarse de un aporte de 1.4 a 2 g/kg/día en periodos de estrés catabólico (peritonitis) y durante los meses iniciales del tratamiento (11).

Hidratos de carbono y Lípidos

Se requiere de un equilibrio entre hidratos de carbono y lípidos para cubrir con el requerimiento calórico total; ya que de lo contrario las proteínas serían utilizadas como fuente de energía (14).

La hipertrigliceridemia es común en la población bajo DP. En estos casos se recomienda disminuir el aporte de HC e incrementar el aporte de lípidos monoinsaturados y poliinsaturados (14).

Fibra

El estreñimiento es común en DP y puede determinar un aumento en las molestias abdominales y un menor volumen de ultrafiltrado, favorecido en ocasiones por las propias características de la dieta al intentar controlar el aporte de Potasio (K) en la dieta favoreciendo así una pobre ingesta de fibra, control de líquidos (bajo consumo de agua), escasa actividad física, el uso de suplementos de hierro y de quelantes de fósforo (14). La recomendación diaria de fibra es de 20-35 g. La introducción de salvado de trigo y otras fibras insolubles puede ayudar en el tratamiento del estreñimiento, situación que puede mejorar al incrementar la actividad física. Algunos otros beneficios de la suplementación con simbióticos son la disminución en la formación y translocación de toxinas urémicas (14,4).

La controversia del peso

Existen discrepancias entre las guías de práctica clínica del peso a utilizar para la estimación de necesidades nutrimentales. El peso a utilizar debe determinarse considerando la presencia de edema, la adecuación del peso actual al ideal, y la condición clínica en general (7).

Se ha propuesto el uso de la bioimpedancia eléctrica (BIE) para la determinación del peso seco del paciente. Rymarz A et al reportan en un estudio publicado en el 2017 que la BIE es una herramienta útil para la evaluación de composición hídrica, no siendo así para evaluación de composición corporal, al sobrestimar la masa grasa en población con y sin TRR, utilizando DEXA como estándar de oro (9).

Las guías KDOQI sugieren que una vez obtenido el peso seco, se sugiere el cálculo de % Peso Teórico. Si él %PT es <95 ó >115% se deberá estimar el Peso Ajustado Libre de Edema; de lo contrario de puede utilizar el peso actual seco para el cálculo de requerimientos, difiriendo de los otros organismos internacionales quienes sugieren utilizar el peso teórico o ideal para el cálculo de requerimientos (7).

Por otra parte; un Índice de Masa Corporal (IMC) elevado en población con ERC se le ha atribuido un efecto protector frente a todas las alteraciones que condiciona la uremia; término denominado como “Epidemiología Reversa o Inversa”. Este efecto protector ha sido descrito en población con HD no siendo así para la población en DP donde existe ya una injuria metabólica por parte de la soluciones dializantes que incrementa el riesgo CV. En población con DP se sugiere incrementar el IMC a partir de Masa muscular (15).

Conclusiones

La terapia de DP es una de las terapias más utilizadas en México donde la propia enfermedad (ERC), comorbilidades y terapia de reemplazo le confieren un riesgo para la presencia de DPE y complicaciones nutricionales donde una acertada Terapia Médico Nutricional ayudaría a minimizar dichas complicaciones.

Referencias

1. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, Hirst JA, O’Callaghan CA, Lasserson DS, et al. Global Prevalence of Chronic Kidney Disease – A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE. 2016;11(7):1-18.
2. Méndez-Durán A, Ignorosa-Luna MH, Pérez-Aguilar G, Rivera-Rodríguez FJ, González-Izquierdo JJ, Dávila-Torres J . Estado actual de las terapias sustitutivas de la función renal en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016; 54(5):588-93.
3. Heaslip E, Callas P. Medical Nutrition Therapy for Chronic Kidney Disease Improves Biomarkers and Slows Time to Dialysis. J Ren Nutr. 2016 Jan;26(1):1-9. doi: 10.1053/j.jrn.2015.08.002. Epub 2015 Sep 26.
4. Osuna Padilla IA, Leal Escobar G. Alteraciones en el eje intestino-riñón durante laenfermedad renal crónica: causas, consecuencias y propuestas de tratamiento. Rev Esp NutrHum Diet. 2017; 21(2).
5. Annalynn Skipper, PhD, RD, FADA (2007). The nutrition care process and the Nutrition support dietitian. Support Line December 2007 Volume 29 No. 6.
6. Lorenzo, V. L.-G., & A, H. D. (2010). Nefrología al día. Nefrología: sociedad Española de Nefrología, Barcelona, España.
7. Lacey K, Pritchett E. Nutrition Care Process and Model: ADA adopts road map to quality care and outcomes management. Journal of the American Dietetic Association. 2003;103(8):1061-1072.
8. Alison L. Steiber. Chronic Kidney Disease: Considerations for Nutrition Interventions. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 38 Number 4 May 2014 418–426 © 2014 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.
9. Hung Rachel; Wong Bethany. Goldet Gabriell, Davenport Andrew Davenport. Differences in Prevalence of Muscle Wasting in Patients Receiving Peritoneal Dialysis per Dual-Energy X-Ray Absorptiometry due to Variation in Guideline Definitions of Sarcopenia. Nutrition in Clinical Practice Volume XX Number X Month 201X 1–6 © 2017 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.
10. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013; 3:1-150
11. Jiang Na, Qian Jiaqi, Lin Aiwu, Lindholm Bendgt, Axelsson Jonas, Yao Qiang. Initiation of Glucose-Based Peritoneal Dialysis Is Associated with Increased Prevalence of Metabolic Syndrome in Non-Diabetic Patients with End-Stage Renal Disease. Blood Purif 2008; 26:423–428.
12. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):S1-266.
13. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013; 3:1-150.
14. Sahay M, Sahay R, Baruah MP. Nutrition in chronic kidney disease. J Med Nutr Nutraceut 2014;3:11-8
15. Navarro G, Ardiles L. Obesidad y enfermedad renal crónica: Una peligrosa asociación. Rev Med Chile. 2015; 143: 77-84.

 

ENC. Gabriela Leal Escobar
Licenciada en Nutrición y Ciencia de los Alimentos por la
Universidad Iberoamericana.
Especialidad en Nutriología Clínica por la Universidad Autónoma de Nuevo, León.
Diplomado en el manejo nutricio del paciente Renal. Escuela de Dietética y Nutrición del ISSSTE (EDN). CDMX
LLL Course Certificate “Nutritional Support in the Perioperative Period”. The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). CDMX.
Curso Total Nutrition Therapy Renal (TNT). International Society of Renal Nutrition and Metabolism. CDMX
Certificación Internacional en Antropometría. International Society for the Advancement of Kinanthropometry. ISAK Nivel 1. Monterrey, Nuevo León.

Información de contacto: leal.gabriela@hotmail.com