El paciente crítico describe a una persona que presenta una patología grave, en la que se ve amenazada su vida hacia una probable muerte, por la disfunción actual o potencial de uno o varios órganos pero que con un tratamiento adecuado y oportuno puede ser recuperable. Entre las causas se destacan los traumatismos por accidente de tráfico, heridas por armas, heridas penetrantes, caídas, quemaduras y cirugías extensas que conllevan a una discapacidad y/o muerte (1). Las lesiones correspondientes causan profundas alteraciones metabólicas que se inician en el momento de la lesión y persisten hasta que la cicatrización y la recuperación son completas. Con independencia de que el desencadenante sea una sepsis, traumatismo, incluidas quemaduras, o cirugías, una vez que la respuesta sistemática se desencadena, los cambios fisiológicos y metabólicos que siguen son similares y pueden dar lugar a estados de shock. Las respuestas son variables según la edad del paciente, estado de salud previo, patologías de base, tipo de injuria y tipo de infección.

La inmunonutrición surge con el objetivo de modular la respuesta inmunológica mediante la incorporación de nutrientes específicos (en forma individual o conjunta), seleccionando de manera minuciosa las diferentes vías de administración para lograr así un resultado más eficaz. Históricamente, estudios han documentado que el paciente crítico posee bajos niveles de nutrientes claves involucrados en los mecanismos de defensa antioxidante, y que estos niveles se correlacionan inversamente con la severidad de la enfermedad y mortalidad. En más detalle, en los últimos años han demostrado que los pacientes con sepsis presentan una inadecuada función en la regeneración del ácido ascórbico o vitamina C, acelerando así su destrucción.

El ácido ascórbico o vitamina C se encuentra casi exclusivamente en vegetales y frutas frescas, pero al ser soluble en agua apenas se acumula en el organismo, por lo que es importante un aporte diario. Es muy sensible a la luz, temperatura y oxígeno, degradándose fácilmente durante el procesamiento y almacenamiento de los alimentos (2). Es un agente antioxidante necesario para la formación y mantenimiento adecuado del material intercelular; puede reducir la acción perjudicial de los radicales libres y coadyuva al mejoramiento de la absorción del hierro no hemínico. La carencia de esta vitamina, en los seres humanos, puede provocar hemorragias acompañada de una pobre cicatrización y lento proceso de curación de heridas, así como anemia.

En cuanto al paciente crítico se han demostrado que administrarla reduce las complicaciones infecciosas, la morbilidad y mortalidad, debido a que estos pacientes están con sepsis severa y choque séptico produciendo una depleción de antioxidantes endógenos como la vitamina C. El objetivo es revisar objetivamente la literatura publicada sobre la eficacia del uso de vitamina C, reportada en ensayos clínicos en paciente crítico.

Método

Revisión sistemática cuantitativa de la literatura de estudios experimentales clínicos en inglés y español sobre el uso de vitamina C en humanos desde el año 2013 hasta 2019. Proceso de calificación cualitativo de los diferentes artículos para establecer los riesgos y ventajas de esta práctica, cada día más frecuente.

Para la recolección de la información se utilizaron bases de datos de páginas electrónicas de Cochrane, Medline, SciELO, Google Académico, revistas de nutrición y medicina de distintos países (Chile, España, Cuba, Argentina, México, Ecuador, Colombia). Apoyando a través de libros de nutrición y fisiología lo más actualizados posibles para corroborar los estudios, llegando al análisis de 11 artículos de actualización y revisión. Las palabras claves utilizadas son: Vitamina C, inmunonutrición, soporte nutricional, paciente crítico, inmunidad, cicatrización, sepsis.

Para el paciente crítico se definió como la condición de estrés hipercatabólico e hipermetabólico, producto de una respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), con mayor riesgo de infecciones, disfunción multiorgánica, hospitalización prolongada y mortalidad.

Otra variable que considerar, son los pacientes con sepsis, hemorragia, fallo multiorgánico, accidente cerebrovascular, lesión cerebral traumática o post cirugía cardíaca presentan bajas concentraciones de vitamina C en plasma, sugiriendo su consumo durante el estrés oxidativo.

Nutrientes en la inmunidad

Los estudios entre la relación de nutrición e inmunidad son un campo muy atractivo y complejo, en donde se están realizando investigaciones para poder incluir nutrientes esenciales en el soporte nutricional en el paciente crítico y contribuir a su mejoría, disminuir el apoyo ventilatorio mecánico y menores días de estancia hospitalaria. Algunos datos epidemiológicos relacionan la presencia de déficits nutricionales con desequilibrios en el sistema inmune e incremento del riesgo de infecciones, por lo tanto, la alteración de la respuesta inmune se da por una reducción de la ingesta de micronutrientes. Entonces, se conoce que la deficiencia inmunitaria se puede evitar o corregir añadiendo a la dieta nutrientes determinantes capaces de modificar el sistema inmune. Se puede debatir si la composición de la dieta de las personas puede considerar la respuesta metabólica e inflamatoria del organismo, por lo tanto, este tema es de constante debate (3).

El sistema inmunitario intestinal, también conocido como tejido linfoide asociado al intestino (GALT), es un órgano linfoide secundario, el cual se encarga de procesar antígenos que interaccionan con la mucosa intestinal y de diseminar la respuesta inmunitaria. Sus funciones principales son: exclusión inmune (proceso no inflamatorio por IgA e IgMs y no específicos como el moco y el peristaltismo), eliminación inmune (antígenos peligrosos) y regulación inmune (homeóstasis entre procesos peligrosos y no peligrosos).

Inmunonutrición

La inmunonutrición es una materia emergente e interdisciplinar, ya que abarca distintos aspectos relacionados con la nutrición, inmunidad, infección, inflamación y la injuria o daño tisular. En estas interacciones están implicados los sistemas endocrino, nervioso e inmune (incluyendo microbiota). Surge con el objetivo de modular la respuesta inmunológica mediante la incorporación de nutrientes específicos, seleccionando de forma minuciosa las vías de administración para lograr resultados eficaces. Sus potenciales efectos son: Mantener el buen funcionamiento del epitelio intestinal, del tejido linfoide (GALT) y mejorar la función de las células T, inhibir factores proinflamatorios, disminuir la respuesta a la injuria, optimizar la cicatrización, mejorar el balance nitrogenado, reducir complicaciones infecciosas y disminuir la estancia hospitalaria (4).

Muchos nutrientes tienen efectos sobre el mantenimiento de la función del sistema inmune, como lo son las vitaminas liposolubles (vitamina A, E y D), las vitaminas hidrosolubles (vitamina C, B6, folato, B12), minerales (zinc, selenio, hierro) y ácidos grasos (5). La vitamina C participa tanto en el sistema de defensa antioxidante del organismo como en el sistema inmunitario, puesto que se sabe que las células inmunitarias acumulan y concentran vitamina C y rápidamente la utilizan durante la respuesta inmunitaria.
El paciente crítico posee bajos niveles de nutrientes claves involucrados en los mecanismos de defensa antioxidante, entre estos la vitamina C, correlacionándose inversamente con la severidad de la enfermedad y mortalidad. Los pacientes con sepsis, hemorragia fallo multiorgánico, accidente cerebrovascular, lesión cerebral traumática o post cirugía cardiaca presentan bajas concentraciones de vitamina C en plasma, sugiriendo su consumo durante el estrés oxidativo. Por este mismo motivo, es necesario restaurar las concentraciones plasmáticas de vitamina C en el plasma del paciente crítico mediante altas dosis por vía intravenosa (IV), hasta 3 a 6 g/d son necesarias para restaurar las concentraciones plasmáticas normales en pacientes críticos. Las altas dosis parecen ser bien toleradas, pero debe destacarse que el ascorbato en dosis bajas también puede actuar como prooxidante. (6)

Los principales resultados obtenidos en los estudios analizados en los artículos de revisión, incluyen reducción de la morbilidad pulmonar y nueva falla orgánica, disminución de los días de apoyo ventilatorio mecánico y estadía hospitalaria. Crimi et al. Observaron una disminución significativa de la mortalidad a los 28 días en pacientes críticos con nutrición enteral suplementada con vitamina C (500 mg/d) (7). El estudio de Berger et al evaluó la suplementación con antioxidantes (vitamina C, selenio, zinc y vitamina B1) por vía IV en pacientes críticos (cirugía cardiaca complicada, trauma mayor y hemorragia subaracnoidea) y se observó una disminución de la estancia hospitalaria en los pacientes con trauma mayor, sin embargo, estos ensayos clínicos en pacientes críticos pese haber presentado resultados favorables con dosis altas de vitamina C estas eran sola o en combinación con vitamina E, selenio, zinc y/o vitamina B (7). Por otro lado, Heyland et al, demostró que la utilización de una combinación de antioxidantes incluidos 1500 mg de vitamina C vía enteral en pacientes con falla multiorgánica, no presentó ningún beneficio en la mortalidad ni en la duración de la estadía hospitalaria (7).

Con respecto a la inmunonutrición en el perioperatorio se concluyeron consensos para cada interrogante: Las fórmulas inmunoenriquecidas son seguras en el perioperatorio (se debe tener en cuenta la adecuada selección del paciente y siguiendo las recomendaciones de tiempo, vía y dosis

de administración), los beneficios clínicos del uso de la inmunonutrición perioperatoria se observaron en distintos grupos de pacientes tales como: malnutridos sometidos a cirugía de cabeza, cuello y gastrointestinal mayor, con trauma mayor y quemaduras severas (sin importar el estado nutricional previo). Y por último, el tiempo de inicio de la inmunonutrición previo a la cirugía debe ser: En el pre-operatorio se debe iniciar entre 5-7 días antes de la cirugía o 10 días o más si no han demostrado mejoría en los desenlaces clínicos (8).

Soporte nutricional en el paciente crítico

Los pacientes críticos presentan un elevado riesgo de mortalidad ya que puede desembocar en la falla multiorgánica (FOM), lo que obliga al equipo médico aplicar nuevas, intensas y agresivas acciones terapéuticas para preservar la vida del paciente. Estos tipos de pacientes presentan una serie de cambios metabólicos que forman parte de su respuesta adaptativa para hacer frente a la agresión aguda. Entre estos cambios destacan una situación de hipercatabolismo y destrucción muscular, reducción de la capacidad absortiva intestinal, resistencia a la insulina, hiperglucemia y una cierta resistencia anabólica a la síntesis proteica sobre todo en la fase inicial (9).

Hoy en día, se acepta que el apoyo nutricional se incorpore dentro del tratamiento general del paciente. Se han identificado nutrientes que pueden influir en la actividad del sistema inmune, tales como la glutamina, nucleótidos, antioxidantes y ácidos grasos omega 3. Las dietas que incluyen estos nutrientes (dieta de inmunomodulación) pudieran ser beneficiosas para la supervivencia del paciente, disminuir el apoyo ventilatorio y la estancia hospitalaria.

El régimen hipocalórico en la fase anabólica es tan tolerable que se mantiene por periodos mayores a los recomendados y prolongarlo en forma inadecuada puede llevar a la desnutrición intrahospitalaria. La subalimentación o infranutrición, trae consecuencias como pérdida de masa muscular y sus funciones, disminución de la fuerza muscular respiratoria, dificultad en el destete de ventilación mecánica, alteración de la función orgánica, inmunosupresión, pobre cicatrización de heridas, úlceras por presión, incremento en la infección intrahospitalaria y mayor propensión a infecciones renales y respiratorias (9). La nutrición enteral se convirtió en el tratamiento de elección, pero fueron diseñados para personas sanas, por lo cual su contenido proteico era deficiente, sobre todo en estado crítico. Además, mientras exista intolerancia el volumen administrado se reduce entre 300-600 ml, dificultando la ingesta adecuada de vitaminas y oligoelementos (10).

La corrección del foco séptico, la antibioterapia enérgica y el soporte hemodinámico y ventilatorio constituyen la base del tratamiento del paciente séptico, otras medidas deben ser consideradas en las fases iniciales a fin de contribuir en la recuperación, entre ellas, el soporte metabólico y nutricional (11). Se recomienda la suplementación con vitaminas antioxidantes en todos los pacientes adultos críticamente enfermos que reciben soporte nutricional, en donde la ruta intravenosa (IV) sería la más recomendada (evidencia B). Un metaanálisis de Heyland et al. Evaluó el efecto de diferentes combinaciones de vitaminas antioxidantes (entre ellas, la vitamina C) y elementos traza, los cuales se pueden asociar a una reducción de la mortalidad en los pacientes críticos (4). Por su parte, las recomendaciones de la Society of Critical Care Medicine y la American

Society of Parenteral and Enteral Nutrition aconsejan el agregado de vitaminas y elementos traza en todos los pacientes críticos que requieren terapia nutricional. Además, estas mismas instituciones mencionan que existen gran cantidad de datos que sugieren agregar farmaconutrientes a las formulaciones enterales, ya que proporcionan beneficios aún mayores en comparación con las fórmulas estándar. La adición de agentes como el selenio, el ácido ascórbico (vitamina C) y la vitamina E, proporcionan una mayor protección antioxidante (12).

El control del estrés oxidativo con altas dosis de ácido ascórbico (vitamina C, 66 mg/kg/h) disminuye la inflamación sistémica, disminuye los requerimientos de líquidos y disminuye los días bajo ventilación mecánica, a esto se le llama reanimación farmacéutica. El control del estrés oxidativo con dosis altas de vitamina C debe iniciarse en pacientes de alto riesgo tan pronto como sea posible después del ingreso (5).

En el caso de los pacientes quemados, representan un modelo de estrés oxidativo con una severa depleción de las defensas antioxidantes endógenas (en partículas micronutrientes oxidantes), tanto por aumento de la excreción urinaria como a través de las quemaduras. Estos pacientes exhiben una deficiencia de vitaminas A, C, D y E. De acuerdo al conocimiento actual una dosis diaria de 3g/d (30 veces superior a la dosis diaria recomendada) durante un período de 3-6 días sería necesaria para restablecer los niveles de vitamina C en el período posterior a la agresión. En 2012 Khan et al, en una revisión retrospectiva de 40 pacientes quemados críticos con más del 20% de SCTQ, demostraron que en estos pacientes la administración de altas dosis de vitamina C era capaz de disminuir los requerimientos de fluidos, con aumento del gasto urinario. Asimismo, estos autores demostraron que el uso de megadosis de vitamina C era seguro sin aumentar el riesgo de fallo renal (13).

Vitamina C

El ácido L-ascórbico o vitamina C es un micronutriente al cual se le reconoce por su acción en infecciones agudas y resfriados y cuya efectividad en el sistema inmunitario ha sido constantemente estudiada. Es un donador de electrones que contribuye a la prevención del daño oxidativo. Este mecanismo resulta beneficioso en patologías como: ateroesclerosis (oxidación de LDL), diabetes mellitus tipo 2 (estrés oxidativo en las células beta), y cáncer (mecanismo de reparación de ADN por daños de oxidación). También, es esencial para la biosíntesis de colágeno y L-carnitina (integridad de la membrana en el embarazo y para conversión de la dopamina en noradrenalina) (14).

Participa en el desarrollo de tejidos conectivos, el metabolismo de lípidos y vitaminas, síntesis de hormonas y neurotransmisores, la función inmune y la cicatrización de heridas. Esencial para la biosíntesis de moléculas que inhiben la peroxidación de los fosfolípidos de membrana y actúa en la desintoxicación de radicales libres. Contrarresta la inflamación y daño oxidativo del sistema nervioso, favorece la absorción del hierro evitando la anemia.

Los humanos no pueden producir ácido ascórbico por lo cual se debe incorporar mediante los alimentos. La cantidad de vitamina C que necesita por día depende de su edad (ver Tabla 1). Las cantidades promedio diarias de vitamina C, están basadas según las RDA 2001, la cual es la última actualización (Ingesta Dietética Recomendada).

Tabla 1. Requerimiento de vitamina C recomendada según sexo, edad y etapa de la vida.

Las principales fuentes de vitamina C son las frutas y verduras y algunos alimentos fortificados en las cuales se destacan:

•  Frutas cítricas (por ejemplo: naranjas y pomelos/toronjas) y sus jugos, así como pimientos rojos y verdes y kiwi, ricos en vitamina C.
• Otras frutas y verduras, como brócoli, fresas, melón, papas horneadas y tomates, que también contienen vitamina C.
• Algunos alimentos y bebidas fortificadas con vitamina C (se especifica en etiquetado nutricional).

Por otro lado, cabe mencionar que el contenido de vitamina C de un alimento podría disminuir al cocinarse o almacenarse por tiempo prolongado. Es posible que al cocinar los alimentos al vapor o en hornos de microondas la pérdida de vitamina C sea menor. Afortunadamente, muchas de las mejores fuentes de vitamina C, como las frutas y verduras, se comen crudas. Ciertos alimentos pueden ser fortificados con vitamina C, tales como las bebidas de frutas compuestas por leche descremada producen una emulsión que puede reducir la oxidación del ácido ascórbico.

El consumo de vitamina C en los Estados Unidos, la mayoría de las personas obtienen suficiente vitamina C de los alimentos y bebidas que consumen. Sin embargo, ciertos grupos de personas son más propensos que otros a tener dificultades para obtener suficiente vitamina C (15):

• Los fumadores y las personas expuestas al humo del cigarrillo, el humo aumenta la cantidad de vitamina C que el cuerpo necesita para reparar el daño causado por los radicales libres. Los fumadores necesitan 35 mg más de vitamina C por día.
• Los bebés alimentados con leche de vaca, evaporada o hervida. La leche de vaca contiene una cantidad muy escasa de vitamina C y el calor puede destruir esta vitamina. No se recomienda la leche de vaca para bebés menores de 1 año. La leche materna y la fórmula para bebés contienen cantidades suficientes de vitamina C.
• Las personas con ciertos trastornos de salud, como hipo absorción (absorción insuficiente) grave, ciertos tipos de cáncer, y enfermedad renal que requiere hemodiálisis.

Funciones y efectos en el sistema inmunitario

Sus papeles principales en el sistema inmunitario son mejorar la integridad de la barrera epitelial, promoviendo la síntesis de colágeno, mantiene el estado oxidativo de las células y protege contra las especies reactivas del oxígeno generadas en la respuesta inflamatoria, estimula las funciones de los leucocitos, regula la respuesta inmunitaria (propiedades antioxidantes) y reduce la incidencia de la neumonía en sujetos que viven en entornos con mucha gente. El estrés ha demostrado reducir la capacidad del sistema inmunitario para luchar contra los ataques individuales (14).

La vitamina C sobre el sistema inmune ejercen efectos inmunomoduladores (TABLA 2) e influyen en la susceptibilidad del huésped a sufrir infecciones, lo cual su administración temprana ayuda a reducir el riesgo.

Tabla 2. Efectos sobre el sistema inmune.

Sepsis y choque séptico

En el estudio de Torres et al Se evaluó el impacto de la administración de vitamina C en el pronóstico de los pacientes con choque séptico y sepsis severa (13). Como antecedentes se indica la magnitud del estrés oxidativo en los pacientes con sepsis severa y choque séptico, los cuales producen depleción de antioxidantes, como la vitamina C y se ha demostrado en distintos estudios que administrarla reduce las complicaciones infecciosas, la morbilidad y la mortalidad en el paciente.

Se utilizaron los siguientes estudios como antecedentes para el desarrollo de este estudio, los cuales fueron resumidos en la Tabla 3.

Tabla 3. Estudios utilizados en el estudio como antecedentes.
Otros estudios en donde no se mencionan los autores indican reportes de una tasa de supervivencia de hasta el 80% en pacientes que recibieron vitamina C (133 mg/kg/h) en comparación con un 50% en quienes no se les administró.

Se realizó un estudio de casos y controles de 100 pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de sepsis severa y choque séptico obtenidos en un muestreo de casos consecutivos en un periodo de 2 años. El grupo de casos se constituye por 23 expedientes que durante el tratamiento recibieron al menos 3 g de vitamina C en 24 horas durante 3 días consecutivos (9 g total). El grupo control está formado por 77 expedientes que no recibieron vitamina C en su tratamiento. Los pacientes a los cuales se les administró vitamina C no mostraron una diferencia significativa en los días de estancia hospitalaria dada por las enfermedades de base de los pacientes, pero si se extrapola al costo de estadía representa una disminución significativa. La mortalidad total observada a lo largo del periodo de estudio en el grupo control fue de 83,1%, sin embargo, en el grupo de estudio (con vitamina C), la mortalidad fue del 47,8%, diferencia que constituye un cambio muy evidente. La morbilidad observada en el grupo estudio fue de un 13%. La disminución total de la mortalidad fue del 7% en los pacientes estudiados con un riesgo de morir menos al 35% en comparación con el grupo control. Se concluyó que efectivamente la vitamina C disminuye la mortalidad y la morbilidad en pacientes con sepsis severa y choque séptico.

Cicatrización

La cicatrización contempla 3 etapas: Inflamatoria, proliferativa y de remodelación. El paso a paso de una etapa a otra es multifactorial, las heridas crónicas generalmente no cicatrizan producto de una inflamación sostenida, como es en el caso de las úlceras por presión (UPP) las cuales son comunes en el paciente crítico al encontrarse postrado y sin cambio de posiciones. La vitamina C es primordial para una cicatrización adecuada debido a su efecto antioxidante y a que promueve la síntesis de colágeno, observándose en la cicatrización cuando hay deficiencia de vitamina C en el plasma. El requerimiento estimado para los pacientes con UPP es de 500 mg/d y en caso de usar las RDA depende de su sexo, edad y etapa del ciclo vital (ver Tabla 1). La Wound Healing Society en sus guías del 2015 recomienda suplementos de vitaminas y minerales si se confirman o sospechan carencias asociadas (16).

En el estudio de Cereceda et al. A pacientes con desnutrición que presentaban UPP se les entregó de forma aleatoria a un grupo (101 pacientes) 400 cc de una fórmula experimental que aportaba significativamente más arginina, zinc, cobre, selenio, cobre, manganeso, vitamina E y vitamina C (500 mg versus los 76 mg que contiene una fórmula polimérica estándar) y a otro grupo (99 pacientes) se le otorgó el mismo volumen, pero de una fórmula isocalórica por 8 semanas (sin fortificar ni suplementar). La suplementación con la fórmula experimental resultó en una reducción significativamente mayor del área de la UPP (un 40%) que en los que recibieron la fórmula control. Por lo que se concluyó que, en pacientes desnutridos, una fórmula fortificada con estos micronutrientes (incluida la vitamina C) permitió una mejoría en la curación de las UPP.

En el estudio de Naranjo et al. Se evaluó el uso de megadosis (administrar dosis elevada de su cantidad recomendada) de vitamina C en la cicatrización y heridas quirúrgicas (17). Como fundamento se indica que aún es un tema de controversia sobre cuándo recomendar dosis de vitamina C, por lo tanto, el objetivo de este estudio es determinar la utilidad clínica de esta vitamina a grandes dosis por vía intravenosa. Se incluyeron 30 trabajos investigativos para la realización de esta revisión. La inflamación es una reacción fisiológica que se desencadena frente a la injuria tisular por la cirugía, si bien esta puede tener como objetivo el inicio de la reparación tisular, también puede entorpecer la cicatrización de heridas cuando esta se descontrola.

La cuantificación de los niveles séricos de proteína C reactiva (PCR) determina el estado inflamatorio de un individuo, cuando este se eleva es indicativo de inflamación y pueden ser reducidos con el empleo de megadosis de vitamina C. Se utilizaron los siguientes estudios como antecedentes para el desarrollo de esta revisión, los cuales fueron resumidos en la Tabla 4.

Tabla 4. Estudios utilizados en la revisión como antecedentes.

Como conclusión, se demuestra la eficacia terapéutica de la mega dosis endovenosa de la vitamina C en lo que respecta a la disminución de la respuesta inflamatoria y en el aumento de la capacidad cicatricial ante una herida principalmente post quirúrgica.

Discusión

El paciente crítico presenta un elevado riesgo de mortalidad por los cambios metabólicos provocados por la injuria que lo esté afectando, en donde se pueden presentar situaciones de hipercatabolismo, destrucción muscular, necesidad de apoyo ventilatorio, mala cicatrización, resistencia a la insulina, hiperglicemia, potencial falla multiorgánica, aumento en la estancia hospitalaria y sus costos, o incluso la muerte.
La vitamina C es un agente antioxidante, la cual participa en los mecanismos de defensa, acción en infecciones agudas, previene el daño oxidativo, esencial para la síntesis de colágeno, cicatrización de heridas, desintoxicación de radicales libres, contrarresta inflamación y daño oxidativo, favorece la absorción del hierro, entre otros beneficios en el cuerpo humano.
El objetivo de esta revisión bibliográfica es revisar la literatura sobre la eficacia del uso de la vitamina C y los beneficios antes mencionados, reportados en ensayos clínicos los cuales involucran a los pacientes críticos. La relación entre el paciente crítico y la vitamina C ha sido un tema de controversia, ya que existen datos que avalan su uso en el soporte nutricional como otros que no demuestran relación o efectividad en estos pacientes.

Los estudios analizados demuestran que esta vitamina en su rol de inmunonutriente reduce la morbilidad pulmonar y nueva falla orgánica, disminuye los días de apoyo ventilatorio mecánico y la estadía hospitalaria. Los pacientes críticos con nutrición enteral suplementada con 500 mg/día de vitamina C, demostraron una baja significativa de la mortalidad a los 28 días de la injuria. Otro estudio indica que la suplementación de vitamina C adicionada con otros antioxidantes (selenio, zinc, vitamina B1, vitamina E) en pacientes críticos con cirugía cardíaca, trauma mayor y hemorragia subaracnoidea, solo los que padecían un trauma mayor presentaron una menor estancia hospitalaria, pero solo si esta se administra en megadosis o en combinación con otros antioxidantes. En cambio, un estudio realizado en paciente son falla multiorgánica en donde se les fue administrado una combinación de antioxidantes con 1500 mg de vitamina C vía enteral, no presentó beneficios en la mortalidad o en la estancia hospitalaria, lo cual se contradijo con los estudios anteriores. En el paciente perioperatorio (malnutridos con cirugía de cabeza, cuello, gastrointestinal mayor, trauma mayor y quemaduras severas), se observaron los beneficios clínicos de la inmunonutrición, en donde esta fue iniciada 5-7 días antes de la cirugía o 10 días o más si no demostraron mejoría en el desenlace clínico.

En el soporte nutricional del paciente crítico se recomienda la suplementación con vitaminas antioxidantes por vía intravenosa. Las recomendaciones de la Society of Critical Care Medicine y la ASPEN aconsejan el agregado de vitaminas y elementos traza en todos los pacientes críticos que requieran terapia nutricional y mencionan que existen datos que sugieren agregar estos como farmaconutrientes en las fórmulas enterales por los beneficios que presentan versus las fórmulas estándar. En el estudio de Sánchez et al (18) sobre el paciente quemado luego de la reanimación inicia, se comienza con la reanimación farmacéutica, se controló el estrés oxidativo con 66 mg/kg/h de vitamina C, en donde se observó: disminución en la inflamación sistémica, disminuye los requerimientos de líquidos y disminuye los días de ventilación mecánica, por lo cual se recomienda este tipo de reanimación tan pronto como sea posible. La revisión de Khan et al. Con 40 pacientes críticos con más del 20% de SCQT demostró que la administración de mega dosis de vitamina C es capaz de disminuir los requerimientos de fluidos asegurando que esto no aumenta el riesgo de fallo renal.

Existen más estudios en donde son demostrados los beneficios de la vitamina C en las funciones y efectos en el sistema inmunitario, los cuales arrojan resultados favorecedores para el paciente crítico. Con relación a las infecciones Ochoa-Brust et al y Lahner et al. En sus estudios demostraron que la vitamina C (con una mezcla con ácido fólico y sulfato de hierro) tiene una relación positiva y significativamente estadística con las infecciones en el tracto urinario (ITU) en mujeres embarazadas y en infecciones con H. pylori. Las concentraciones de ácido ascórbico disminuyen en el plasma y en leucocitos durante las infecciones y el estrés, por lo tanto, Jeong et al. Y Holmannova et al. Observaron que la vitamina C inhibía la activación excesiva del sistema inmune para prevenir el daño tisular, ayudando a la actividad antibacteriana y la estimulación de las células Natural Killer. Se estudiaron su los suplementos de vitamina C (5-20 mg/dl) se correlacionan con el rendimiento de las células inmunitarias y se determinó que su adición mejoró el rendimiento de los linfocitos y fagocitos.

La acción de la vitamina C en relación con los pacientes con sepsis y shock séptico fue analizada en un estudio (mencionado en el estudio de Torres et al.) en donde se tomaron 100 casos y controles de pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de sepsis severa o choque séptico en 2 años. Los pacientes a los que les fue administrado 3 g de vitamina C en 24 horas por 3 días consecutivos, no mostraron una diferencia significativa en los días de estancia hospitalaria, pero si en los costos y en la mortalidad, en donde hay una disminución del 83,1% al 47,8% (grupo con vitamina C versus el grupo sin suplementación). Se concluyó que la vitamina C disminuye la mortalidad y la morbilidad de pacientes con sepsis severa y choque séptico.
La vitamina C es primordial para una adecuada cicatrización y para afirmar este enunciado ya que aún es un tema de controversia, se utilizaron estudios como antecedentes. Bosquet et al. Evaluó 13 ensayos y concluyó que la vitamina C reduce un 15% de las concentraciones séricas de PCR en pacientes quemados. Hoffer et al. Evidenció una mejor respuesta al tratamiento del cáncer (quimioterapia) con la administración previa de 1,5 g/kg de vitamina C de 2 a 3 veces a la semana. Berger et al. Estudió a 200 pacientes que se encontraban en la UCI y les administró una mega dosis endovenosa de vitamina C de 2,15 g por 5 días y mostraron una reducción en la inflamación basándose en los resultados de PCR. Kahn et al. Estudió a pacientes con quemaduras severas, les administró una mega dosis intravenosa de vitamina C (66 mg/kg) y demostraron una menor estancia hospitalaria y una mayor recuperación (disminución de los niveles de PCR) demostrando la acción terapéutica de la vitamina C para disminuir la inflamación.

Según los estudios investigados para la realización de esta revisión bibliográfica indican que aún son escasos los estudios que evaluaron el efecto aislado de la vitamina C, la mayoría utiliza dosis combinadas con vitamina E, zinc, selenio y otros antioxidantes, lo cual dificulta realizar recomendaciones específicas de este nutriente y es una limitante para la búsqueda de evidencia científica. Pero, también existen estudios con resultados concluyentes sobre los beneficios de la administración de vitamina C en el paciente.

Conclusión

De acuerdo a todos los estudios revisados en base a la temática del trabajo podemos mencionar que la vitamica C es una micronutriente hidrosoluble, de un gran carácter antioxidante y antiinflamatorio, además de ser un cofactor del desarrollo de varias rutas bioquímicas en nuestro organismo, que durante la enfermedad crítica aumenta su necesidad y demanda notablemente, cabe mencionar que los pacientes en estado crítico tienen niveles muy bajos de vitamina C al ingreso a nivel plasmático.

Es importante mencionar que el paciente critico desde el punto de vista fisiopatológico, se encuentra en una condición de estrés hipercatabólico e hipermetabólico, producto de una respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) exagerada, con mayor riesgo de infecciones, disfunción multiorgánica, lo cual genera una hospitalización prolongada, mayor costo económico y aumenta el riesgo de mortalidad.

A lo largo de los años, se ha demostrado y estudiado que la suplementación de vitamina C en el paciente con enfermedad critica puede mejorar varios de estos indicadores clínicos, pues altas dosis de ácido ascórbico (66 mg/kg/h) generarían una disminución de la inflamación sistémica, favorece a la disminución de requerimientos de líquidos y los días de apoyo con ventilación mecánica, además cabe mencionar que fortalece la respuesta inmune por ser un donador de electrones, contribuye a la prevención de daño de carácter oxidativo beneficiando mejoras en cuadros ateroscleróticos, estrés oxidativo en células betas en pacientes DM2, mecanismos de reparación de ADN en daños de oxidación en el paciente oncológico, participa en el desarrollo de tejidos conectivos, en el metabolismo lipídico y vitaminas. También está relacionada al proceso de síntesis de hormonas y neurotransmisores, mejora la cicatrización de tejidos y es fundamental para la biosíntesis de moléculas encargadas de la inhibición del proceso de peroxidación de los fosfolípidos de la membrana y actúa en la desintoxicación de radicales libres, además de favorecer las absorción de hierro para evitar cuadros anémicos.

Es por estos efectos beneficiosos que es fundamental la utilización temprana y oportuna de suplementación de vitamina C en el paciente con enfermedad crítica, principalmente por sus efectos inmunomoduladores que han demostrado los distintos estudios que hacen énfasis en la reducción de las complicaciones infecciosas, la morbilidad y la mortalidad en el paciente critico.

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Nutricionista María Patricia Aguayo Campusano
Nutricionista mención en Gestión y Calidad, Universidad Andrés Bello, Chile.
Diplomado en Soporte Nutricional. Centro de Educación Continua en Soporte Nutricional y Nutrición Clínica (CEC-SNC). Marzo a septiembre de 2019, Santiago, Chile.

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ND Nataly Espinoza Olguín
NNutricionista y Dietista Universidad de Valparaíso, Chile
Nutricionista jefa en Clínica El Loa, Calama, Chile
Máster Internacional en Nutrición y Dietética especializado en Trastornos del comportamiento Alimentario, Universidad Europea del Atlántico
Diplomado en Soporte Nutricional, Centro de Educación Continua en Soporte nutricional y Nutrición Clínica (CEC-SNC). Chile. Marzo a Septiembre 2019

Si tienes comentarios sobre este artículo contáctate al email: ntl.espinoza@gmail.com

 

Nutricionista Belén Alixe San Martín Repol
Licenciatura en Nutrición y dietética ,Universidad de la Frontera, Marzo 2015,Temuco,Chile. Nutricionista Clínica, Hospital Hernán Henríquez Aravena ,Temuco, Chile. Curso Gestión de RRHH en APS municipal: Promoción y Prevención de la Salud, Ministerio Salud, Noviembre, 2018, Santiago, Chile. Diplomado en Soporte Nutricional, Centro Educación Continua en Soporte Nutricional y Nutrición Clínica,Santiago,Chile ,Marzo a Septiembre 2019.

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