Hasta hace unos años atrás el criterio que se tenía para manejar nutricionalmente a pacientes obesos críticos post quirúrgicos fue la de cubrir el total de sus requerimientos calóricos y proteicos durante la hospitalización y preocuparse de su problema de obesidad luego. Este concepto sin embargo iría cambiando con los años y las nueva evidencias. En 1980 Elwyn et al en su artículo: Nutritional requirements of adult surgical patients (Crit Care Med 8:9-20, 1980) mostró la relación entre calorías e ingesta proteica y su efecto sobre el balance nitrogenado y la composición corporal. Encontró además que el balance nitrogenado puede ser mejorado sea por un incremento en la ingesta de nitrógeno, un incremento en la ingesta de energía, o de ambos y que el impacto del aporte calórico sobre el balance nitrogenado es mayor inclusive cuando este aun es del 50% del requerimiento calórico total, que un aporte mayor al 50% si bien sigue teniendo efecto este es menor, basado en estos hallazgos Dickerson et al en 1986 en su trabajo titulado: Net protein anabolism with hypocaloric parenteral nutrition in obese stressed patients (Am J Clin Nutr. 1986; 44:747-755) postula que un régimen hipocalórico e hiperproteico en pacientes obesos requiriendo nutrición parenteral debido a complicaciones post quirúrgicas (sepsis, abscesos, fistulas, dehiscencias de heridas, fugas a nivel de anastomosis) ayudaría a mantener un adecuado balance nitrogenado, promover el consumo de las reservas de grasa y evitar la sobrealimentación durante la ventilación mecánica; ofreció un régimen de 2 g de proteína/kg de peso ideal y solo el 50% de los requerimientos calóricos totales. La calorimetría indirecta reveló que 2/3 de los requerimientos energéticos fueron derivados de la oxidación de grasa endógena, los pacientes alcanzaron un adecuado balance nitrogenado, tuvieron un significativo incremento en el nivel de proteínas séricas, cicatrizaron sus heridas, cerraron las fistulas y perdieron peso. Posteriormente En 2005 Choban y dickerson en un trabajo retrospectivo (Nutr Clin Pract. 2005;20:480-487) estratificaron a 40 pacientes obesos críticos recibiendo nutrición enteral en dos grupos, el primero recibió >20 cals/kg del peso ajustado, el segundo <20 cal/kg, ambos grupos recibieron 2 g proteína/kg peso ideal, no encontraron diferencia significativa en el balance nitrogenado (ambos negativos) pero el grupo hipocalórico (<20 cals/kg) tuvo un menor tiempo de estadía en la UCI así como menos días en el ventilador. Los autores concluyeron que un régimen hipocalórico fue al menos tan efectivo como un régimen enteral hipercalórico.
Algo importante de mencionar es la diferenciación que hace Dickerson respecto al concepto de “régimen hipocalórico” del de “subalimentación permisiva”. El termino de subalimentación permisiva fue acuñado a raíz del trabajo de krishnan et al en 2003 (Chest 2003;124:297–305) El cual mostró que aquellos pacientes que recibieron entre el 33% al 66% de los requerimientos calóricos calculados utilizando las recomendaciones de la ACCP (American college chest physicians) del 1997 de 25-30 Calorías/kg de Peso tuvieron un aumento en la incidencia de ventilación espontanea que aquellos que recibieron calorías fuera de estos límites (independientemente del índice de masa corporal). Dickerson menciona que el termino de “subalimentación permisiva” hace referencia a la disminución del aporte nutricional en su conjunto lo que significa que se disminuye el aporte tanto de calorías, proteínas y otros nutrientes En cambio el termino de “régimen hipocalórico” hace referencia a la disminución del aporte calórico fundamentalmente carbohidratos sin el alterar el aporte del resto de nutrientes e inclusive un mayor aporte proteico para pacientes obesos críticos por las ventajas mencionadas líneas arriba.
Las Actuales guías ASPEN 2009 recogen este nuevo enfoque y recomiendan utilizar cualquiera de estos 3 sistemas para el calculo de los requerimientos energéticos en pacientes obesos criticamente enfermos:
- 60-70% de lo obtenido utilizando ecuaciones de predicción o Calorimetria Indirecta.
- 22-25 Calorías/kg de Peso ideal
- 11-14 Calorías/kg de Peso actual
Y para el cálculo de los requerimientos proteicos:
- 2.0 gr/kg de Peso Ideal si el IMC es 30-40
- 2.5 gr/kg de Peso Ideal si el IMC es >40
Si bien este nuevo enfoque ofrece ciertas ventajas y/o beneficios la aplicación inadecuada y sin una supervisión y monitoreo constante ofrecerá más bien riesgos pudiendo comprometer nutricionalmente al paciente. Es importante mencionar que estos regímenes de alimentación deberían ser elaborados como parte de una estrategia de manejo nutricional que obedezca a objetivos y metas claras, es en este contexto que la participación del nutricionista clínico en el monitoreo y supervisión resulta de vital importancia.
Saludo cordial, es una pregunta frecuente, el hecho de promover dietas hipocalóricas y hiperprotéicas, inducen al uso del glucógeno almacenado, a una hiperactividad hepática y renal y estas a su vez a hipertensión arterial. Como sabemos en el proceso de uso de las grasas como opción glucogénica, se liberan cuerpos cetónicos ó cetonas y simultaneo se hipersensibilizan los radicales libres. Existe alguna manera de evitar que ese daño que colateralmente estamos generando por una cetoacidosis? En glicemias arriba de 250mg-dl, PP, como ocurre en este desgaste hepático, cómo se maneja este gasto metabólico tóxico? Las dietas hiperprotéicas, pueden generar otros transtornos peores que la obesidad? o el síndrome metabólico? Esas son las respuestas que busco en sus planteamientos, de los cuales no se ponen en duda los resultados, de mejoría en descenso en el peso de un individuo, gracias. Ángela
Angela gracias por su pregunta y disculpe la demora en responderle, entiendo que el escenario que plantea es el de un obeso que no tiene un proceso agudo(injuria) que es sometido a un regimen hipocalorico e hiperproteico, sin duda que si este regimen no es adecuadamente supervisado y manejado por un profesional idoneo y experto en la materia, lo que menciona (cetoacidosis) puede suceder. es importante mencionar que para confeccionar un regimen hipocalorico este deberia cubrir no menos del 50% del requerimiento energetico total (el cual debe usar el peso actual para fines del calculo), si ofrecemos menos de esa cantidad, no solo pondremos en riesgo al paciente de la aparicion de cetoacidosis si no tambien de la degradacion de masa muscular. el monitoreo deberia ser frecuente a traves de bioquimicos de cuerpos cetonicos, acidos grasos libres, trigliceridos, glucosa entre otros. Ademas recomendaria que una vez logrado la perdida de peso (idealmente no mas del 15% del peso inicial), se continue con un regimen de mantenimiento menos esctricto pero al mismo tiempo que ayude a mantener el nuevo peso por lo menos por un periodo de 6 meses, hasta intentar nuevamente bajar un poco mas. Para el escenario que menciono en el articulo, se trata de pacientes obesos con una injuria activa, este es otro panorama donde existe ya una alteracion del metabolismo que no sigue las rutas clasicas que conocemos. Basicamente el organismo no puede adaptarse como si lo hace durante la inanicion a un cambio de la utilizacion de glucosa por grasa como fuente energetica, durante la injuria el organismo continua siendo glucosa dependiente y sigue produciendo la misma a traves de todas sus fuentes (carbohidratos, lipidos y proteina) de manera que la movilizacion de las reservas grasas es para seguir generando glucosa y no cuerpos cetonicos. Gracias por su interesante pregunta espero poder haberla respondido y si no podemos seguir conversando, Saludos Eduardo
Muchas gracias muy buen aporte. Saludos desde Chile
Gracias por mantenernos actualizados. Me gusta muchísimo el sitio y la página en FB.
Muchos todavía aprendimos en la universidad a restringir proteínas en paciente renal, y artículos como éste nos mantienen actualizados!
Gracias Eduardo por siempre estar pendiente a las preguntas que todos hacemos!
Muchas gracias, desde luego que es de mucha utilidad, saludos
Gracias por el artículo, la pregunta es: que ocurre cuando el paciente en estado crítico esta cursando con insuficiencia renal aguda, ¿se debe continuar ofreciendo el máximo aporte proteico? agradezco tu atención
Guillermo gracias por tu interesante pregunta, respecto a si un gran aporte proteico en pacientes criticos con insuficiencia renal podria generar mayor problema es un tema controversial. Las guias actuales de aspen recomiendan no restringir el aporte proteico sea por un problema renal o hepatico, completar los requerimientos proteicos deberia ser la prioridad. Es importante entender que el problema renal es una consecuencia de la respuesta inflamatoria a la injuria, que el tratamiento medico esta enfocado precisamente en eso y que si esta empeora sera una consecuencia de la condicion critica del paciente, ademas si ese fuera el caso el paciente iniciara hemodialisis donde con mayor razon el aporte proteico deberia ser optimo, en mi practica diaria no restringo el aporte proteico salvo en condiciones que lo ameriten y despues de haber descartado otros factores diferentes al nutricional. Espero mi respuesta te sea de utilidad, saludos
hola, en que situaciones si restringe el aporte proteico
Son muy pocas las situaciones (por no decir ninguna) en que una disminucion del aporte proteico deberia ser indicado en paciente en condicion critica, sin embargo en situaciones de marcada azotemia con valores de Nitrogeno ureico en sangre (NUS) >100, con tendencia al alza y sin indicacion para inicio de HD (lo cual es muy raro en pacientes con estos niveles de NUS) o pacientes con recurrente hiperammonemia que no han respondido al tratamiento convencional con lactulosa quizas se justifique. Pero repito es necesario saber cual sera el tratamiento medico, ya que si ya existe un plan para corregir estos problemas, lo mejor, lo mas prudente esperar y ver como trabaja, antes de restringir el aporte proteico, saludos Eduardo
Eduardo, es primera vez que leo tu wordpress y es excelente el aporte que haces. Me quedé pegado con lo de las proteínas; por lo general se pide evaluar muy bien la situación clínica del caso si se requieren más de 1,5 gr/Kg de peso real/día, que planteas tú muy bien el hecho de que la IRA no debe ser inconveniente para alcanzar aportes de 2 gr (y sobre todo si son de peso ideal), más aún en centros donde se dializa a los enfermos críticos durante 24 Hrs/7días como apoyo. La duda se me presenta frente al enfermo hepático con amonemia alta (>90 mg%) y riesgo de encefalopatía; en mi experiencia las fórmulas (enterales o parenterales), revierten la amonemia, pero no el cuadro clínico de encefalopatía y a lo largo tiene similar resultado que una dieta con aporte hipoproteico (0,6 gr/kg peso real/día). ¿Cual sería tu opinión con relación a esta situación clínica?
Gracias por la información y un gran saludo.
Dentro de pacientes criticos realmente cada vez existen pocas situaciones donde una restriccion proteica seria recomendada, los trabajos demuestran que mas bien va en detrimento del paciente y con ello la aparicion de mas complicaciones. como lo plantea son dos las circunstancias mas comunes donde tendriamos que meditar bien y poner en la balanza pros y contras que el caso en particular nos plantee, por un lado pacientes con falla renal lo cual es muy comun en condicion critica y por otro falla hepatica con la consiguiente hiperamonemia. En ambas situaciones lo que ayudara de manera sustancial es saber cual sera la estrategia del medico para manejar esta complicaciones. En caso de falla renal en un gran porcentaje el uso de hemodialisis sera una alternativa de tratamiento, en cuyo caso con mayor razon no deberiamos restringir proteina. Para el caso de la hiperamonemia planteo lo mismo, saber que es el tratamiento que le daran, si el paciente inicio lactulosa observar si tiene efecto o no, la mayoria de los pacientes responden a este tratamiento, quizas no ofreceremos un regimen hiperproteico inicialmente pero tampoco hipoproteico, tendremos que observar la respuesta al tratamiento medico antes de decidir si avanzamos o mantenemos el aporte proteico. Aun en situaciones de hiperamonemia refractaria que no responde al tratamiento las guias actuales sugieren modificar la calidad de la proteina mas que la cantidad, asi plantean que formulas que contengan mayor porcentaje de a.a de cadena ramificada pueden tener algun efecto. Aqui le dejo una pequena nota que hize respecto al uso de dietas hipoproteicas en encefalopatia hepatica, cito un estudio que quizas pueda revisar con mas detalle, francisco gracias por su pregunta espero haberla respondido de lo contrario con gusto podemos seguir conversando,Saludos Eduardo
Una pregunta, las proteínas a base de proteína de suero para el Control de la obesidad se deben manejar, hay artículos científicos que avalen esto??
Como respecto a tu pregunta, sin duda la diferencia entre tipos de proteina estara en su capacidad de ser biodisponible una vez es digerida y metabolizada en el cuerpo como es el caso de las proteinas de origen animal, que se caracteterizan por tener casi todos los aminoacidos esenciales y ademas en la cantidad y proporciones correctas para que a partir de ellos se forme proteina corporal, en el area de la nutricion clinica a la fecha los suplementos proteinicos que empleamos tienen dos presentaciones una en polvo cuyo componente principal es el suero de la leche y la otra en forma liquida a base de colageno hidrolizado de carne ambas con alto valor biológico. aqui te dejo un link de la clinica mayo basado en la evidencia cientifica sobre el empleo de suplementos proteicos en pacientes. Estoy a tus ordenes por si tienes mas preguntas, saludos Eduardo
http://www.mayoclinic.com/health/whey-protein/NS_patient-wheyprotein/DSECTION=evidence
gracias por toda la información Eduardo …de gran ayuda….saludos desde el noroeste de Mexico …;)
Excelente aporte! gracias
Muchísimas gracias por postear esta información. Muy útil y clara.
Este método ni siquiera era de pensarlo, ya que en la universidad se opta por lo tradicional y de preocuparse de la enfermedad de ingreso del paciente más que de su obesidad. Pero ya que hay bastante sustento bibliográfico hay que tomar la responsabilidad y practicarla.
Basicamente lo que se planea es que un paciente obeso tiene suficientes reservas de tejido graso que potencialmente le proveeran de suficente energia durante la injuria, que cubriendo como minimo el 50% de los requerimientos caloricos evitamos que la masa muscular se utilize para formar energia, ASPEN recomienda cubrir un poquito mas del minimo (60-70%) pero al mismo tiempo ofrecer el maximo aporte proteico con la misma finalidad, preservar la masa muscular, no es un objetivo mantener el peso corporal del paciente si este es obeso sin embargo como lo mencione en el articulo, si este metodo se plantea como parte de un estrategia nutricional, esto deberia ser monitoreado de cerca por el nutricionista clinico.
;)….gracias…