A la fase Ebb o de shock le sigue la fase Flow catabólica, esta etapa puede ir de días a semanas y empieza una vez el paciente ha sido completamente resuscitado con fluidos y esta hemodinámicante estable, el gasto cardiaco ha mejorado asi como el consumo de oxigeno. Es una fase gobernada por la respuesta del sistema inmune (producción de citokinas proinflamatorias) y endocrino (producción de hormonas catabólicas, catecolaminas, glucagon) a la injuria, Cuthberston decía “El paciente se calienta, el gasto cardiaco se incrementa y le equipo quirúrgico se relaja” (“The patient warms up, cardiac output increases and the surgical team relaxes…”, The Flow Phase Cuthberston. Lancet 1:233, 1942). La intensidad de la respuesta dependerá de la intensidad de la injuria pudiendo generar un síndrome conocido como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS por sus siglas en ingles). Como consecuencia el paciente esta hipercatabólico, pudiendo perder hasta el 2% de la masa muescular por dia (aproximadamente 250 g proteína muscular/dia en un hombre de 70 kg), hiperglicemico debido a la resistencia a la insulina, y con estrés oxidativo debido al excesivo consumo de antioxidantes a fin de neutralizar la gran producción de radicales libres, lo que finalmente contribuye con daño celular irreversible y la consecuente falla orgánica multiple. El soporte nutricional tradicionalmente ha estado dirigido a cubrir las demandas calórico-proteicas y de micronutrientes en esta etapa, sin embargo en los últimos años la adición de nutrientes con propiedades inmunomodulatorias como la glutamina, Omega-3 y arginina le confieren un valor adicional y lo convierte en una forma de terapia en la modulación de la respuesta inflamatoria a la injuria ayudando de algún modo a disminuir la tasa de morbi-mortalidad en esta población de pacientes.

Finalmente, si el paciente logra superar esta fase entra a una etapa de recuparación conocida como la Fase Flow-Anabólica, la cual puede ir de semanas a meses. Esta fase se caracteriza por una marcada disminución en los niveles de catecolaminas, glucocorticoides y glucagón, favoreciendo así la síntesis proteica importante para la reparación de tejidos dañados así como la cicatrización de heridas. Aquí la nutrición continua siendo importante permitiendo asi reponer las reservas, por tanto debería ser ofrecida en su máximo nivel.

A manera de síntesis les dejo esta diapositiva de mi presentación con motivo del II Congreso Internacional de Nutrición y alimentación (CINAD II) Organizado por el colegio de nutricionistas del Perú-Agosto 2011

Lectura sugerida:

• Hill, graham en: disorders of nutrition and metabolism in clinical surgery, 1992.
• Guías de soporte nutricional en paciente crítico ASPEN 2009 (Ver en sección herramientas-Guías/protocolos).