La nutrición parenteral (NP), definida como la provisión de nutrimentos vía endovenosa, es una modalidad de alimentación utilizada con frecuencia en pacientes con pérdida de la funcionalidad del tracto gastrointestinal o en quienes tienen condiciones clínicas que no permiten cubrir las demandas de energía y de proteína por la vía oral o enteral. El monitoreo del estado clínico y nutricional de estos pacientes es fundamental para evaluar la respuesta a la terapia nutricional, permitiendo identificar las complicaciones de la infusión subóptima o excesiva de nutrimentos. [1]

Consecuencias del descontrol glucémico

El control glucémico es uno de los parámetros a monitorear, sugiriéndose se mantenga la glucosa en un rango de 140-180 mg/dL en el paciente crítico. La infusión excesiva de hidratos de carbono, la resistencia a la insulina asociada a la respuesta metabólica al estrés y el uso de soluciones glucosadas IV, entre otros factores, suelen dificultar un control glucémico óptimo, presentándose hiperglucemia (glucosa >180 mg/dL) en un porcentaje importante de los pacientes con NP e hipoglucemia (<70 mg/dL) en una proporción menor [2]. Las concentraciones elevadas de glucosa se asocian a complicaciones como glucosuria, deshidratación, alteración en la función inmunológica y mayor estado inflamatorio, mientras que la hipoglucemia suele ocasionar sintomatología como debilidad, confusión, visión borrosa, dolores de cabeza, irritabilidad, y en caso severos, convulsiones, pérdida de la conciencia y la muerte [3].
Sarkisian et al. reportaron una prevalencia de hiperglucemia de 17% en una muestra de 100 pacientes no críticos, la cual se asocia a un mayor riesgo de mortalidad (OR 5.71, IC95% 1.04-31.22, p=0.004) [4]. Estos mismos hallazgos fueron replicados por Olveira et al. en una muestra de 605 pacientes no críticos que recibían NP, documentando una prevalencia de hiperglucemia de 9.9%, la cual se asocia por igual a un mayor riesgo de mortalidad (OR 5.6, IC95% 1.47-21.39, p=0.01) [5].

En el paciente que requiere NP domiciliaria, la hiperglucemia es también una complicación común, presentándose en un 41.9% de los pacientes sin diagnóstico de DM2 [8]. Coudenys et al. reportaron una prevalencia de hiperglucemia en el 39.28% y 14.72% de pacientes con diagnóstico y sin diagnóstico de DM2, respectivamente, que reciben NP durante su estancia hospitalaria. La hipoglucemia, definida en este estudio como glucosa <80 mg/dL, se presentó en 1.56% de los pacientes con DM2 y en el 0.94% de los pacientes sin diagnóstico. Ambas variaciones glucémicas se asocian con un mayor riesgo de mortalidad durante la estancia hospitalaria [6].

Otras complicaciones de la hiperglucemia son un mayor riesgo de neumonía (OR 3.1 IC95% 1.4-7.1) y de lesión renal aguda (OR 2.3, IC95% 1.1-5.0), así como mayor tiempo de estancia hospitalaria, según lo reportado por Pasquel et [7].

Insulinoterapia en el paciente que recibe NP

Si bien en muchos centros hospitalarios la insulina es incluida de forma rutinaria en las mezclas parenterales, esta estrategia debería iniciarse una vez que el paciente cursa con hiperglucemia. En la actualidad no existe un consenso de la forma adecuada de administrar la insulina en el paciente que recibe NP. Diversas modalidades de infusión pueden implementarse: infusión IV continua, dosis subcutánea o bien su adición en la NP [9]. En el estudio de Olveira et al, la insulina era infundida en el 55% de los casos vía subcutánea, 36% en la NP y 9% IV independiente a la NP. En la tabla 1 se presentan las características de las modalidades mencionadas, basadas en la revisión de Drincic et al [10].

Las dosis a utilizar varían entre los estudios, sugiriendo algunos de ellos 1 U por cada 20 g de dextrosa infundidos en el paciente sin diabetes y 1 U por cada 15 g en pacientes con diagnóstico [11]. Otro protocolo utilizado es la adición de insulina regular 0.1 U por cada gramo de dextrosa infundida, incrementando dicha cantidad en 0.05 U hasta alcanzar 0.2 U por gramo de dextrosa en situaciones donde después de 24 horas persiste la hiperglucemia [12].

Controversias en la adición de insulina a la NP

Pocos ensayos clínicos han evaluado la efectividad de las diferentes modalidades de infusión de la insulina. Hakeam et al. no observaron diferencias al utilizar un protocolo de insulina glargina subcutánea comparado con un protocolo de insulina regular añadida en la bolsa de NP en una población de pacientes quirúrgicos no críticos con diagnóstico de diabetes [13]. Un metaanálisis publicado en el 2017 por Vercoza et al. no mostró diferencias entre la infusión de insulina subcutánea o en la NP [14]. Si bien aparentemente la efectividad es la misma entre los protocolos mencionados, existe un fenómeno de adhesión de la insulina al material de la bolsa de NP, viéndose alterada la biodisponibilidad [15], la cual puede tener una variación de 44-95%. Algunos de los factores determinantes de la biodisponibilidad de la insulina en la bolsa de NP son: la presencia de multivitamínicos y elementos traza en la fórmula (los cuales incrementan la biodisponibilidad), el material de la bolsa utilizada, la composición de la mezcla, entre otros [16] [17]. Se ha reportado que la insulina se adhiere a la bolsa etil-vinil-acetato (EVA) hasta en un 62.71%, sugiriéndose por ello la infusión por separado [18], aunque más recientemente se ha observado que dicha adsorción puede disminuirse al incluir lípidos en la mezcla, ya que éstos pueden crear una película en el plástico de la bolsa impidiendo con ello dicho fenómeno [19].

El riesgo de hipoglucemia podría ser mayor al añadirse a la bolsa de NP, según lo observado por Olveira et al., quienes observaron que del total de los individuos con hipoglucemia, un 71.6% recibía insulina en alguna modalidad, de los cuales un 35.8% tenían la administración en la NP [5]. Una vez que el paciente cursa con hipoglucemia, y en su mezcla de NP va incluida la insulina, la recomendación es desechar dicha mezcla e iniciar una nueva sin insulina, lo cual incrementaría los costos.

Si bien los estudios disponibles a la fecha documentan un control glucémico adecuado tras la adición de insulina a la NP, se requieren de más estudios que evalúen la eficacia y seguridad de dicha estrategia, en miras de desarrollar protocolos estandarizados para su uso.

Puntos clave

• La hiperglucemia es una complicación metabólica muy común en pacientes que reciben NP, la cual condiciona un mayor riesgo de mortalidad.
• La insulina no debe ser agregada a la mezcla de NP de forma rutinaria. Dicha estrategia farmacológica debe ser indicada solo en pacientes con hiperglucemia.
• Puede presentarse una disminución en la biodisponibilidad de la insulina al adicionarse en la bolsa de NP, pudiendo mermar con ello su efectividad farmacológica.
• Independientemente de la modalidad de infusión utilizada, se sugiere el uso de algoritmos para la toma de decisiones.

Referencias.

1. Worthington P, Balint J, Bechtold M, Bingham A, Chan L-N, Durfee S, et al. When Is Parenteral Nutrition Appropriate? JPEN J Parenter Enteral Nutr 2017;41:324–77. doi:10.1177/0148607117695251.
2. McMahon MM, Nystrom E, Braunschweig C, Miles J, Compher C, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors, et al. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support of adult patients with hyperglycemia. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013;37:23–36. doi:10.1177/0148607112452001.
3. Davila J, Konrad D. Metabolic Complications of Home Parenteral Nutrition. Nutr Clin Pract 2017;32:753–68. doi:10.1177/0884533617735089.
4. Sarkisian S, Fenton TR, Shaheen AA, Raman M. Parenteral nutrition-associated hyperglycemia in noncritically ill inpatients is associated with higher mortality. Can J Gastroenterol 2010;24:453–7.
5. Olveira G, Tapia MJ, Ocón J, Cabrejas-Gómez C, Ballesteros-Pomar MD, Vidal-Casariego A, et al. Parenteral Nutrition–Associated Hyperglycemia in Non–Critically Ill Inpatients Increases the Risk of In-Hospital Mortality (Multicenter Study). Diabetes Care 2013;36:1061–6. doi:10.2337/dc12-1379.
6. Edakkanambeth Varayil J, Yadav S, Miles JM, Okano A, Kelly DG, Hurt RT, et al. Hyperglycemia During Home Parenteral Nutrition Administration in Patients Without Diabetes. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2017;41:672–7. doi:10.1177/0148607115606116.
7. Coudenys E, De Waele E, Meers G, Collier H, Pen JJ. Inadequate glycemic control in patients receiving parenteral nutrition lowers survival: A retrospective observational trial. Clinical Nutrition Experimental 2018;17:1–7. doi:10.1016/j.yclnex.2017.12.001.
8. Pasquel FJ, Spiegelman R, McCauley M, Smiley D, Umpierrez D, Johnson R, et al. Hyperglycemia During Total Parenteral Nutrition. Diabetes Care 2010;33:739–41. doi:10.2337/dc09-1748.
9. Gosmanov AR, Umpierrez GE. Management of Hyperglycemia During Enteral and Parenteral Nutrition Therapy. Curr Diab Rep 2013;13:155–62. doi:10.1007/s11892-012-0335-y.
10. Drincic AT, Knezevich JT, Akkireddy P. Nutrition and Hyperglycemia Management in the Inpatient Setting (Meals on Demand, Parenteral, or Enteral Nutrition). Curr Diab Rep 2017;17:59. doi:10.1007/s11892-017-0882-3.
11. Derenski K, Catlin J, Allen L. Parenteral Nutrition Basics for the Clinician Caring for the Adult Patient. Nutr Clin Pract 2016;31:578–95. doi:10.1177/0884533616657650.
12. Mundi MS, Nystrom EM, Hurley DL, McMahon MM. Management of Parenteral Nutrition in Hospitalized Adult Patients [Formula: see text]. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2017;41:535–49. doi:10.1177/0148607116667060.
13. Hakeam HA, Mulia HA, Azzam A, Amin T. Glargine Insulin Use Versus Continuous Regular Insulin in Diabetic Surgical Noncritically Ill Patients Receiving Parenteral Nutrition: Randomized Controlled Study. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition n.d.;41:1110–8. doi:10.1177/0148607116644710.
14. Verçoza Viana M, Verçoza Viana L, Tavares AL, de Azevedo MJ. Insulin Regimens to Treat Hyperglycemia in Hospitalized Patients on Nutritional Support: Systematic Review and Meta-Analyses. Ann Nutr Metab 2017;71:183–94. doi:10.1159/000481355.
15. Rušavý Z, Sramek V, Sucha R, Lacigova S, Topolcan O. Effects of Carrier Solution on Insulin Bioavailability. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition n.d.;28:439–41. doi:10.1177/0148607104028006439.
16. Christianson MA, Schwartz MW, Suzuki N. Determinants of insulin availability in parenteral nutrition solutions. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006;30:6–9. doi:10.1177/014860710603000106.
17. McCulloch A, Bansiya V, Woodward JM. Addition of Insulin to Parenteral Nutrition for Control of Hyperglycemia. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2018;42:846–54. doi:10.1177/0148607117722750.
18. Yu K-H, Tsao H-L, Lin S-J, Chen C-Y. Quantitative analysis of insulin in total parenteral nutrition bag in Taiwan. J Food Drug Anal 2016;24:214–9. doi:10.1016/j.jfda.2015.08.003.
19. Forchielli ML, Bongiovanni F, Platé L, Piazza G, Puggioli C, D’Alise A, et al. Insulin Instability in Parenteral Nutrition Admixtures. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2018;42:907–12. doi:10.1002/jpen.1024.

MNC. Iván Armando Osuna Padilla, NC
Licenciado en Nutrición, Universidad Autónoma de Durango
Maestría en Nutrición Clínica, Instituto Nacional de Salud Pública
Nutriólogo Certificado, Colegio Mexicano de Nutriólogos
Nutriólogo Clínico. Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México, DF.

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