Introducción

El nutricionista clínico es un profesional de salud que tiene como objetivo la prevención de las situaciones relacionadas con la alteración del estado de nutrición, como la desnutrición intrahospitalaria, a través de la aplicación del proceso de atención nutricional orientado con la finalidad de individualizar, profesionalizar y asegurar un manejo de calidad.

Actualmente, vivimos una situación muy diferente a nuestra práctica diaria. La pandemia de COVID-19 ha llegado a cambiarnos el panorama, donde la adaptación de los Servicios de Nutrición es imperativa y ofrece la oportunidad de desarrollo de nuevas estrategias y protocolos referentes a nutrición clínica. En este documento describimos claramente los conceptos que circunscriben la nutrición clínica y se brindan recomendaciones por las subespecialidades de la misma.

Objetivos

1. Fortalecer la labor del nutricionista clínico.
2. Describir el proceso de atención nutricional del paciente hospitalizado.
3. Determinar la labor del nutricionista clínico en tiempos de COVID-19.
4. Establecer recomendaciones nutricionales en las diferentes especialidades fundamentadas en la práctica clínica.

Nutrición Clínica

La nutrición clínica es una ciencia que se ocupa de la prevención, diagnóstico y manejo de los cambios metabólicos y del estado nutricional, relacionados con cualquier enfermedad aguda o crónica, como con aquellas condiciones causadas por carencia o exceso de energía y nutrimentos.₁ Entonces, el estado nutricional es determinante en el pronóstico clínico y que las alteraciones de la composición corporal, capacidad de ingestión, digestión, absorción, utilización y/o excreción, modificará la adaptación a la enfermedad y respuesta al tratamiento.

La nutrición clínica se presenta frente a esta pandemia de COVID 19, como una parte fundamental del arsenal clínico, que da cumplimiento al derecho humano del paciente a recibir cuidado nutricional en condiciones de dignidad2, siendo indispensable una atención nutricional completa, suficiente y de calidad, que tenga por objetivo disminuir la morbi-mortalidad así como influir en la reducción de costos de la atención hospitalaria₃, pudiendo de esta manera, destinar más recursos a aspectos vitales para la atención de los pacientes.

Nutricionista Clínico

El nutricionista clínico es un profesional especializado, quien cuenta con conocimientos de metabolismo, bioquímica, bases de fisiología de la nutrición humana y fisiopatología de condiciones clínicas que pueden comprometer el estado nutricional. Es un profesional que forma parte del equipo interdisciplinario de salud, con destrezas para aplicar correctamente el proceso de cuidado nutricional, soporte nutricional e integrarse al equipo de salud hospitalario y/o ambulatorio para contribuir en mejorar y mantener el estado la salud. Por la tanto, el objetivo de todo nutricionista clínico es la prevención de las situaciones relacionadas con la alteración del estado de nutrición, una de ellas, es la desnutrición intrahospitalaria₄.

Nutricionista clínico en la Atención del Paciente Hospitalizado

El papel del nutricionista clínico es fundamental e indispensable en el ámbito hospitalario para que el individuo enfermo pueda sobrevivir, reparar y reponer los sustratos nutritivos utilizados por el cuerpo. Esto implica la administración de una alimentación suficiente durante su estancia, lo que requiere de la coordinación de recursos tanto administrativos como técnicos y académicos para lograrlo.

Así, el nutricionista clínico es clave en la intervención utilizando estrategias que se fundamentan en la dietética y nutrición clínica, lo que modifica factores que afectan al ser humano desde el vientre de la madre y desde el nivel molecular hasta órganos y sistemas.

Es el nutricionista clínico el que diseña, calcula, supervisa y se encarga de llevar a cabo la terapia nutricional, es quien define cómo se lleva a cabo de manera concreta la nutrición del paciente, por qué vía, en qué cantidad y por cuánto tiempo₄.

Tamizaje Nutricional

Es el proceso que identifica con rapidez a los individuos en riesgo nutricional, este último se refiere a “la probabilidad de mejor o peor evolución debida a factores nutricionales y que puede ser modificado mediante una intervención nutricional”.₅
La Valoración Global Subjetiva (VGS), Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002), Mini Nutritional Assessment (MNA) o Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) son algunos de los tamizajes usados comúnmente con más o menos datos solicitados que hacen variar la precisión y rapidez del instrumento. Sin embargo, actualmente se recomienda el NRS-2002 por sus buenos valores predictivos para estancia hospitalaria, mortalidad y complicaciones.₆

Proceso de Atención Nutricional

El proceso de atención nutricional, publicado por la Academy of Nutrition and Dietetics, tiene la finalidad de proporcionar atención de alta calidad y alcanzar mejores resultados para el paciente hospitalizado, ambulatorio, de atención prolongada y en el ámbito comunitario.₇

Es así que este proceso estandarizado demuestra que los nutricionistas son los responsables de brindar atención nutricional, utilizando un método sistemático el cual permite desarrollar un pensamiento crítico y tomar las mejores decisiones para proporcionar una atención nutricional segura y eficaz₈. (Ver Figura 1).

Los subprocesos que conlleva son: evaluación, diagnóstico, intervención y monitoreo nutricional.₈

En tanto, la evaluación nutricional se obtiene de una serie de valoraciones como: antropométrica o de composición corporal, bioquímica, clínica, dietética, ecológica y funcional, cuya información se obtiene de manera sistemática, para luego realizar la verificación e interpretación de datos, siendo la base para la elaboración de diagnósticos nutricionales₉.

Entonces, el producto del análisis de la información recaba en la evaluación converge en el diagnóstico, que permite identificar y describir el problema nutricional. Este debe ser detallado en la explicación del problema, preciso en la etiología, basado en datos fiables y precisos. Además, debe redactarse a través de tres componentes según el formato PES que indica el problema (P), la etiología (E), y los signos y síntomas _(S)9.

Es mandatorio que el nutricionista plantee objetivos dietoterapéuticos que van a generar la intervención nutricional. Sin objetivos, no se tiene forma alguna de garantizar que las acciones que se tomarán son las indicadas₁₀.

Las intervenciones deben realizarse con base en principios científicos, deben ser fundamentadas con un alto nivel de investigación de calidad, utilizando guías de práctica clínica nutricionales basadas en la evidencia científica, acorde a la condición social, cultural y económica del paciente con un enfoque en el máximo beneficio posible11. Sin embargo, en situaciones nuevas como la infección por COVID-19 podemos auxiliarnos de la experiencia en la atención nutricional a pacientes con complicaciones respiratorias similares. Si bien es cierto que se va aprendiendo en el camino y debemos estar atentos a la evidencia más reciente, misma que nuestros colegas de todo el mundo están trabajando día con día para reunir y comunicar de manera casi inmediata.

El monitoreo y reevaluación nutricional pertenecen a la cuarta etapa de este proceso. Se enfocan en la revisión y medición del estado nutricional del paciente, comparando estos resultados con las metas propuestas y con los objetivos que se establecieron al momento de iniciar el tratamiento nutricional, pudiendo comparar datos previos contra datos actuales. Estos datos comparativos permiten realizar la gestión de los resultados de la intervención nutricional. Para ello es indispensable el registro correcto, completo, puntual y verificable de todos los datos. Recordar que “acción no registrada, no ha sido realizada”₁₂.

Por último, el proceso de atención nutricional no es un modelo bidimensional, tampoco ciclo que debamos repetir, sino un modelo dinámico que se asemeja a una espiral que debe ir llevando al paciente a un mejor estado de salud₁₂.

Nutrición Clínica Especializada

La nutrición clínica especializada ha demostrado ser capaz de modificar positivamente los resultados clínicos como reducción de la morbi-mortalidad, mejora de la calidad de vida y el tiempo de sobrevida. Entonces, la labor del nutricionista clínico gira en torno a la influencia sobre el pronóstico del paciente si aportamos lo necesario para cubrir sus requerimientos₁₃.

De igual manera, debe practicarse dentro de los marcos de las Guías de Práctica Clínica vigentes, buscando que nuestra la evidencia de mejor calidad, debiendo aplicar nuestro criterio profesional.

En todos y cada uno de los casos en que nuestro paciente no pueda, no deba o no quiera ingerir los nutrientes suficientes, a través de la vía oral, debemos hacer uso de las estrategias de la nutrición clínica especializada como suplementos, por vía enteral o parenteral, con intención terapéutica, para así prevenir la desnutrición y sus efectos deletéreos₁₄.

Particularmente, en pacientes con padecimientos respiratorios que se encuentran con un estado de conciencia tal que nos permita la alimentación segura y que se encuentran con ventilación no invasiva, debemos considerar la posible fatiga derivada de un deficiente aporte de oxígeno durante la masticación y deglución. Es entonces, que debemos considerar la modificación de la consistencia en la dietoterapia además de la suplementación₁₅.

Alimentación Hospitalaria y Actividades Auxiliares

La alimentación hospitalaria es considerada como integrante del organigrama hospitalario, provee al enfermo alimentos de acuerdo a normas y protocolos estándares de suficiencia, inocuidad y palatabilidad.

El objetivo de un servicio de alimentación es coadyuvar a la recuperación del paciente, lo que se logra a través de la planificación y elaboración de regímenes alimentarios, monitorizando todo el proceso, desde la preparación hasta la entrega de la dieta.₁₆ En general, y de manera institucionalizada, se recomienda un régimen alimentario suficiente, adecuado y saludable.

Además, es importante contar con la disposición del personal técnico y auxiliar en nutrición, puesto que amplían el radio de acción y garantizan el trabajo eficiente; encomendándoles las funciones específicas de acuerdo al Manual de Organización y Funciones (MOF) y el Manual de Procedimientos (MAPRO), potencializando sus destrezas mediante la práctica.₁₇

Nutrición Clínica y COVID-19

En la actualidad es menester del nutricionista clínico adaptarse a los planes de contingencia hospitalaria asociados a la pandemia COVID-19. A continuación, se describen algunas estrategias y recomendaciones a nivel de las subespecialidades de la nutrición clínica.

Nefrología

La población portadora de enfermedad renal crónica (ERC), y en especial pacientes en tratamiento sustitutivo renal, así como pacientes con trasplante integran el grupo de mayor riesgo de presentación clínica grave y mortalidad asociada a COVID-19 debido a su estado inmunológico comprometido, comorbilidades asociadas y por la alta probabilidad de diseminación de la infección en el lugar donde recibe tratamiento._18,19

Según la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS 2)₂₀, la prevalencia de ERC en Argentina es alta, estimándose en 12,7% de la población en concordancia con las encuestas realizadas en otros países. Los grupos con mayor prevalencia de ERC son las personas que presentan hipertensión arterial, diabetes y adultos mayores, los que a su vez se hallan en mayor riesgo de complicaciones graves (internación en terapia intensiva, necesidad de uso de ventilación mecánica y muerte) si sufren por COVID-19.

Específicamente, en pacientes COVID-19 con trastornos para deglutir, se debería tomar en cuenta que podrían cambiar las características físico-químicas de la dieta adaptándola a que esta sea blanda, fácil de tragar y fraccionándola. Asimismo, en tiempos actuales y pudiendo ocurrir cambios en el ritmo de las sesiones de la diálisis el paciente podría ser atendido de forma más conservadora₂₁; es decir, utilización de dietas hipoproteicas y uso de cetoanálogos adaptando las indicaciones nutricionales a la valoración bioquímica, función renal residual, estado nutricional y presencia de sintomatología urémica. Los potenciales beneficios y riesgos de la restricción de proteínas deben ser considerados de manera individual, dependiendo de la situación nutricional actual y el riesgo de pérdida de masa energética de proteínas.₂₂

Ya que la colación intradiálisis ha quedado suspendida por la indicación del uso de los barbijos en los pacientes como método de barrera desde que salen de su domicilio, reciben la terapia dialítica hasta que regresan a sus casas, el nutricionista clínico renal debe sugerir preparaciones alimentarias para reforzar la provisión energética según el turno asignado de la diálisis a partir de las recomendaciones nutricionales de las guías K-DOQI como así también considerar la reducción de los líquidos, Na , K y P diario.₂₃

Sin lugar a dudas, la telemedicina, teleasistencia, telefonía y/o redes de comunicación son herramientas eficaces para realizar indicaciones nutricionales, control y seguimiento, inclusive, de cómo realizar la compra adecuada y responsable de alimentos, impartir normas de higiene, donde el lavado de manos es fundamental para todos los procesos implicados para la preparación de los mismos._24,25

Entonces, es recomendable que todos los pacientes sean instruidos en la aplicación de medidas universales de higiene y bioseguridad, enfatizándose el correcto lavado de manos y limitación del contacto físico.

Oncología

El cáncer engloba un grupo de enfermedades que comparten características comunes entre las que destacan el crecimiento desordenado de células anormales y su capacidad para invadir tejidos sanos.₂₆

Se ha descrito que la desnutrición relacionada al cáncer puede ser resultado de la inflamación aguda y crónica, debido a los efectos que tiene el tumor y la respuesta del huésped sobre las diferentes vías metabólicas, el uso de ciertos sustratos bioquímicos_27,28 y tratamientos, como la quimioterapia, cirugía o radioterapia, lo que se relaciona con resultados clínicos negativos como mayores complicaciones postquirúrgicas y mayores tasas de mortalidad después del acto operatorio.₂₉

El rol del nutricionista clínico oncológico, en el equipo multidisciplinario, va desde la aplicación de pruebas de tamizaje al ingreso de paciente para determinar riesgo nutricional y su posterior tratamiento nutricional, hasta el seguimiento por consultorio externo como parte del proceso de recuperación.

Como se sabe, el COVID19 es una enfermedad causada por un nuevo coronavirus, y que se ha expandido a nivel mundial, llegando el primero de abril de este año, a 800 mil casos confirmados en todo el mundo. De un grupo de pacientes evaluados en China, se encontró que el 1% tenía una enfermedad oncológica activa, y observaron que este grupo tuvieron mayor riesgo de desarrollar complicaciones respiratorias más severas y requirieron el uso de terapia intensiva.₃₀ Esto porque su sistema inmune se encuentra comprometido debido al progreso de la enfermedad o a los tratamientos inmunosupresores al que son sometidos.

Frente a esta epidemia, se adopta medidas como el aislamiento social obligatorio, distanciamiento social y estrategias de higiene para paliar la propagación del virus.₃₁ Adicionalmente, se opta por suspender todas las atenciones por consultorio externo, como la de nutrición clínica, en los hospitales especializados en enfermedades oncológicas, conllevando a la postergación de cirugías electivas y la alteración en la programación de terapias antineoplásicas.

Esto representa un desafío para los equipos de nutrición clínica oncológica, debido a que necesita la adopción de nuevos procesos y protocolos de atención que den seguridad al profesional y paciente. Asimismo, quizás sea necesario diseñar nuevas estrategias para el seguimiento no presencial, y generar guías de práctica clínica que prioricen la atención de ciertos pacientes con alto riesgo nutricional, e implementar atenciones remotas mediante telemedicina o llamadas telefónicas, y la generación de material educativo virtual con la finalidad de seguir ofreciendo atención oportuna y de calidad.

Medicina Interna

Según las últimas evidencias, 50-73% de pacientes del Servicio de Medicina Interna presente riesgo de desnutrición al ingreso_32,33 relacionado con la presencia de numerosas comorbilidades como enfermedades neoplásicas, diabetes mellitus con complicaciones, úlceras gástricas, enfermedades cardiovasculares, enfermedades renales, demencia y enfermedades pulmonares que resulta en estancia hospitalaria prolongada, riesgo de infecciones intrahospitalarias, lesiones por presión, reingresos y mayor mortalidad_32,34.

Dentro de las comorbilidades graves y comunes, la insuficiencia cardíaca y el estado hipermetabólico aunado a la pérdida de apetito conllevan a mayor probabilidad de desnutrición. Estos pacientes pueden desarrollar síndromes coronarios agudos, arritmias y exacerbación de la insuficiencia cardíaca principalmente debido a una combinación de una respuesta inflamatoria sistémica significativa más inflamación vascular localizada a nivel de la placa arterial. Es así que COVID-19 podría desencadenar un escenario sombrío, por tal motivo es fundamental realizar la intervención nutricional.₃₅

En el paciente que convive con diabetes mellitus es conocido que suelen tener mayor riesgo de contraer infecciones respiratorias con gran potencial de mortalidad. Por lo cual, se sugiere que esos pacientes mantengan un buen control glicémico.₃₆ En caso de COVID 19, se recomienda que los pacientes con diabetes tipo 1 deban monitorizar su glucosa en sangre y cetonas urinarias con frecuencia si se presenta fiebre con hiperglicemia.₃₆

En las últimas investigaciones se observa una creciente población de pacientes con COVID-19 de sexo masculino, adultos mayores, frágiles y polimórbidos con mayor riesgo de resultados negativos y riesgos derivados de la desnutrición.

Asimismo, la Société francophone de nutrition clinique et métabolisme (SFNCM) recomienda que en ausencia de desnutrición inicial se debe brindar un régimen alimentario hipercalórico e hiperproteica en pacientes con Covid-19. En caso, de desnutrición moderada y/o ingesta de alimentos <70% elegir añadir ONS entre comidas. Si existiese desnutrición severa y/o ingesta de alimentos <50% (o porciones consumidas ≤50%) utilizar nutrición enteral temprana por sonda nasogástrica, a menos que esté contraindicado, de acuerdo con la funcionalidad del tracto digestivo y que el uso de nutrición parenteral debe limitarse a casos especiales. Estas recomendaciones también plantean los objetivos energéticos diarios de 30 kcal/kg/día y 1,3 g/kg/día de proteína. Estos objetivos deben alcanzarse gradualmente en 48-72 horas dependiendo de la tolerancia y monitoreo nutricional.₃₇ Esta epidemia impone cambios en los establecimientos de salud de nuestras organizaciones que no deberían eclipsar la importancia de la atención nutricional._24,37

Unidad de Cuidados Intensivos

Ha sido reportado que pacientes con COVID 19 que logran sobrevivir a la fase aguda critica pueden permanecer en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por más de 2 semanas.₃₈ Esto coloca a estos pacientes en riesgo de desarrollar síndrome inflamación persistente, inmunosupresión y catabolismo severo (PICS) pudiéndose observar una sustancial reducción de la masa muscular, y un aumento de riesgo de infecciones y de mortalidad.₃₉

Además, el insuficiente aporte nutricional durante la estancia en la UCI ha sido asociado con mayor riesgo de mortalidad, pobre calidad de vida y complicaciones posteriores.₄₀ En este contexto, el nutricionista clínico de cuidado intensivo debe implementar, y monitorear la terapia nutricional con mucha más celeridad durante la pandemia COVID-19, ya que la presencia de este profesional ha demostrado mejorar el inicio de la estrategia de nutrición clínica especializada y del aporte de la misma, con la interpretación más precisa de las recomendaciones internacionales._{41, 42, 43}

El abordaje nutricional de un paciente con COVID-19 es como el de cualquier otro paciente en condición crítica a través del proceso de atención nutricional que establezca el estado actual, severidad de la injuria, estimación de los requerimientos e indicación de nutrición clínica especializada o soporte nutricional.

No se debe utilizar calorimetría indirecta en pacientes con COVID-19 debido a su potencial efecto aerosolizador. Por el contrario, se recomienda el uso de ecuaciones de predicción como se señala en la Tabla 2.

No hay evidencia a la fecha que la suplementación de micronutrientes tenga un impacto sobre los resultados clínicos de pacientes con COVID-19. En pacientes no intubados que estén usando cánulas nasales para administración de oxigeno se debe valorar la necesidad de un suplemento oral idealmente de alta densidad calórica e hiperproteica a fin de proporcionar en poco volumen el mayor aporte nutricional, permitiendo así un menor trabajo al comer._44,45 A parte de ello, la nutrición enteral podrá ser indicada en pacientes no intubados que no puedan iniciar nutrición oral por más de 3 días o que no puedan cubrir sus requerimientos nutricionales vía oral por más de 1 semana. En cambio, en pacientes intubados hemodinamicamente estables se podrá iniciar nutrición enteral en las primeras 24-36 h del ingreso a UCI o 12 h después de la intubación a través de una sonda nasogástrica, a menos que el paciente muestre signos de intolerancia gástrica o tenga alto riesgo de aspiración se podrá considerar el uso de una sonda post-pilórica, aunque su inserción podría incrementar el riesgo de contagio en el personal sanitario._44,45

La nutrición enteral debe ser iniciada de manera trófica en pacientes que estén en transición a la estabilidad hemodinámica, como aquellos donde se esté disminuyendo el número y dosis de vasopresores sin embargo en los que la dosis vaya en aumento o tengan severa hipoxemia, hipercapnia o acidosis esta deberá ser contraindicada_44,45. Actualmente, no hay recomendación para el empleo de una fórmula enteral con perfil anti-inflamatorio rica en omega 3 en el tratamiento de síndrome de dificultad respiratoria aguda asociado a COVID-19._{46, 47, 48} Y, la nutrición parenteral sólo debe ser indicada cuando el tracto gastrointestinal no esté funcionando o en pacientes intubados que no toleren la nutrición enteral durante la primera semana en la UCI. Otra recomendación específica para pacientes con COVID-19 y la necesidad de nutrición enteral, se refiere a su administración en posición pronada. La posición pronada es la posición de decúbito ventral (estómago abajo), utilizada para combatir la hipoxemia, mejorar la oxigenación y la acidosis respiratoria, que son situaciones comunes entre estos pacientes. En esta posición, se recomienda mantener la nutrición enteral a 20 ml / h (trófica), de forma continua y al mover al paciente, la dieta debe detenerse primero, siguiendo los protocolos institucionales. Se debe considerar mantener la cabecera elevada (25-30°) y el uso de procinética fija. Un paciente con nutrición parenteral no debe pausar una dieta cuando mueve al paciente._44,45

De esta manera aplicando los conceptos y herramientas según sea el caso se garantizará que el paciente reciba de manera rápida y oportuna el suministro de nutrientes que le permita hacer frente a la infección por COVID-19 favoreciendo así la reducción de la morbi-mortalidad, mejora de la calidad de vida y reducción de readmisiones. Obesidad La obesidad es una enfermedad crónica, prevenible caracterizado por un aumento del peso corporal a expensas de la masa grasa. Es el resultado de un desbalance energético entre la ingesta y gasto calórico. Los factores causales conocidos son la predisposición genética y factores ambientales como la alimentación con alta densidad energética y el sedentarismo₄₉.

Además, es considerada una enfermedad metabólica la cual coexiste con otras enfermedades crónicas no trasmisibles. Esto hace potenciar el riesgo de complicaciones frente a cualquier infección. En este sentido, las personas con obesidad tienen alto riesgo de complicaciones graves de COVID-19, en virtud del mayor riesgo de enfermedades crónicas que impulsa. La obesidad aumenta el riesgo relativo de la enfermedad respiratoria entre 2 a 3 veces₄₉. Una publicación reciente en la revista JAMA sobre las muertes en Italia asociadas con la pandemia COVID-19 menciona que la obesidad, como una comorbilidad crónica preexistente, estaba asociadas a la mortalidad, sobre todo si el IMC> 40 kg/m2. Así también se piensa que las diferencias entre el número de muerte entre China e Italia podría deberse a las diferencias en las prevalencias de obesidad entre países₅₀.

Un punto para tener en cuenta es el impacto que podría producir la alta infección del COVID -19 en pacientes con obesidad severa debido a la necesidad de camas bariátricas y dificultad para las intubaciones, diagnósticos por imágenes (existen límites de peso en los aparatos), posicionamiento y transporte₅₁.

Por otro lado, los pacientes obesos con síndrome de distrés respiratorio agudo por COVID-19 deben recibir un soporte nutricional especializado, sobre todo si presentan riesgo nutricional. Tanto las necesidades energéticas como de nutrientes deben ser adoptadas a su condición por lo que sería recomendado el apoyo de expertos en el área.₅₂ En la Tabla 3 se presentan las recomendaciones nutricionales para manejo de estos pacientes _52,53:

Pediatría

El nutricionista clínico pediátrico forma parte del equipo multidisciplinario para el mejor manejo del paciente, se involucra en el tratamiento médico y en la evolución. No solamente cuando se encuentre con alguna patología o en estado grave, sino también en el niño sano, tomando en cuenta el crecimiento y desarrollo desde edades tempranas de la vida._{54, 55}

Con la actual problemática a nivel mundial es muy importante identificar muy bien las poblaciones pediátricas que tienen mayor riesgo nutricional, más que de infección por COVID-19 según la evidencia, como resultado de la ausencia de para una alimentación suficiente, adecuada y saludable.₅₆

En pacientes pediátricos con COVID-19 no hospitalizado es crucial asegurar el buen estado de hidratación, ingesta de cinco raciones de frutas y verduras al día, consumo de cereales, productos integrales y legumbres secas, lácteos, alimentos de origen animal, evitar el consumo de alimentos industrializados y ya que los nuevos estudios indican que el virus COVID-19 no está presente en la leche materna de mujeres infectadas, la madre puede continuar amamantando, siempre y cuando aplique las precauciones necesarias._57,58 No obstante, las madres sintomáticas que tienen la capacidad de amamantar deben usar una máscara médica cuando esté cerca del bebé, incluyendo los momentos en los que lo alimenta, lavarse las manos antes y después del contacto, limpiar y desinfectar las superficies contaminadas, así como limitar el tiempo que está en contacto cercano con el bebé.₅₈

Cirugía y Trasplante

Durante la pandemia COVID-19, en el programa de donación y trasplante se han limitado las visitas hospitalarias y se postergan los procesos de trasplante donde los riesgos superan los beneficios. Asimismo, se ha tomado decisiones de postergar todas las cirugías electivas y en las cirugías de emergencia se sugiere realizar la detección de COVID-19 (hemograma completo, IgM o IgG, detección de ácido nucleico, y tomografía computarizada de tórax)._59,60

El nutricionista clínico es el profesional predilecto que debe estimar las demandas nutricionales y asegurar que el flujo de alimentación sea con mayor calidad e inocuidad para que la nutrición de pacientes quirúrgicos sea segura.₆₁

Es muy probable que la mayoría de estos pacientes tengan que ser alimentados a través de sonda de alimentación y sedados, por ello es de gran importancia considerar al nutricionista clínico dentro del equipo de trabajo donde impera el liderazgo, coordinación, integración, estableciendo alianzas, redes y la sostenibilidad de las acciones a favor de la mejora de la salud nutricional.₆₂

Neurología

Las enfermedades neurológicas están comúnmente asociadas a desnutrición. Es importante mencionar que las alteraciones en el estado de nutrición están ocasionadas por inmovilidad, parálisis o alteración en el estado de conciencia, donde la disfagia orofaríngea es la más frecuente₆₃.

Es importante que el nutricionista clínico de neurología esté capacitado para detectar de manera oportuna alteraciones en la mecánica de la deglución. Por otra parte, se debe siempre estar de la mano con el tratamiento médico con la finalidad de conocer el estadio o evolución de la enfermedad para tomar decisiones de forma oportuna, como cuándo se debe optar por una vía de alimentación enteral o bien por una oral con modificación en la consistencia y viscosidad de los sólidos.

Debido a que un gran porcentaje de pacientes con enfermedades neurodegenerativas son adultos mayores o bien población con desnutrición que implicaría un riesgo mayor a complicaciones por infección COVID- 19; se debe considerar un mayor cuidado. Son imperativas las medidas de higiene y sana distancia como en la demás población, así como asegurar un correcto control de la enfermedad; desde el punto de vista nutricional evitar a toda costa la desnutrición subyacente. Además, se debe considerar el uso sostenido de suplementos nutricionales orales._24,64

Tomando en cuenta que de todos los pacientes infectados por COVID-19 lleguen a ser casos críticos y requieran un apoyo ventilatorio, está bien documentado que posterior al retiro del tubo endotraqueal se presenta disfagia orofaríngea hasta en 60% de los pacientes extubados aún al alta hospitalaria.₆₅ El papel del nutricionista clínico será clave no solo en la evaluación y tratamiento de estos pacientes, sino en la rehabilitación y reinserción a la sociedad.

Soporte Nutricional

La nutrición clínica especializada o soporte nutricional, definida como un conjunto de procedimientos terapéuticos para mantener o recuperar el estado nutricional del paciente a través de la nutrición parenteral y enteral, deja en claro la necesidad de la presencia del nutricionista clínico en las unidades de soporte nutricional y su función está guiada por las regulaciones en algunos países de América Latina.₆₆

Actualmente estamos experimentando un escenario de pandemia como resultado de COVID-19, que requiere una revisión de las prácticas inherentes al papel del nutricionista clínico, así como de todos los procesos y protocolos de atención. Estas medidas son esenciales para garantizar la seguridad de los profesionales en las unidades hospitalarias y mantener una atención segura para los pacientes con o sin COVID-19.

El desafío de todo el equipo de salud ante la pandemia de COVID-19 es una realidad, y la terapia nutricional es una parte integral de la atención al paciente, incluso cuando está en la fase inicial de los síntomas, hasta su fase crítica. Recordamos que parte de los pacientes requieren hospitalización y aproximadamente el 5% irá a las unidades de cuidados intensivos, principalmente con disfunción respiratoria, seguida de otras complicaciones, entre ellas la disfunción renal. Los pacientes infectados, además de la inflamación, también presentan anorexia, disgeusia (pérdida del gusto) y anosmia (pérdida del olfato), que en conjunto afectan la aceptación diaria de los alimentos, corroborando la pérdida de peso, la desnutrición y el estado clínico.

La Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN) desarrolló criterios para la elegibilidad del riesgo nutricional, teniendo en cuenta los síntomas asociados con la enfermedad y también la presencia de posibles comorbilidades, asociadas con la desnutrición, como podemos ver en la Tabla 4:

Teniendo en cuenta que los pacientes que permanecen más de 48 horas en la UCI deben considerarse en riesgo de desnutrición, esto podría agregarse a la lista de factores de riesgo anterior como una sugerencia.₆₈

Es fácil entender que la terapia nutricional en estos pacientes debe iniciarse lo antes posible, teniendo en cuenta tanto la vía oral con indicación de suplementos orales, la nutrición enteral cuando es imposible cumplir el objetivo nutricional por vía oral o la nutrición parenteral cuando el tracto gastrointestinal (TGI) está comprometido y puede usarse de forma exclusiva o complementaria.

Hay estudios que sugieren una indicación de suplemento oral en pacientes con COVID-19 en riesgo nutricional, independientemente de la ingesta de dieta oral, inicio inmediato de un suplemento de hasta 900 Kcal con hasta 55 g de proteína y, si en los dos días consecutivos no toleran y/o si el paciente empeora su condición respiratoria, se puede iniciar la nutrición parenteral complementaria. Otros autores recuerdan la importancia de evaluar si la dieta oral asociada con la realización de la terapia nutricional cumple con las recomendaciones de vitaminas y minerales, por lo tanto, es posible complementar algunos nutrientes como la vitamina C, zinc y vitamina D. Es importante tener en cuenta que cada uno la unidad hospitalaria debe desarrollar sus protocolos individuales pensando en su realidad, sin olvidar los principios de ética y seguridad del paciente._68,69,70

La nutrición enteral es la ruta preferida cuando la ruta oral no se puede usar y se debe comenzar temprano (24 a 48 horas). Cuando existe una contraindicación en el uso de TGI, se debe considerar la nutrición parenteral y comenzar lo antes posible y también, se sugiere su administración de manera complementaria (periférica cuando sea posible) en pacientes que no alcanzan los objetivos calóricos y proteicos (más del 60%) a través del tracto digestivo._24,68,69,70

Teniendo en cuenta las recomendaciones nutricionales, las calorías siguen las recomendaciones ya conocidas por todos, y dependerá de la situación en la que se encuentre el paciente con COVID-19, que puede ser de 15 a 20 Kcal/Kg/día, llegando a 30 Kcal/kg/día. Si el paciente no es crítico y está desnutrido. Para las proteínas, se sigue el mismo razonamiento, que va desde 1.0g/Kg/día a 2.0g/Kg/ día, considerando a cada paciente individualmente. La progresión de la terapia nutricional para alcanzar el objetivo preestablecido debe seguir la tolerancia del paciente y los protocolos de cada unidad hospitalaria, en general comienza con aproximadamente el 60% del objetivo y se espera que para el cuarto día ya haya alcanzado el 100% del objetivo nutricional está cubierto._24,68

También se sugiere no utilizar fórmulas específicas para manipular el coeficiente respiratorio y reducir la producción de CO2 en pacientes con disfunción pulmonar, que son hiperlipídicos (más del 50%) e hipoglucídicos (entre 20-25%). Las fórmulas isoosmolares parecen ser mejor toleradas y se debe considerar la presencia de fibra cada vez que el paciente lo tolera, recordando que en los casos en que es

necesario eliminar la fibra para una mejor aceptabilidad, debe considerarse la devolución de la fórmula con fibra durante la evolución y el monitoreo. Otro aspecto importante a recordar es controlar el fósforo sérico, verificar la presencia del síndrome de retroalimentación y porque la hipofosfatemia afecta el destete ventilatorio de los pacientes, relacionado con la debilidad muscular respiratoria que conduce a hipoxemia y acidosis respiratoria. Cuando un paciente tiene bajos niveles séricos de fósforo, potasio o magnesio, la progresión calórica debe detenerse y solo reiniciarse cuando sus niveles están normalizados. En general, el reemplazo de estos minerales es intravenoso._24,68

De acuerdo a las funciones del nutricionista clínico de soporte nutricional, los pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 deben recibir asistencia nutricional de conformidad con los protocolos y reglamentos hospitalarios, sin embargo, los consejos de nutrición de algunos países también se han expresado indicando medidas de atención. Para prevenir la propagación de la enfermedad. En este sentido, se recomienda que el nutricionista clínico no realice el tamizaje nutricional ni evaluación nutricional presencial. La sugerencia es utilizar recursos tecnológicos para recopilar datos a distancia (telenutrición, teléfono) y recopilar datos secundarios de los registros médicos y del equipo de enfermería, medicina y fisioterapia, para luego tener la base para elaborar y guiar una planificación dietética adecuada._24,68,71

Si la visita cara a cara es esencial, se recomienda seguir estrictamente los protocolos y pautas de las regulaciones internas del Servicio de Control de Infecciones Hospitalarias de su institución, con respecto al uso de Equipo de Protección Personal (EPP), que debe seguir las recomendaciones de Organización Mundial de la Salud (OMS).

Nutrición Domiciliaria

La nutrición domiciliaria es el método terapéutico para restaurar o mantener el estado nutricional, mediante la administración en domicilio de los nutrientes necesarios vía tracto digestivo, en pacientes que no pueden tener un consumo regular de alimentos por vía oral, debido a su situación clínica.₇₂ Es así que los objetivos principales de la nutrición domiciliaria son corregir las deficiencias nutricionales significativas, evitando mayor pérdida de peso corporal y mejorando la calidad de vida.₇₂

El soporte nutricional enteral es un tratamiento médico, pero las decisiones de la vía de administración, tipo de fórmula y manejo, son realizados de mejor forma por el equipo multidisciplinario de nutrición que contempla al profesional nutricionista. Este soporte se inicia durante la estadía hospitalaria y continua como terapia nutricional en domicilio.₇₂

Por lo tanto, hay que tener en cuenta los criterios y factores que deben considerarse para realizar una transición segura de un paciente con nutrición enteral desde el hospital a su domicilio o residencia de larga estadía, como se describe en la Tabla 5.

El rol del nutricionista domiciliario es reforzar las indicaciones hospitalarias y mantenerse conectado con el paciente y/o cuidadores para resolver dudas durante todo el tiempo que se administre la nutrición enteral en el domicilio.

La adecuada instrucción al paciente y/o cuidado en estos temas y de la fórmula que debe ser usada en domicilio (de acuerdo a la disponibilidad existente y que pueda comprar la familia de acuerdo a sus recursos económicos, para cubrir los requerimientos), pueden optimizar la adherencia y seguridad en el tratamiento del plan nutricional entregado y reducir el reingreso hospitalario del paciente, en estos tiempos de pandemia en donde se están priorizando las camas para la atención de pacientes con COVID- 19.

Los pacientes con COVID-19 con mayor riesgo de fallecer, son los adultos mayores y que presenten multimorbilidad. Y son justamente estas características las que tienen la gran mayoría de los pacientes que están recibiendo nutrición enteral en domicilio. Por lo que se debe tener especial cuidado para reducir el riesgo de complicaciones, evitar el contagio en el domicilio, y en especial en una posible re- hospitalización.

Inmunología e Infectología

En 2017 la Academia Española de Nutrición y Dietética enmarco su congreso bajo el lema: “El Dietista Nutricionista: Promotor de Salud Pública”, dado que la importancia de este profesional radica en su interacción con múltiples profesionales sanitarios y campos de acción, desde la gastronomía, educación alimentaria, y su estrecha relación con la clínica de múltiples patologías y la mejora de la salud. El nutricionista es promotor del cambio hacia una población hábitos de vida saludable y su subsecuente resultado, una vida saludable.₇₄

En estos tiempos de pandemia en donde el principio de una adecuada nutrición que es la seguridad alimentaria se encuentra afectada, indiscutiblemente estos cambios impactaran en estado nutricional de la población. Como lo referencia Chandra (2004): “Está ampliamente aceptado que la malnutrición está asociada a alteraciones en el sistema inmunitario tanto de sus órganos centrales como de la respuesta inmune, especialmente de la inmunidad celular, pero también de la fagocitosis, producción de citoquinas, secreción y afinidad de anticuerpos y capacidad del sistema del complemento”₇₅

Por ende las acciones generadas por la labor diaria del profesional en nutrición desde la garantía de un derecho fundamental como lo es la alimentación, la educación en alimentación y estilo de vida como factores epigenéticos, la atención a población sana, con diagnósticos crónicos o infectados por el SARS- CoV-2 en estadios críticos o sobrevivientes, están enfocadas a garantizar el cumplimiento de requerimientos normales o ajustados a las necesidades de cada individuo, aquellos que velaran por un sistema inmunológico con los recursos suficientes para realizar su mejor labor.

Gestión Hospitalaria en Nutrición

El rol del nutricionista clínico de gestión, implica actividades gerenciales que permiten un engranaje adecuado de las diferentes tareas que cumplen los profesionales de la nutrición en este ámbito, a saber: nutrición clínica, atención de pacientes en la consulta ambulatoria, control de calidad, inocuidad de alimentos, planificación de menús y recepción de materia prima para la elaboración y distribución de dietas hospitalarias; así como los procesos de supervisión de las distintas áreas.

Los profesionales en nutrición a cargo de la gestión y administración de los servicios de alimentos, son responsables de proveer liderazgo, manejo financiero y de recursos humanos; así como resolución de conflictos y toma de decisiones, comunicación efectiva y planificación estratégica; asegurando calidad y mejora continua de los procesos relacionados con el proceso de atención nutricional.₇₆

En tiempos en que el mundo sufre una pandemia por COVID-19 y conociendo sus efectos deletéreos en el estado nutricional, en especial cuando se trata de pacientes en estado crítico₂₄ es fundamental reconocer la importancia que reviste la valoración del riesgo nutricional de estos pacientes y su atención mediante consejería nutricional y/o nutrición clínica especializada, con la finalidad de cubrir sus requerimientos de calorías, así como de macro y micronutrientes.₇₇

La evolución tan acelerada de esta enfermedad y su alta contagiosidad ya evidenciada_{78, 79}, exige que quienes administran los servicios de alimentación tomen medidas urgentes para asegurar el acceso y la disponibilidad a los alimentos y suplementos orales que se brindan a los pacientes hospitalizados, en el contexto de las diferentes políticas gubernamentales de cada país dirigidas a la contención de la pandemia.

En este sentido, los gerentes de los Servicios de Nutrición deben ser los responsables de establecer estrategias que permitan mantener funcionando la producción diaria de alimentos, con insumos y recurso humano requerido para las diferentes actividades.

El apoyo profesional y el liderazgo con valores éticos, deben caracterizar al nutricionista clínico y ser premisa diaria en la labor hospitalaria.

Alimentación y estilos de vida saludable en el COVID – 19

La función inmune óptima depende de un sistema inmune saludable. Para ello, la adecuada nutrición juega un papel fundamental para lograr un buen aporte calórico y de macro-micronutrientes. Los micronutrientes que han demostrado ser necesarios para una óptima inmunocompentencia son las vitaminas A, C, D, E, B2, B6 y B12, ácido fólico, betacaroteno, hierro, selenio, zinc y el omega 3._{80, 81}

Existen varios factores (Figura 2) nutricionales y no nutricionales que pueden influenciar en la dieta y el estado nutricional, y esto a la vez en la inmunidad. Entre ellos se puede citar al alto consumo de comidas rápidas, sedentarismo, obesidad, etc.₈₀

En este sentido se puede decir que la respuesta inmune se podría ver comprometida en estados de malnutrición (tanto por exceso como por déficit), aumentando el riesgo de infecciones. Por ello se cree que existe una interacción bidireccional entre nutrición, infección e inmunidad. Además, los estados de carencia nutricional pueden afectar el riesgo y gravedad de la infección.₈₀

Frente a la pandemia por COVID-19, es imperativo mantener un régimen alimentario saludable y la ingesta alimentos fuentes de micronutrientes con actividad en la función inmune es de suma importancia; sin embargo, esto no puede prevenir ni disminuir el riesgo de contagio en personas sanas, y en personas enfermas la dieta solamente podrá ayudar en el manejo de los síntomas, mas no tratarla ₈₁.

Por otro lado, no se ha probado la eficacia del uso de ningún otro nutriente o compuestos llamados nutracéuticos incluidos el ácido ferúlico, ácido lipoico, espirulina, N-Acetilcisteina, glucosamina, beta- glucanos o la baya de saúco para ayudar a combatir COVID-19.₂₅

Las recomendaciones generales para alimentación saludable durante la cuarentena por COVID-19 _25,82 incluyen la planificación del abastecimiento y consumo de alimentos a nivel familiar, inclusión de alimentos saludables de las Guías Alimentarias del país con adecuado almacenamiento, hidratación y ejercicio física.

Conclusiones

La intervención de los nutricionistas clínicos cobra importancia como parte integral de la terapia hospitalaria, brindando soluciones basadas en la evidencia científica, con la capacidad de modificar el pronóstico del paciente y mejorar sustancialmente el resultado clínico, al brindar la oportunidad al organismo de responder mejor. Un paciente que responde mejor al tratamiento clínico, tiene más probabilidad de pasar un menor tiempo en el hospital y con ello se disminuyen las posibles complicaciones derivadas de las estancias intrahospitalarias prolongadas, tales como desnutrición o infecciones nosocomiales.

Nutricionistas clínicos de Latinoamérica y el mundo; es momento de fortalecer los equipos interdisciplinarios mediante nuestra práctica clínica; que debe ser, hoy más que nunca, basada en la mejor evidencia científica, mostrando un conocimiento profundo de nuestra ciencia y comprometiéndonos a prepararnos cada vez más, en beneficio siempre de nuestros pacientes. Es justamente durante tiempos de crisis, cuando podemos fortalecernos. Demostremos nuestra valía contribuyendo al tratamiento clínico adecuado de todos los pacientes que requieran nuestra intervención, hagamos equipos fuertes y duraderos con otros nutricionistas y colaboremos juntos los demás profesionales de salud, aportando nuestra entrega y actuando con amor a nuestra profesión y a nuestros pacientes.

Referencias Bibliográficas

1. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff C et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clinical nutrition. 2017; 36(1): 49-64.
2. FELANPE. Declaración de Cartagena. Declaración Internacional sobre el Derecho al Cuidado Nutricional y la lucha contra la Malnutrición. (2019) Cartagena de Indias, Colombia. Pp 2-3. Disponible en: http://felanpeweb.org/wp- content/uploads/2019/03/DECLARACION_CARTAGENA_2019.pdf
3. FELANPE. Declaración de Cancún. Declaración Internacional sobre el Derecho a la Nutrición en los Hospitales.2008; 12-13. Disponible en: http://felanpeweb.org/wp- content/uploads/2015/11/dec_cancun_2008-2.pdf
4. Canicoba M, De Baptista G, Visconti G. Funciones y Competencias Del Nutricionista Clínico. Documento De Consenso. Revista Cubana De Alimentación Y Nutrición. 2013; 23(1): 146-172.
5. Rebollo M. Diagnóstico de la Malnutrición a Pie de Cama. Nutrición Clínica en Medicina. 2007; 1(2): 87-108
6. Van M. Nutrition Screening tolos: Does one size fit all? A systematic review of screening tolos for the hospital seeting. Clinical nutrition. 2014; 33: 39-58
7. American Dietetic Association. NUTRITION DIAGNOSIS AND INTERVETION: Standardiezed language for the Nutrition Care Process. USA: Publication Highligths.2007;(1).
8. Kieselhorst K, Skates J, Pritchett E. American Dietetic Association: Standards of Practice in Nutrition Care and Updated Standards of Professional Performance. Journal of the AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION. 2013; 105(4): 641-656
9. Lacey K, Cross N. A problem-based nutrition care model that is diagnostic driven and allows for monitoring and managing outcomes. American Dietetic Association. 2013; 102(4): 578-589.
10. Hammond M, Myers E, Trostler N. Nutrition Care Process and Model: An Academic and Practice Odyssey. Academy of Nutrition and Dietetics. 2014; 114(12): 1879-1894.
11. Montoya S, Múnera E. Efecto de la intervención nutricional temprana en el resultado clínico. Nutrición Hospitalaria. 2014; 29(2): 427-436.
12. Lacey K, Prtichett E. Nutrition Care Process and Model: ADA adopts road map to quality care and outcomes management. THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION. 2006; 103(8): 1061-1072.
13. Maday K. Energy estimation in the Critically Ill. Universal Journal of Critical Medicine. 2013; 1(3): 39-43.
14. Schoenenberger J. Estandarización, Individualización y Protocolización del Soporte Nutricional Parenteral. Gestión Clínica. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. 2010 España
15. Morán J. Beneficios del soporte nutricional especializado precoz en pacientes con criterios de desnutrición. Revista Española de Medicina Clínica. 2017; 148 (7): 303-307.
16. Aureo. La importancia de la calidad alimentaria en las clínicas y hospitales para el proceso de sanación de pacientes. Delsys. Disponible en: http://www.delsys.net/blog-de-seguridad- alimentaria-de-delsys/seguridad-e-higiene/la-importancia-de-la-calidad-alimentaria-en-las- clinicas-y-hospitales-para-el-proceso-de-sanacion-de-pacientes
17. Bazó A. Los trabajadores auxiliares en nutrición de salud pública. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Formación academica de nutricionistas-dietistas en America Latina. 1977; 38-42.
18. Recomendaciones para el manejo de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica o Insuficiencia Renal Aguda durante la epidemia de Coronavirus (COVID -19). Ministerio de Salud Argentina, marzo del 2020.
19. Recomendaciones para el manejo de pacientes portadores de enfermedad renal frente a la epidemia de coronavirus (COVID-19). Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) Sociedad de Trasplantes de América Latina y el Caribe (STALYC) Asociación Panamericana de Infectología (API). Marzo 2020
20. Resultados preliminares de la Segunda Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENNyS2)2018- 2019 Prevalencia de Enfermedad Renal Crónica en Argentina Ministerio de Salud Argentina.
21. Wainstein, Ronald. Plan Nacional de Acción en Situación de Desastre para Pacientes Renales, Comité de Insuficiencia Renal Aguda y Emergencias Renales en Catástrofes. Sociedad Chilena de Nefrologia. Marzo 2017
22. Renal Nutrition Group (RNG) of the British Dietetic Association guidance on management of renal nutrition and dietetic services during the COVID-19 pandemic Guía sobre coronavirus (COVID-19) para pacientes con enfermedad renal. Consejos dietéticos para pacientes en hemodiálisis durante el brote de coronavirus Declaración del Grupo de Nutrición Renal sobre la reducción del tiempo de diálisis Version 1,3 ,29 de Marzo 2020
23. K-DOQI Guideline 2019 Recomendaciones Nutricionales
24. Barazzoni R, Bischoff S, Krznaric Z, Pirlich M, Singer P. Espen expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with sars-cov-2 infection. Clinical Nutrition. Mar 2020.
25. Academia Española de Nutrición y Dietética y del Consejo General de Colegios Oficiales de Dietistas-Nutricionistas. Recomendaciones de alimentación y nutrición para la población española ante la crisis sanitaria del COVID-19. 2020.
26. GLOBOCAN. Estimated age-standardized incidence rates (World) in 2018, all cancers, both sexes, all ages. World Health Organization (WHO). 2018. Disponible en: https://gco.iarc.fr/today/online-analysis map?v=2018&mode=population&mode_population=continents&population=900&populations= 900&key=asr&sex=0&cancer=39&type=0&statistic=5&prevalence=0&population_group=0&ages_group%5B %5D=0&ages_group%5B%5D=17&nb_items=5&gro
27. Kim Y, Hassan A, Goy A, Balwani S, Ayoub N, Pecora A et al. Protein calorie malnutrition, nutritional intervention and personalized cancer care. Oncotarget. 2017;8(14):24009–30.Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017;36(1):11–48. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.07.015
28. Müller-Richter U, Betz C, Hartmann S, Brands R. Nutrition management for head and neck cancer patients improves clinical outcome and survival. Nutr Res. 2017;48:1–8. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.nutres.2017.08.007
29. Liang W, Guan W, Chen R, Wang W, Li J, Xu K et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol. 2020;21(3):335–7.
30. Coronavirus Perú EN VIVO Martín Vizcarra brinda conferencia para informar sobre nuevas medidas por Estado de Emergencia COVID-19 Cuarentena Cierre de Fronteras Sucesos. El Comercio Perú. 2020. Disponible en: https://elcomercio.pe/lima/sucesos/coronavirus-en-peru- en-vivo-martin-vizcarra-informa-nuevas-medidas-por-estado-de-emergencia-covid-19- cuarentena-cierre-de-fronteras-nndc-noticia/
31. Arroyo A, Obando R, Sifuentes C, Vrhunc Z, Avila J, Aguilar León P. Cribado nutricional y su relación con los resultados al alta hospitalaria. Rev. Soc. Peruana Med. Interna . 2015; 28 (4): 158- 165.
32. Marinho R, Pesso A, Lopes M , Rosinhas J , Pinho J , Silveira J et al. High prevalence of malnutrition in Internal Medicine wards – a multicentre ANUMEDI study. Eur Jour of Inter Med. Feb 2020. Disponible en: DOI: 10.1016 / j.ejim.2020.02.031
33. Anker S, John M, Pedersen P, Raguso C, Cicoira M, Dardai E et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: cardiology and pulmonology. Clin Nutr 2006;25:311–8.
34. Madjid M, Safavi P, Solomon S, Vardeny O. Potential Effects of Coronaviruses on the Cardiovascular System: A Review. JAMA Cardiol. March 2020. Disponible en: doi:10.1001/jamacardio.2020.1286.
35. Gupta R, Ghosh A, Singh A, Misra A. Clinical considerations for patients with diabetes in times of COVID-19 epidemic . Diabetes Metab Syndr. March 2020; 14(3):211–212. Disponible en: doi:10.1016/j.dsx.2020.03.002
36. Thibault R, Quilliot D, Seguin P, Tamion F, Schneider S, D ´ echelotte P. Strategie de prise en charge nutritionnelle ` ´ a l’hopital au cours de ˆ l’epid ´ emie virale Covid-19: avis d’experts de la Soci ´ et ´ e Francophone de ´ Nutrition Clinique et Metabolisme (SFNCM). Nutrition Clinique et Métabolisme . March 2020. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.nupar.2020.03.001
37. Arentz M, Yim E, Klaff L et al. Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill Patients With COVID-19 in Washington State. JAMA. 2020 Disponible en: doi:10.1001/jama.2020.4326
38. Rosenthal M, Moore F. Persistent inflammatory, immunosuppressed, catabolic syndrome (PICS): A new phenotype of multiple organ failure. J Adv Nutr Hum Metab.2015;1(1):784.
39. Alberda C, Gramlich L, Jones N, Jeejeebhoy K, Day A, Dhaliwal R, Heyland DK. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: Results of an international multicenter observation study. Intensive Care Med. 2009;35:1728–1737. Disponible en: 10.1007/s00134-009-1567-4.
40. Soguel R, Revelly J, Schaller M, Longchamp B, Mette M. Energy deficit and length of hospital stay can be reduced by a two-step quality improvement of nutrition therapy: The intensive care unit dietitian can make the difference. Critical Care Medicine. February 2012; 40(2): 412-419 Disponible en: 10.1097/CCM.0b013e31822f0ad7
41. Soguel L. ICU Management. 2012; 12(1).
42. Terblanche E. The role of dietitians in critical care. Journal of the Intensive Care Society. 2009; 20(3), 255–257. Disponible en: https://doi.org/10.1177/1751143718774715
43. Barazzoni R et al. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection, Clinical Nutrition, https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.03.022
44. SCCM and ASPEN. Nutrition Therapy in the Patient with COVID-19 Disease Requiring ICU Care. Updated March 30, 2020
45. Rice T, Wheeler A, Thompson B et al. Enteral Omega-3 Fatty Acid, γ-Linolenic Acid, and Antioxidant Supplementation in Acute Lung Injury. JAMA. 2011;306(14):1574–1581. Disponible en: 10.1001/jama.2011.1435
46. Stapleton R, Martin T, Weiss N et al. A phase II randomized placebo-controlled trial of omega-3 fatty acids for the treatment of acute lung injury. Crit Care Med. 2011;39(7):1655–1662.Disponible en: doi:10.1097/CCM.0b013e318218669d
47. Dushianthan A, Cusack R, Burgess V, Grocott M, Calder P. Immunonutrition for Adults With ARDS: Results From a Cochrane Systematic. Review and Meta-Analysis Respiratory Care Jan. 2020, 65 (1) 99-110. Disponible en DOI: 10.4187/respcare.06965
48. Federación Latinoamericana de Sociedades de Obesidad. II Consenso Latinoamericano de Obesidad. FLASO; 2017.
49. Dietz W, Santos-Burgoa C. Obesity and its Implications for COVID-19 Mortality. Obesity 2020. Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32237206
50. Ryan D, Ravussin E, Heymsfield S. COVID-19 and the Patient with Obesity – the Editors Speak Out. Obesity 2020.
51. McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN 2016; 40 (2) 159–211
52. ESPEN. ESPEN Practical guidance for nutritional management of individuals with sars-cov-2 1 infection. ESPEN, 2020.
53. Segarra O, Redecillas S, Clemente S. Guía NUTRICIÓN Pediátrica Hospitalaria 4 edición; Hospital Universitari Materno-Infantil Vall d’Hebron Barcelona. 2016
54. Luna Hernández. Estado nutricional y neurodesarrollo en la primera infancia, Nutritional Status and Neurodevelopment in Early Childhood. Rev Cubana Salud Pública. 2018;44(4):169-185
55. Caroline G. Feeding Low-Income Children during the Covid-19 Pandemic. The New England Journal of Medicine. April 3, 2020
56. Meza E, Nuñez B, Maldonado O. Evaluación de la composición nutricional de alimentos procesados y ultraprocesados de acuerdo al perfil de alimentos de la organización panamericana de la salud, con énfasis en nutrientes críticos. Mem Inst Investig Cienc Salud. 2018; 16(1): 54-63
57. Declaración del UNFPA sobre el nuevo coronavirus (COVID-19) y el embarazo. UNFPA – Fondo de Población de las Naciones Unidas. 2020. Disponible en: https://www.unfpa.org/press/unfpa- statement-novel-coronavirus-covid-19-and-pregnancy.
58. COVID. UNOS. 2020. Disponible en: https://unos.org/covid/
59. Making Health and Nutrition a Priority During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic American Society for Nutrition. 2020. Disponible en: https://nutrition.org/making-health-and-nutrition-a- priority-during-the-coronavirus-covid-19-pandemic/
60. Seguridad de los alimentos, nutrición, y bienestar durante COVID-19. The Nutrition Source Harvard T.H. Chan School of Public Health. 2020. Disponible en: https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/2020/03/27/seguridad-de-los-alimentos- nutricion-y-bienestar-durante-covid-19/
61. Mao R, Liang J, Shen J, Ghosh S, Zhu R, Yang H et al. Implications of COVID-19 for patients with pre-existing digestive diseases. The lancet Gastroenterology & hepatology.2020.
62. Burgos R, Bretón I, Cereda E et al. ESPEN guideline clinical nutrition in neurology. Clinical Nutrition.2018; 37: 354-396.
63. Macht M, White S, Moss M. Swallowing dysfunction after critical illness. CHEST. 2014; 146: 1681- 1689.
64. Skoretz S, Flowers H, Martino R. The incidence of dysphagia following endotracheal intubation: a systematic review. Chest. 2010; 137:665–673
65. Brasil. RESOLUÇÃO DA DIRETORIA COLEGIADA – RCD N° 63, DE 6 DE JULHO DE 2000. Brasília: Ministério da Saúde. 2000.
66. Fuganti L, Alves P, Duprat G, Costa R, Brescovici L, Martins C et al. Parecer BRASPEN/ AMIB para o Enfrentamento do COVID-19 em Pacientes Hospitalizados. BRASPEN J. 2020;35(1):3–5.
67. Caccialanza R, Laviano A, Lobascio F, Montagna E, Bruno R, Ludovisi S et al. Early nutritional supplementation in non-critically ill patients hospitalized for the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19): Rationale and feasibility of a shared pragmatic protocol. Nutrition [Internet]. 2020;110835. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.nut.2020.110835
68. Marik P, Varon J, Gathe J. UMMC / EVMS CRITICAL CARE COVID-19 MANAGEMENT PROTOCOL. United Meml Med Cent. 2020;1–9.
69. Martindale R, Patel J, Taylor B, Warren M, McClave S. Nutrition Therapy in the Patient with COVID-19 Disease Requiring ICU Care. Soc Clin Care Med. 2020; 1–8.
70. CFN/CRN. RECOMENDAÇÕES DO CFN – Boas Práticas para Atuação do Nutricionista e do Tecnico em Nutrição e Dietetica Durante a Pandemia do Novo Coronavirus (COVID-19). 2020. 1–14.
71. A home enteral nutrition (HEN); Spanish registry of NADYA-SENPE group for the year 2013. Nutr Hosp. 2015;31(6);2518-2522.
72. ESPEN guideline on Home Enteral Nutrition. Clin Nutr. 2020; 39:5-22.
73. Rev Esp Nutr Hum Diet. 2017; 21(1): 2
74. Nova E, Montero A, Gómez S, Marcos A. Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico. La estrecha relación entre la nutrición y el sistema inmunitario. 1:17
75. Howells A, Sauer K, Shanklin C. Evaluating Clinical Nutrition Managers’ Involvement in Key Management Functions. J Acad Nutr Diet. 2017 Setiembre; 117(9): 1339-1348.
76. Bermudez C, Pereira F, Trejos D, Pérez A, Puentes M, López L et al. Recomendaciones nutricionales de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica para pacientes hospitalizados con infeccion por SARS-Cov-2. Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo. 2020;3(1).
77. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 2020. Disponible en: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/how-covid- spreads.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019- ncov%2Fprepare%2Ftransmission.html.
78. Howells A, Sauer K, Shanklin C. Evaluating Human Resource and Financial Management Responsibilities of Clinical Nutrition Managers. J Acad Nutr Diet. 2016; 116 (12):1883-1891. Disponible en: https://jandonline.org/article/S2212-2672(16)00116-7/fulltext.
79. Maggini S, Pierre A, Calder P. Immune Function and Micronutrient Requirements Change over the Life Course. Nutrients 2018, 10, 1531:2-27
80. Zhang L, Liu Y. Potential interventions for novel coronavirus in China: A systematic review. J Med Virol. 2020; 92(5):479-490.
81. Instituto de Nutrición de Centro America y Panamá. Recomendaciones para la alimentación saludable durante COVID-19. Guatemala: INCAP. 2020.

Anexos

Bioseguridad del nutricionista clinico en tiempos del covid-19 puntos criticos de control durante la evaluación del paciente hospitalizado. “Si tu hospital no te garantiza tu bioseguridad no te arriesgues”.

Sin lugar a dudas, la bioseguridad del profesional de la salud ya no será la misma, habrá un antes y un después de esta pandemia del covid-19, pero sobre todo la comunicación entre los profesionales será más que importante, por lo tanto, debemos tomar en cuenta lo siguiente:

1. Como nutricionistas clínicos debemos depender de:
   • Una historia médica donde indique en el diagnóstico y reconocimiento temprano de pacientes con COVID-19, esto aplicando la correcta definición de caso, lo que asegurará la identificación y adecuado manejo de los mismos. En pacientes confirmados con covid-19 el nutricionista podrá realizar su labor dependiendo de otros miembros del equipo multidisciplinario que tienen contacto directo con el paciente para realizar su labor de alimentar, nutrir, no se recomienda que el nutricionista se exponga directamente al paciente.
2. La aplicación de las precauciones estándares por parte de los trabajadores de salud para todos los pacientes como:
   • Higiene de Manos, aplicación de la técnica de lavado de manos y los 5 momentos de lavado de manos.
   • Uso correcto del equipo ideal para la protección del personal, de acuerdo a criterios de exposición de riesgo.
   • Clasificación y manejo adecuado de los pacientes de acuerdo a sus condiciones de riesgo para enfermarse o contaminar.
   • Verificación y evaluación del cumplimiento de los protocolos de limpieza, desinfección y esterilización de equipos utilizados a la hora de la evaluación del paciente.
   • Aplicación de medidas de bioseguridad extremas para evitar la diseminación de los microorganismos por medio de partículas suspendidas en el aire, frente a pacientes.
   • Medidas de bioseguridad extremas se refiere al lavado de manos exhaustivo, la limpieza, desinfección y esterilización de ambientes, equipos y materiales hospitalarios, el uso estricto de mascarillas (N95), batas celestes, gorros, tapetes biológicos, zapatones, equipos de examen médico exclusivo de áreas de aislamiento, entre otros.

Nutricionistas clínicos, es OBLIGATORIO el lavado de manos:

La transmisión a través de las manos, por transmisión de contacto ha sido demostrado, por lo que un virus en las manos y su posterior inoculación en mucosa oral, nasal y ocular es una importante vía de transmisión. Por lo que se debe realizar la higiene de manos frecuentemente con agua y jabón con o sin antiséptico o gel con alcohol de 60 al 95%.

Además, mantener una distancia mínima de 1 metro entre el nutricionista, médico, personal de enfermería y paciente cuando se realice la visita nutricional o se den todas las instrucciones de cuidados y entrega de recetas etc.
Uso, retiro y forma de descarte de la mascarilla

• Deberá usar mascarilla los nutricionistas que estén expuestos al ambiente hospitalario o comunitario.
• Antes de tocar la mascarilla, lávese las manos con un desinfectante a base de alcohol o con agua y jabón.
• Inspeccione la mascarilla para ver si tiene rasgaduras o agujeros.
• Oriente hacia arriba la parte superior (donde se encuentra la tira de metal).
• Asegúrese de orientar hacia afuera el lado correcto de la mascarilla
• Colóquese la mascarilla sobre la cara. Pellizque la tira de metal o el borde rígido de la mascarilla para que se amolde a la forma de su nariz.
• Tire hacia abajo de la parte inferior de la mascarilla para que le cubra la boca y la barbilla.
• Después de usarla, quítese la mascarilla; retire las cintas elásticas de detrás de las orejas manteniendo la mascarilla alejada de la cara y la ropa, para no tocar las superficies potencialmente contaminadas de la mascarilla.
• Deseche la mascarilla en un contenedor cerrado inmediatamente después de su uso.
• Lávese las manos después de tocar o desechar la mascarilla.

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