Al enfrentarnos a un nuevo reto de salud como lo es la enfermedad COVID-19 causada por el virus SARS-CoV-2 y la creciente demanda de equipo y atención médica especializada mayormente en las UCI, se vuelve un reto importante brindar atención y artículos científicos actualizados sobre el adecuado manejo de este tipo de pacientes ante tan poca información al respecto. Es así que el soporte nutricional no está exento del grupo de profesionales de la salud que atienden esta emergencia sanitiaria y con ello el reto de brindar la mejor atención posible con la mejor evidencia disponible. Siendo importante mencionar que algunas recomendaciones de las sociedades de soporte nutricional se basan en enfermedades que tienen algunas características similares como lo son el SDRA (Sindrome de dificultad respiratoria aguda), y la Sepsis ante la falta de evidencia sólida la cual permita un abordaje específico para esta enfermedad.

Es por eso que en este artículo se mencionan las pautas para un manejo nutricional tanto en el área de hospitalización como en cuidados críticos y sus variantes de tratamientos dentro de la UCI. Ante la pandemia de COVID-19 las cuales abarcan desde un adecuado tamizaje nutricional hasta optimizar el soporte nutricional en las diversas técnicas médicas para mejorar la oxigenación de los pacientes sin descuidar el soporte metabólico nutricio, todo esto basándonos en las diversas guías nutricionales mundiales, con lo cual se conseguirá orientar a los nutriólogos que estén en primera línea de acción y asegurar un soporte nutricional óptimo, teniendo así menores complicaciones como son: días de estancia hospitalaria, mayores días de ventilación mecánica y mejorando el pronóstico y la mortalidad de los pacientes que requieran nuestro apoyo.

Es importante señalar que se requiere una estadía prolongada en la UCI para la estabilización de los pacientes con COVID-19, y aun mayor para la estabilidad del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), todo lo anterior puede empeorar directamente o causar desnutrición con una pérdida severa de la masa y función del músculo esquelético que puede conducir a:

• Discapacidad
• Mala calidad de vida
• Morbimortalidad incrementada

Las causas de la desnutrición relacionada con la UCI y la enfermedad incluyen los siguientes aspectos de vital relevancia:

• Movilidad reducida
• Cambios Catabólicos (Músculo esquelético)
• Ingesta reducida de alimentos
• Desarrollo de inflamación y SEPSIS
• Exacerbación en adultos mayores

La malnutrición se asocia a una peor función muscular respiratoria. Mayor susceptibilidad a infecciones y mortalidad.

Las alteraciones metabólicas y el consecuente aumento del gasto energético relacionado con el mayor trabajo ventilatorio conllevan al aumento en los requerimientos nutricionales.

La neumonía por COVID-19 se caracteriza por fiebres altas, que inducen un estado catabólico, lo que resulta en una utilización de glucosa alterada, un aumento en la degradación de proteínas y la utilización de energía. Se ha informado que, además de la enfermedad crítica, puede haber efectos significativos sobre el apetito, estado consiente y los efectos gastrointestinales directos que resultan en diarrea, náuseas y vómitos.

Estos factores afectan negativamente la ingesta y el estado nutricional, estos pacientes tienen un alto riesgo de desnutrición durante el periodo de cuidados críticos, así como en la fase de recuperación de esta enfermedad y pueden permanecer en el hospital durante un periodo de tiempo significativo. [1]

Entrar en la UCI o habitaciones de pacientes de forma aislada con el impedimento de llevar a cabo una correcta evaluación nutricional conlleva un reto para los nutriólogos clínicos, por lo cual se están utilizando otros medios para poder recopilar adecuadamente información que pueda contribuir al estado nutricio del paciente, tales recursos pueden ser:

• Llamada al paciente o familiar
• Visitas de telesalud con material audiovisual

Todo esto con el fin de minimizar el riesgo de infección del operador que podría conducir a la infección de otros pacientes y operadores. [2]

Tamizaje

La identificación del riesgo y la presencia de desnutrición deben ser un paso temprano en la evaluación general de todos los pacientes, con respecto a las categorías de mayor riesgo, incluidos adultos mayores y las personas que puedan padecer enfermedades crónicas o agudas.

La valoración nutricional debe ser realizada por profesionales en nutrición y dietética dentro de las 24 posteriores a la generación de la interconsulta o bien en las primeras 48 hrs posteriores al ingreso hospitalario. Donde se realizara diagnostico nutricional, y se planteara una conducta nutricional acorde a las necesidades del paciente. Los pacientes que permanezcan en UCI por más de 48 horas se consideraran en riesgo de desnutrición

De los diversos y validados tamizajes aplicables para pacientes hospitalizados nos centraremos en aquellos cuales han resultado ser más prácticos al momento de su aplicabilidad (Ver Tabla 1)

Proponiendo un enfoque de 2 pasos para diagnosticar desnutrición en esta pandemia de COVID-19 se agregan los criterios de GLIM (Global Leadership initiative on Malnutrition), para el diagnóstico de desnutrición en todos aquellos pacientes que no se encuentren en un estado crítico. (Ver tabla 2)

GLIM permite de acuerdo con criterios fenotípicos y genotípicos hacer el diagnóstico y clasificar el estado nutricional. (Ver Tabla 3) Para el diagnóstico se requieren al menos un criterio fenotípico y uno etiológico. La enfermedad de COVID-19 por su gravedad, debe considerarse como un criterio etiológico para el diagnóstico de desnutrición [4]

Las consideraciones anteriores parecen ser totalmente aplicables a los pacientes con riesgo de infección grave por SARS-Cov-2 u hospitalizados por infección por COVID-19, ya que los malos resultados en COVID-19 se informan en pacientes con mayor probabilidad de presentar desnutrición.

Por lo tanto, un buen estado nutricional es una ventaja para las personas en riesgo de sufrir COVID-19 grave. En una breve revisión reciente sobre posibles intervenciones para el nuevo coronavirus basado en la experiencia china, los autores sugirieron que el estado nutricional de cada paciente infectado debería evaluarse antes de la administración de tratamientos generales.

Tratamiento Nutricional

Tratamiento Nutricional para paciente No critico

Energía:

Utilizando calorimetría indirecta si es que está disponible y de forma estéril y segura. En caso de no contar con CI en su centro hospitalario se recomienda el uso de ecuaciones predictivas

• 27 Kcal/kg/día (Px polimorbidos <65 años)
• 30 Kcal/Kg7día (Px polimorbidos con bajo peso)
• 30 Kcal/kg/día (Valor guía para la ingesta en personas mayores ajustado individualmente)

*El objetivo de 30 kcal/Kg/día se debe alcanzar con precaución y lentamente en pacientes con bajo peso, por el alto riesgo de síndrome de realimentación

Proteínas:

• 1 gr/kg/día en personas mayores (Ajuste individualmente con respecto al estado nutricional, enfermedad y tolerancia)
• >1gr/Kg/día en px hospitalizados polimorbidos, para prevenir pérdida de peso corporal

Grasas y Carbohidratos:

Se deberá mantener una relación de 30:70 en pacientes con deficiencia respiratoria y 50:50 en pacientes ventilados

Suplementación Vía Oral:

Los suplementos orales (ONS) deben usarse siempre que sea posible para satisfacer las necesidades del paciente cuando el asesoramiento dietético y la fortificación de alimentos no son suficientes para aumentar la ingesta dietética y alcanzar los objetivos nutricionales.

ONS deberá proporcionar al menos 400 kcal/día con 30gr de proteína y se deberá continuar por lo menos durante un mes.

En pacientes hospitalizados polimorbidos y en personas mayores con un pronóstico razonable cuyos requisitos nutricionales no pueden cumplirse por V.O. se debe administrar NE, tomando en cuenta que de no consumir >60% de Requerimientos deberá iniciar esta práctica.

La NE debe implementarse cuando las necesidades nutricionales no pueden satisfacerse por V.O., ejemplo si se espera que la ingesta V.O. sea imposible durante 3 días o inferior a los requerimientos por 1 semana.

La NP debe considerarse cuando la NE no está indicada o no puede alcanzar los objetivos.

Recomendamos que se mantenga el control nutricional, incluido el control de la ingesta y el peso (cuando sea posible), y que los pacientes de alto riesgo nutricional se revisen al menos dos veces por semana y los pacientes de menor riesgo al menos semanalmente.

Tratamiento Nutricional en UCI

El manejo nutricional de la UCI en pacientes con COVID-19 es en principio muy similar a cualquier otro paciente de UCI ingresado con compromiso pulmonar. Dada la falta de evidencia directa en paciente con COVID-19 muchas de estas recomendaciones se basan indirectamente de evidencia de pacientes con SEPSIS y SDRA

Los pacientes no intubados con COVID-19 que no alcancen el objetivo energético con una dieta oral, los suplementos orales deberán considerarse primero y posteriormente la NE. Si existen limitaciones para la ruta enteral se puede recomendar que se prescriba NP periférica en la población que no alcanza el objetivo de proteína mediante NE o V.O.

Los pacientes oxigenados a través de cánula nasal pueden considerarse comúnmente apropiados para reanudar alimentación oral. Pocos estudios describen la implementación del soporte nutricional en esta técnica. La administración inadecuada de proteínas y calorías puede empeorar el estado nutricional y sus complicaciones relacionadas.

En pacientes intubados y ventilados con COVID-19 la NE debe iniciarse por SNG y la alimentación pos pilórica debe realizarse en aquellos pacientes con intolerancia gástrica y posterior al uso de terapia con procinéticos.

La posición de Pronación no representa una limitación o contra indicación de NE más adelante se mencionan puntos clave para este tipo de pacientes.

Administración de Energía:

Nutrición hipocalórica (No más del 70% del EE) deberá administrarse en la fase temprana de la enfermedad aguda con incrementos al 80-100% al día 3.

En tiempos de emergencia se podrá utilizar una ecuación predictiva 20Kcal/Kg/día

El objetivo proteico es de 1.3gr/kg/día deberá alcanzarse en los días 3-5

La glucosa en sangre debe mantenerse en 6-8 mmol/l junto con la monitorización de triglicéridos y electrolitos en sangre (P,K,Mg)

La contribución de las calorías del Propofol debe considerarse en la provisión de nutrición si se proporciona más del 10% de las calorías diarias de esta fuente. [7]

Proteínas:

• En la enfermedad crítica 1.3gr/Kg/día este objetivo mejora la supervivencia en pacientes frágiles.
• Pacientes obesos en ausencia de mediciones corporales 1.3gr/Kg (Peso ajustado)

*Peso ajustado (Peso Real-Peso Corporal ideal) x 0.33

En pacientes de la UCI que no toleran las dosis completas de NE en la primera semana de la UCI, el inicio de NP debe sopesarse caso por caso

NP iniciarse hasta que se hayan intentado todas las estrategias para maximizar la tolerancia NE

Es probable que la duración prolongada en la UCI por encima de 2 semanas en Pacientes con COVID-19 empeore las afecciones catabólicas musculares. El suministro de energía apropiado para evitar sobrealimentación y administración adecuada de proteínas son fundamentales para prevenir esta pérdida severa de masa y función muscular.

Iniciar NE temprana dentro de las 24-36 hrs posteriores al ingreso a UCI o en las 12 hrs posteriores a la intubación y/o ventilación mecánica.

Se recomienda encarecidamente la NE continua en lugar de bolo, dado que la administración en bolo requiere más interacción frecuente vs la continua

Se debe utilizar una formula enteral polimérica isosmótica alta en proteínas (>20% de proteínas). En la fase temprana de la enfermedad crítica. A medida que mejora el paciente los requisitos disminuyen y se debe considerar la adición de fibra.

Recomendamos, cuando sea posible, mantener los tubos enterales en su lugar después de la extubación debido a la recuperación prolongada prevista para los pacientes que sobreviven a COVID-19.

Esto toma en consideración las altas demandas metabólicas y los desafíos para lograr una nutrición oral adecuada (por ejemplo, trabajo de respiración, estado consciente, dificultades potenciales para comer y tragar debido a debilidad, desafíos con la selección de alimentos y alimentación con altas cargas de trabajo para el personal de cabecera) y datos existentes en otras poblaciones que informan sobre la insuficiencia de la nutrición con la nutrición oral sola después de una enfermedad crítica

Pronación:

Es una intervención utilizada en síndrome de dificultad respiratoria aguda para ayudar a mejorar la oxigenación, prevenir lesión pulmonar asociada al ventilado, y en combinación con una estrategia de ventilación protectora se ha demostrado que disminuye la mortalidad.

Recomendamos mantener la cabeza de la cama elevada (Trendeleburg invertido) o al menos 10-25 grados para abajo para disminuir la aspiración de contenido gástrico. (Ver tabla 4) [8]

Posición del Tubo

• La alimentación enteral deberá administrarse mediante sonda nasogástrica (SNG)
• La inserción del tubo solo debe ocurrir cuando el paciente está en decúbito supino

Entrega de alimentación

• La entrega de alimentación por bomba de infusión se considera la mejor practica
• Debe evitarse la alimentación por gravedad siempre que sea posible
• La alimentación en bolo no debe intentarse en pacientes que estén de prono

Elección de alimentación

• Se debe utilizar una alimentación de 1.3-1.5kcal/ml esto debe facilitar el equilibrio entre la tolerancia óptima de la alimentación y el manejo de líquidos
• Cuando se aplican restricciones de líquidos se puede considerar una alimentación 1.5-2kcal/ml con especial cuidado al monitoreo de vigilancia de intolerancia

Monitoreo y Gestión de Intolerancia

• El NGT debe aspirarse cada 4-6 hrs para verificar los GRV, según lo permita la proporción de personal
• Recomendamos que NE se detenga y que NGT se aspire antes de cualquier cambio de posición
• Si un GRV excede el umbral en cualquier momento, se recomienda comenzar la procinética de acuerdo con las pautas locales
• Si los aspirados gástricos permanecen por encima del umbral después de 12-24 hrs de uso procinético se deben considerar una segunda línea de alimentación
• Idealmente, cuando sea posible, se debe considerar la colocación de NJT junto a la cama cuando el paciente vuelve a estar en decúbito supino, especialmente si se espera que el paciente requiera más sesiones de pronación en las próximas 48 horas o más.
• Si no se puede colocar un NJT o no ha mejorado la tolerancia alimenticia, se debe considerar la nutrición parenteral (PN) después de 72 hrs

ECMO:

La oxigenación por membrana extracorpórea es una estrategia de atención de apoyo para oxigenar y ventilar pacientes con SDRA grave con hipoxemia y/o hipercapnia refractaria.

No hay datos disponibles para apoyo nutricional durante ECMO en COVID-19. Sin embargo una barrera importante es la percepción de que los pacientes con ECMO corren el riesgo de vaciamiento gástrico tardío e isquemia intestinal.

Extrapolando a partir de datos de observación de H1N1 la mayoría de los pacientes toleran NE temprana dentro de 24 hrs de iniciar ECMO. En el más grande estudio observacional de NE durante

ECMO venoarterial (VA), Ohbe et al, encontraron NE temprana (24 de iniciar ECMO) vs NE retrasada, se asoció con una mejora en la mortalidad a los 28 días y 0 incidencia de isquemia intestinal.

Por lo tanto se recomienda comenzar la dosis trófica temprana de NE en aquellos pacientes con ECMO por avance lento en la primera semana de la enfermedad crítica.

En pacientes con NP no habrá preocupación por que el ECMO con anteriores filtros permitía la infiltración de lípidos en el oxigenador. Sin embargo los nuevos circuitos han negado este problema.

Los pacientes con ventilación no invasiva (NIV) o presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP)

Este tipo de pacientes a menudo no cumple con los requisitos nutricionales por vía oral. Lo cual los puede llevar a una estadía prolongada y mortalidad.

Los suplementos nutricionales deben considerarse inicialmente, pero cundo la ingesta es suboptima por más de 2 días, se debe considerar el soporte nutricional artificial, siendo la opción nasogástrica más fácil y disponible.

La alimentación con GN para aquellos que requieren NIV / CPAP puede estar asociada con algunos problemas, como la fuga de aire y la distensión del estómago. Si la alimentación con GN se considera apropiada, seguir las medidas a continuación puede facilitar la alimentación con GN mientras minimiza los riesgos en este grupo de pacientes.

Para los pacientes con máscaras ajustadas, se pueden usar apósitos de silicona para reducir las fugas de aire y el riesgo de daño por presión en la piel.

Asegúrese de que el paciente esté en posición vertical en un ángulo de 30 a 40 ° durante la alimentación. No se recomienda la alimentación con NG de pacientes con NIV / CPAP en la posición inclinada.

El uso de procinética regular puede ayudar con la distensión gástrica al promover el vaciado gástrico. NICE CG32 admite el uso de metoclopramida y eritromicina, ya sea solo o en combinación. Se han sugerido dosis procinéticas de metoclopramida (10 mg TDS) y eritromicina (100-250 mg TDS)

Si las medidas anteriores fallan, se puede considerar aspirar el estómago y verificar el volumen residual gástrico (GRV) para descomprimir el estómago y verificar la absorción del alimento. Un GRV de <500 ml / 6 horas se considera aceptable. Repita después de 6 horas si> 500 ml [10].

Referencias.

1. Barazzoni R, Bischoff S, Krznaric Z. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. Clinical Nutrition. 2020;1-3
2. Martindale R, Patel J, Taylor B. Nutrition Therapy in the Patient with COVID-19 Disease Requiring ICU Care. Society of Critical Care Medicine and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. 2020;:2-5
3. Osuna Padilla, I., 2019. Soporte Nutricional De Bolsillo. 1st ed. Ciudad de México: Manual Moderno, pp.28-39.
4. Cederholm T, Jensen G, Gonzalez M. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition e A consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical Nutrition. 2019;(38):2-6.
5. Lobatón, E., 2019. Malnutrición hospitalaria: etiología y criterios para su diagnóstico y clasificación. Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo, 3(1), pp.19.
6. Lobatón, E., 2019. Malnutrición hospitalaria: etiología y criterios para su diagnóstico y clasificación. Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo, 3(1), pp.20.
7. Chaple L, Fetterplace K, Ridley E. Nutrition Management for Critically and Acutely Unwell Hospitalised Patients with COVID-19 in Australia and New Zealand. Australasian Society of Parenteral and Enteral Nutrition (AuSPEN). 2020;(1):3-11.
8. Hardy G, Bharal M, Clemente R. BDA Critical Care Specialist Group COVID-19 Best Practice Guidance: Enteral Feeding in Prone Position. BDA Critical Care Specialist Group. 2020;(1):2-6.
9. Hardy, G., Bharal, M. and Clemente, R., 2020. BDA Critical Care Specialist Group COVID-19 Best Practice Guidance: Enteral Feeding in Prone Position. BDA Critical Care Specialist Group, (1.0), p.5.
10. Turner P, Terbalanche E, Cronin R. Route of Nutrition Support in Patients Requiring NIV & CPAP During the COVID-19 Response. Nutrition Support Dietitian on behalf of BAPEN and BDA. 2020;(1):1-3.
11. Barazzoni, R., Bischoff, S. and Krznaric, Z., 2020. ESPEN Expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. Clinical Nutrition, 1(8), p.5.

L.N. Noe Moises Meneses Vega
Licenciado en Nutrición Universidad UCAD CDMX. Diplomado en Nutrición clínica en el paciente en estado crítico UNAM/CMN 20 De Noviembre. Estancia en Nutriología Clínica INCMNZS Protocolo de Disfagia Orofaríngea. ISAK Level 1. Consulta Privada