Vitamina D en paciente crítico Por: Sofía Rivas, Flora Escobar, Orbelina Roque & Ana Olmedo

A través del presente trabajo se hará una revisión bibliográfica sobre el impacto de la vitamina D en pacientes críticamente enfermos. La ausencia de la vitamina D tiene efectos negativos no solo en el estado nutricional del paciente sino también en la respuesta catabólica ante la injuria así como en la recuperación del mismo.

Debido a lo anterior, se ha realizado una búsqueda de diferentes artículos recientes, en los cuales describen los diferentes estudios que demuestran la importancia de la suplementación de esta vitamina y su relevancia en la morbimortalidad durante la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos así como su posterior traslado a un servicio de hospitalización de encamados.

Es fundamental que en dicha revisión bibliográfica se incluya artículos con importancia académica, científicamente comprobada y de reciente revisión. Con dicha información se detalla como este nutriente es importante para la vida del ser humano y que en la mayoría de los casos no es tomado en cuenta en el tratamiento de los pacientes.

La vitamina D es una vitamina liposoluble que tiene efectos pleiotrópicos en la inmunidad, cuya demanda se incrementa durante la infección, las alteraciones metabólicas y la inflamación, así como en el tiempo de destete de la ventilación mecánica debido a su acción en las células del músculo esquelético.

La vitamina D es una vitamina liposoluble que se obtiene fundamentalmente en la piel por efecto de la radiación ultravioleta B. Sus formas nativas (vitamina D2 y D3) viajan en el plasma unidas a la albúmina o a las proteínas de unión a la vitamina D y precisan 2 hidroxilaciones para llegar hacer activas. La primera tiene lugar en el hígado y la segunda en el riñón. (ver figura 1)

FIGURA 1. Metabolismo vitamina D

Estudios realizados en el servicio de Medicina Intensiva del Hospital del Mar en Barcelona, España; tenían como objetivo determinar la prevalencia de hipovitaminosis D al ingreso en el servicio de Medicina Intensiva, así como su asociación con el pronóstico del paciente crítico. El estudio consistió en determinar los niveles séricos de 25 (OH) D en las primeras 24h de ingreso, los pacientes incluidos fueron seguidos hasta su fallecimiento o alta hospitalaria y se incluyeron todos los individuos adultos que ingresaron al servicio y que no presentaban factores conocidos que pudieran alterar los valores sanguíneos de 25 (OH) D. La medición se realizó durante 11 meses (de Enero a Noviembre, 2015) se incluyeron 135

individuos, de los cuales el 74% de los pacientes presentaron niveles bajos de 25 (OH) D en el momento de su ingreso en el servicio. El grupo de pacientes que fallecieron presentaban niveles significativamente inferiores al grupo de pacientes que sobrevivieron; con este estudio se concluyó en que existe una elevada prevalencia de hipovitaminosis D en el momento de ingreso en el servicio de Medicina Intensiva y que la hipovitaminosis D severa 25 (OH) D, menor a 10.9ng/ml al ingreso del servicio crítico se asocia a mayor incidencia de fracaso renal agudo y mayor mortalidad.1

Otros reportes recientes también han demostrado que muchos pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos tienen déficit de vitamina D.2

En Julio del 2014, se investigó mediante PubMed y EMBASE un estudio de cohorte para evaluar el efecto de la deficiencia de la vitamina D en la incidencia de la mortalidad en pacientes críticamente enfermos. Siete estudios de cohorte con un total de 4,204 participantes, incluyendo 1,679 casos de deficiencia de vitamina D fueron incluidos en esta meta-análisis. La deficiencia de vitamina D fue significativamente asociada al incremento de la mortalidad hospitalaria con una muy baja heterogeneidad. Las investigaciones en el incremento de la mortalidad hospitalaria en paciente adulto críticamente enfermo fue consistentemente encontrada en cada estrato de nuestros subgrupos analizados.

Nuestros hallazgos han tenido muchas implicaciones. Como el impacto de la deficiencia de vitamina D en pacientes críticamente enfermos, los niveles de vitamina D pueden ser utilizados para predecir los resultados en estos pacientes. A diferencia de los marcadores como : las proteína C reactiva, procalcitonina, dímero D y el recuento leucocitario; los cuales han mostrado que pueden predecir la severidad en pacientes críticamente enfermos, los niveles de vitamina D no solamente predicen la severidad de la enfermedad y los resultados, sino también contribuyen a las comorbilidades comúnmente vistas en este tipo de pacientes. Nuestra meta-análisis puede ofrecer posibilidades para el beneficio terapéutico en la suplementación de la vitamina D en pacientes críticamente enfermos. Un reciente estudio clínico aleatorio por Amrein y colegas sugirieron la administración de altas dosis de vitamina D comparadas con el placebo, no hubo mejoría en el tiempo de estancia hospitalaria y la mortalidad hospitalaria por deficiencia de vitamina D (<20ng/ml) en pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, la baja mortalidad hospitalaria fue observada en un subgrupo de pacientes con deficiencia severa de vitamina D (<12ng/ml). Estos hallazgos deben ser interpretados con cautela y los investigadores deben sondear más allá que el efecto de la suplementación de la vitamina D en resultados adversos, así como el asesoramiento de su dosificación en su eficacia y seguridad.3

Significado de la vitamina D en pacientes en cuidados intensivos

La deficiencia de vitamina D es común en una población en general y en pacientes en cuidados intensivos, esa deficiencia está asociada a la imposibilidad del metabolismo calcio-fosfato con el metabolismo de los huesos lo que desarrolla un paratiroidismo secundario, lo que resulta en la salida del calcio del esqueleto, para mantener la concentración sérica dentro de los límites normales. Los pacientes en cuidados intensivos sobre todo aquellos que tienen larga estadía, están en riesgo de numerosas causas de deficiencia de vitamina D, una de las tantas deficiencias temprana, como la falta de movilización; falta de adecuada exposición al sol, malnutrición, incrementada conversión de la 25 (OH) vitamina D a la 1.25 (OH2) vitamina D, inflamación, así como falla hepática o renal. Los efectos pleiotrópicos de la vitamina D en el sistema inmune epitelial, metabolismo de la glucosa y la homeostasis del calcio son necesarios en los pacientes críticamente enfermos. Pacientes críticos, particularmente aquellos con tratamientos a largo plazo, a menudo sufren de osteoporosis, disfunción inmunológica, cambios en la composición corporal (pérdida de masa muscular, incremento de tejido adiposo) y desórdenes neurohumorales; la cual crea dificultades en la rehabilitación y estabilidad.

La hipocalcemia es muy común en pacientes críticos, a pesar del estricto monitoreo hormonal en mantener las concentraciones de calcio sérico dentro de los rangos fisiológicos normales. En adición a las extrañas causas de la hipocalcemia, como las transfusiones masivas, post-tiroidectomía y falla de la paratiroides, pancreatitis aguda, alcalosis o algunas drogas, la deficiencia de vitamina D es frecuente y una causa desestimada. La hipocalcemia se correlaciona positivamente a la incidencia de complicaciones a la UCI, al score APACHE II y la mortalidad. La suplementación del calcio es aparentemente una terapia beneficiosa en pacientes de UCI. Sin embargo, un estudio sistemático de Cochrane no ha justificado esta práctica. Tomando en cuenta las investigaciones anteriormente mencionadas, la suplementación de vitamina D puede ser una opción terapéutica. Desafortunadamente, la deficiencia de vitamina D es escasamente conocida, no es aun frecuentemente tratada en UCI y es un tema desestimado.

La concentración mínima deseada de vitamina D en pacientes de UCI debe estar dentro de los rangos de : 20 a 30 ng dL. De acuerdo a estimaciones, la deficiencia de vitamina D en pacientes críticos oscila entre el 17 % al 79% .4 (ver tabla 1)

TABLA 1. Criterio de diagnóstico para la vitamina D tomada en adultos

Otros estudios sugieren que los niveles bajos de vitamina D en la admisión de pacientes en Cuidados Intensivos son factores de riesgo independientes de la mortalidad.5

Recientemente se han publicado los resultados del estudio ViTdA@ICU un ensayo aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo con una población de estudio con 475 pacientes críticos adultos con niveles bajos de 25-OH vitamina D (<20ng/ml). La suplementación con dosis altas de vitamina D (540,000 UI seguido de 90,000 UI al mes durante 5 meses) no ha logrado reducir la estancia y la mortalidad hospitalaria. Se ha observado una menor mortalidad en los pacientes con déficit severo de vitamina D aunque los autores concluyen que se precisan más estudios para analizar este hecho. Por tanto consideramos que es obligado el aporte de vitamina y oligoelementos desde el 1er momento de ingreso en UCI.6

Respecto a la hipovitaminosis D y su valor pronóstico hospitalario parecería tener una relación inversa entre los valores de Vitamina D y los días de internación. En este sentido, varias comunicaciones sugieren que la internación prolongada contribuye a una deficiencia de vitamina D más grave. Si bien el índice de mortalidad fue mayor en el grupo con déficit grave de vitamina D la diferencia no resultó estadísticamente significativa.7

Por otra parte se han realizado estudios donde los niveles de vitamina D está asociada con el desarrollo de úlceras hospitalarias adquiridas por presión (HAPIs, por sus siglas en inglés) típicamente se desarrollan luego de la enfermedad crítica a causa de la inmovilidad y la perfusión subóptima. La vitamina D ayuda a mantener la integridad de la célula epitelial, particularmente en el sitio de barrera como la piel. No está claro, si el estado de la vitamina D es un factor de riesgo modificable para las úlceras hospitalarias adquiridas por presión en pacientes críticamente enfermos.

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo en pacientes admitidos en Unidad Quirúrgica de UCI en un hospital escuela de Boston, Massachusetts. Un total de 412 pacientes comprometidos a nuestro análisis de cohorte. Cada unidad incrementó 25OHD, asociada a una disminución del 11% de las probabilidades de una úlcera hospitalarias adquiridas por presión.

Las úlceras por presión es una condición médica común utilizada como un indicador importante para medir la calidad de atención hospitalaria. Cada año alrededor de 1 Millón a 2.5 Millones de individuos en EE.UU, desarrollan úlceras de presión durante su estadía hospitalaria, un resultado doloroso y potencialmente una amenaza para la vida.

En relación a la vitamina D, un nutriente y una pro-hormona pleiotrópica, se encontró una influencia directa en ambas inflamaciones, tanto locales como sistémicas, la cual está ganando un incrementado interés clínico por su rol potencial en la curación de heridas. La cual es integral en el mantenimiento de la salud músculo-esquelética, integridad epitelial y función inmune; la vitamina D regula el proceso inflamatorio estimulando la regulación de la producción de citocinas anti-inflamatorias, y a la vez inhibiendo la producción de citocinas pro-inflamatorias. Además la vitamina D es esencial en la producción de catelidicina y beta-defencinas, ambos son potentes grupos de péptidos anti-microbianos; los cuales provee defensa innata ante los patógenos, manteniendo la integridad estructural de varias

barreras epiteliales y ayuda a la re-epitalización de las heridas. Sin embargo, a pesar de las bondades fisiopatológicas de la vitamina D anteriormente mencionadas, aún se requiere mayor investigación al respecto.8

Adicionalmente, en otros estudios en donde se ha investigado la asociación de la administración de dosis altas de vitaminas D3, ha sido relacionada a un incremento de la concentración de hemoglobina en pacientes adultos críticos mecánicamente ventilados: un estudio piloto doble ciego, aleatorizado, y una prueba placebo controlada.

La anemia y la deficiencia de vitamina D son altamente prevalentes en la enfermedad crítica, y el status de la vitamina D ha sido asociado con las concentraciones de hemoglobina en los estudios epidemiológicos. Se examinó el efecto de las altas dosis de la terapia de vitamina D en las concentraciones de hemoglobina y hepcidina en pacientes adultos críticamente enfermos. Este estudio fue realizado en una población de pacientes mayores de 18 años recibiendo atención en la UCI en el Emory University Hospital and Grady Memorial Hospital (Atlanta, Georgia).

En la enfermedad crítica, la inflamación puede contribuir a la anemia a raíz de la elevación de citocinas pro-inflamatorias y hepcidina que es la mayor hormona reguladora de hierro. El incremento de citocinas y hepcidina, resulta del acortamiento de la vida de los glóbulos rojos; un decremento en la absorción de hierro, el secuestro del hierro con los macrófagos, limitando la cantidad de hierro circulante para apoyar la eritropoyesis y la síntesis de hemoglobina. La vitamina D ha demostrado la reducción de citocinas pro-inflamatorias y la supresión de la transcripción de la hepcidina, así mismo potenciando el mejoramiento del egreso del hierro de las células e incrementando la cantidad de hierro en la circulación del mismo para apoyar la eritropoyesis. Más allá de ésto, el gen del péptido antimicrobiano hepcidina (HAMP, por sus siglas en inglés), en el cual se ha encontrado que contiene un elemento que responde a la vitamina D, así también conlleva una efectividad biológica a la observación asociada entre la deficiencia de vitamina D y anemia.9

La prevalencia de la deficiencia de vitamina D, es una condición en los pacientes críticamente enfermos. La información relacionada a los niveles de vitamina D y los resultados en UCI es limitada. El propósito de este estudio fue evaluar el estatus de la vitamina D entre los pacientes críticos y su relevancia en la severidad de la enfermedad, período de estancia hospitalaria en UCI y la mortalidad. Se realizó un estudio prospectivo multicéntrico que fue conducido en la UCI de “Fayoum, Cairo, Alazhar and Ain Shams University Hospitals”. Los resultados obtenidos fueron los siguientes :

En relación a las concentraciones de vitamina D y el score APACHE II, la severidad de la enfermedad fue significativamente alta entre el grupo deficiente de dicha vitamina (<20ng/ml); considerando los valores normales (> 30ng/ml), valores insuficientes (20 a 30ng/ml) y los valores deficientes (<20ng/ml). También se determinó que la mortalidad fue significativamente alta en el grupo deficiente, sin embargo el score de severidad y la mortalidad estimada no muestran la correlación significativa con la concentrativa de la vitamina D (ver tabla 2)
Con respecto a la estancia hospitalaria prolongada en la UCI relacionada con la vitamina D; se observó que no se encontró una diferencia significativa. Los niveles medianos de vitamina D (2.8 a 14.32ng/ml) fueron de 6.4 días en comparación a los pacientes de estadía prolongada de 8.08 días (2.8 a 20ng/ml) sobre aquellos pacientes con una corta estadía. Los marcadores significativos en relación a la larga estancia hospitalaria en UCI son el score de severidad y el diagnóstico médico.
En referencia a la concentración de la vitamina D y la mortalidad, los niveles medianos de vitamina D sobre aquellos pacientes que fallecieron fueron 8, mientras los pacientes que fallecieron con una concentración deficiente de vitamina D fueron de 7.6; sin embargo el único marcador significativo fue el score de severidad.10

TABLA 2. Comparación demográfica y datos clínicos de los pacientes basados en los niveles de Vitamina D

Por otra parte, un estudio realizado en un centro médico quirúrgico de primer nivel en Boston y Massachusetts, utilizando el Score de Status funcional para la UCI (FSS-ICU) demostraron que los niveles bajos de vitamina D han sido asociados con una atrofia de los músculos proximales como las fibras tipo II, debido a una reducción de los niveles de VDR (receptor de membrana de la vitamina D) en la célula músculo esquelética, lo que conlleva a una disminución en la contracción muscular, reduciendo la proliferación y diferenciación y finalmente al crecimiento muscular.

Bajos niveles del status de vitamina D han sido asociados a la debilidad y gravedad de la función músculo esquelética tanto en individuos activos e inactivos particularmente en los de avanzada edad, además en pacientes críticamente enfermos la baja de vitamina D ha sido asociada con síntomas de fragilidad muscular, ocasionando un retardo en el destete de la ventilación mecánica.11

Vitamina D y resultados clínicos en la UCI

Se revisaron diferentes estudios recientes (2014 -2018), de los cuales se extraen diversos resultados relacionados con el efecto de la vitamina D, su deficiencia al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos y la importancia de la suplementación en este tipo de pacientes críticos, a continuación presentamos un extracto de los resultados obtenidos en dichos estudios anteriormente descritos :

Se concluyó que existe una elevada prevalencia de hipovitaminosis D en el momento de ingreso en el servicio de Medicina Intensiva y que la hipovitaminosis D severa 25 (OH) D, menor a 10.9ng/ml al ingreso del servicio crítico se asocia a mayor incidencia de fracaso renal agudo y mayor mortalidad.1,10
La deficiencia de vitamina D fue significativamente asociada al incremento de la mortalidad hospitalaria con una muy baja heterogeneidad. Las investigaciones en el incremento de la mortalidad hospitalaria en paciente adulto críticamente enfermo fue consistentemente encontrada en cada estrato de subgrupos analizados.
Los niveles de vitamina D no solamente predicen la severidad de la enfermedad y los resultados, sino también contribuyen a las comorbilidades comúnmente vistas en este tipo de pacientes.3
Los efectos pleiotrópicos de la vitamina D en el sistema inmune epitelial, metabolismo de la glucosa y la homeostasis del calcio son necesarios en los pacientes críticamente enfermos. Pacientes críticos, particularmente aquellos con tratamientos a largo plazo, a menudo sufren de osteoporosis, disfunción inmunológica, cambios en la composición corporal (pérdida de masa muscular, incremento de tejido adiposo) y desórdenes neurohumorales; la cual crea dificultades en la rehabilitación y estabilidad.4
Otros estudios sugieren que los niveles bajos de vitamina D en la admisión de pacientes en Cuidados Intensivos son factores de riesgo independientes de la mortalidad.5,10
Se ha observado una menor mortalidad en los pacientes con déficit severo de vitamina D aunque los autores concluyen que se precisan más estudios para analizar este hecho. Por tanto consideramos que es obligado el aporte de vitamina y oligoelementos desde el 1er momento de ingreso en UCI.6
Por otra parte se han realizado estudios donde los niveles de vitamina D está asociada con el desarrollo de úlceras hospitalarias adquiridas por presión (HAPIs, por sus siglas en inglés) típicamente se desarrollan luego de la enfermedad crítica a causa de la inmovilidad y la perfusión subóptima. La vitamina D ayuda a mantener la integridad de la célula epitelial, particularmente en el sitio de barrera como la piel. No está claro, si el estado de la vitamina D es un factor de riesgo modificable para las úlceras hospitalarias adquiridas por presión en pacientes críticamente enfermos.8
Adicionalmente, en otros estudios en donde se ha investigado la asociación de la administración de dosis altas de vitaminas D3, ha sido relacionada a un incremento de la concentración de hemoglobina en pacientes adultos críticos mecánicamente ventilados: un estudio piloto doble ciego, aleatorizado, y una prueba placebo controlada. La anemia y la deficiencia de vitamina D son altamente prevalentes en la enfermedad crítica, y el status de la vitamina D ha sido asociada con las concentraciones de hemoglobina en los estudios epidemiológicos.9
Bajos niveles del status de vitamina D han sido asociados a la debilidad y gravedad de la función músculo esquelética tanto en individuos activos e inactivos particularmente en los de edad avanzada, además en pacientes críticamente enfermos la baja de vitamina D ha sido asociada con síntomas de fragilidad muscular,ocasionando un retardo en el destete de la ventilación mecánica.11

Conclusiones

En esta revisión bibliográfica se presentaron diferentes estudios en los que se ha encontrado una evidente correlación entre los bajos niveles de vitamina D y la estancia en Unidad de Cuidados Intensivos, sin embargo deben realizarse más estudios que puedan respaldar dicha información.
Estudios clínicos recientes aleatorios sugieren, que a pesar de la administración de altas dosis de vitamina D comparadas con el placebo, no hubo mejoría en el tiempo de estancia hospitalaria ni en la mortalidad por deficiencia de vitamina D (<20ng/ml) en pacientes críticamente enfermos.
La mortalidad en pacientes en UCI no está directamente asociada a la suplementación de vitamina D ó niveles séricos del paciente al ingreso a dicho servicio, sino a la severidad de la enfermedad de base o injuria que adolece el paciente.
Se deduce que sí existe cierto nivel de influencia positiva de los niveles de vitamina D en los pacientes con enfermedades de base, en donde la vitamina D tiene una influencia directa en el mejoramiento o deterioro del estado nutricional del paciente; como en el desarrollo de úlceras hospitalarias adquiridas por presión en donde la vitamina D es integral por su función en la regulación del proceso inflamatorio, así como la influencia de ésta sobre la anemia, la cual potencia el mejoramiento del egreso de hierro de las células e incrementando el contenido del mismo en la circulación.
Se concluyó que a pesar de estudios realizados respecto a los niveles de vitamina D al ingreso de la UCI, ya sea con niveles óptimos, deficientes ó insuficientes; no están ligados directamente a la corta o prolongada estancia intrahospitalaria.
La relación entre la deficiencia de la vitamina D y la fragilidad del músculo esquelético afecta directamente los músculos respiratorios, prolongando el tiempo de utilización de la ventilación mecánica en el paciente crítico.

Referencias

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Socci F, Cecchi A, Di Valvasone S, Ciapetti M, Perretta L, Migliaccio M, et al. Vitamin D and ICU outcome in septic patients: a difficult connection? Critical Care. 17 de marzo de 2014;18 (1):P246.
Zhang Y-P, Wan Y-D, Sun T-W, Kan Q-C, Wang L-X. Association between vitamin D deficiency and mortality in critically ill adult patients: a meta-analysis of cohort studies. Critical Care [Internet]. 2014 [cited 2019 Jan 13];18(6). Available from: http://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-014-0684-9
Matysiak-Lusnia Katarzyna. Vitamin D in critically ill patients. Anesthesiology Intensive Therapy. 2016; Vol 48 no 3: 201-207.
de Haan K, Groeneveld AJ, de Geus HR, Egal M, Struijs A. Vitamin D deficiency as a risk factor for infection, sepsis and mortality in the critically ill: systematic review and meta-analysis. Critical Care. 5 de diciembre de 2014;18(6):660.
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Brook K, Otero TMN, Yeh DD, Canales C, Belcher D, Quraishi SA. Admission 25-Hydroxyvitamin D Levels Are Associated With Functional Status at Time of Discharge from Intensive Care Unit in Critically Ill Surgical Patients. Nutrition in Clinical Practice [Internet]. [citado 9 de febrero de 2019];0(0). Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ncp.10196

Lic. Orbelina Roque Alemán de López
Licenciada en Enfermería de la Universidad Dr Andrés Bello de El Salvador.
Diplomado en Administración y Gerencia en Servicios de Salud.
Certificación como Enfermera de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos.
Diplomado en Soporte Nutricional. Centro de Educación Contínua en Soporte Nutricional y Nutrición Clínica (CEC-SNC). Universidad Católica sedes sapiensae de Perú (UCSS).
Miembro de la Asociación Salvadoreña de Nutrición Enteral y Parenteral (ASANPEN EL SALVADOR).
Experiencia laboral, Enfermera de la Unidad de Soporte Nutricional del Hospital General del Instituto Salvadoreño del Seguro Social de El Salvador (ISSS).

Si tienes comentarios sobre este artículo contáctate al email: orbelinaroque@yahoo.com.mx

Lic. Ana Lizeth Olmedo Rivera
Licenciatura en Nutrición. Universidad de El Salvador
Diplomado en Control de Calidad Microbiológica . Universidad de El Salvador.
Diplomado en Soporte Nutricional. Centro de Educación Continua en Soporte Nutricional y Nutrición Clínica (CEC- SNC). Universidad de Perú sede Sapiensae de Perú (UCSS). Diplomado en Nutrición Deportiva e Hidratación. Universidad Evangélica de El Salvador.
Miembro de la Asociación Salvadoreña de Nutrición Enteral y Parenteral (ASANPEN EL SALVADOR).
Experiencia laboral como Nutricionista en Unidad de Soporte Nutricional. Hospital General del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS).

Si tienes comentarios sobre este artículo contáctate al email: olmedoann67@gmail.com

Lic. Flora Isabel Escobar de López
Licenciada en Química y Farmacia de la Universidad de El Salvador (UES)
Diplomado en Farmacia Hospitalaria (Asociación Salvadoreña de Químicos-Farmacéuticos Hospitalarios/Universidad de El Salvador)
Diplomado en Soporte Nutricional. Centro de Educación Contínua en Soporte Nutricional y Nutrición Clínica (CEC-SNC). Universidad Católica sedes sapiensae de Perú (UCSS).
Miembro de la Asociación Salvadoreña de Nutrición Enteral y Parenteral (ASANPEN EL SALVADOR).
Experiencia laboral, Central de Mezclas Parenterales. Unidad de Soporte Nutricional del Hospital General del Instituto Salvadoreño del Seguro Social de El Salvador (ISSS).

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Lic. Sofía Margarita Rivas de Pino
Licenciada en Nutrición y Dietética de la Universidad Evangélica de El Salvador.
Diplomado en Soporte Nutricional. Centro de Educación Contínua en Soporte Nutricional y Nutrición Clínica (CEC-SNC). Universidad Católica sedes sapiensae de Perú (UCSS). Septiembre 2018-Febrero 2019
Certificada como Educadora en Diabetes por Asociación Colombiana de Diabetes (ASODIABETES) 2018.
Pasantía en la Universidad de la UCLA (Los Angeles, California) en el manejo nutricional del paciente Renal. con Dr. Joel Kopple.
Miembro de la Asociación Salvadoreña de Nutrición Enteral y Parenteral (ASANPEN EL SALVADOR).
Experiencia Laboral, Nutricionista Clínica de la Unidad de Soporte Nutricional del Hospital General del Instituto Salvadoreño del Seguro Social de El Salvador (ISSS).