El término “geriatrización de la medicina” es un hecho que es cada vez más aceptado en la rama de la medicina ya que nos encontramos con el aumento en la atención clínica o ambulatoria de personas adultas mayores o bien con el aumento en el ingreso de personas adultas mayores a una unidad de cuidados intensivos (UCI), hecho que antes no se consideraba e incluso muchos de los protocolos o guías en la atención de pacientes en una UCI no fueron diseñados en un principio para la atención de adultos mayores; solo es cuestión de revisar que en muchos de estos protocolos uno de los criterios de exclusión frecuentemente era la edad mayor a 60 años. Actualmente se estima que casi el 50% de los ingresos a una UCI a nivel mundial son por personas >65 años¹ por lo que deben ser modificados muchos de estos protocolos de atención y considerar la presencia de varios síndromes geriátricos. El término de síndrome geriátrico corresponde a un conjunto de cuadros originados por la concurrencia de una serie de enfermedades que tienen su expresión a través de cuadros patológicos no encuadrados en las enfermedades habituales y que requieren de la intervención multidisciplinaria para el tratamiento². El estudio de los síndromes geriátricos nos ofrece la oportunidad de detectarlos, evaluaron y tratarlos oportunamente de forma multidisciplinaria.

Sarcopenia

La sarcopenia es la pérdida de la masa muscular asociada al envejecimiento, aunque es común en los adultos mayores puede ocurrir en cualquier etapa de la vida. Cruz-Jentoft y cols. definieron el término como una condición médica compleja caracterizada por la pérdida progresiva de la cantidad, calidad y función de la masa muscular asociada al envejecimiento³. La prevalencia es alta en adultos mayores de 65 años, superando el 30% en esta población; mientras que más del 50% de los adultos mayores de 80 años presentan sarcopenia.

Recientemente el European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) actualizaron sus guías en la definición y diagnóstico de Sarcopenia4 en este grupo de edad (EWGSOP2). Concluyeron que la sarcopenia es un síndrome caracterizado por la alteración en tres factores específicos: disminución de la fuerza, pérdida en la cantidad/calidad de la masa muscular y disminución en el rendimiento físico como indicador de la severidad de sarcopenia (Figura 1).

En la práctica clínica, EWGSOP recomienda la implementación del cuestionario SARC-F (Figura 2) para detectar individuos con diagnóstico probable de sarcopenia. Este cuestionario validado en versión español, es un tamiz auto administrado que consta de 5 reactivos y se considera a un individuo con probable sarcopenia a quienes hayan obtenido un puntaje ≥4. Se recomienda en aquellos pacientes con un SARC-F positivo, medir la fuerza de agarre con el fin de identificar la fuerza muscular baja.

Para identificar la baja cantidad de masa muscular, EWGSOP recomienda la evaluación del músculo mediante bioimpedancia eléctrica (BIA) en la práctica clínica habitual, y mediante absorciometría dual por rayos X (DXA), tomografía axial computarizada (TAC) para fines de investigación. Por último, se puede evaluar el rendimiento físico (por ej. caminata de 400 m) para determinar la gravedad de la sarcopenia; en aquellos pacientes que se detecte una velocidad de la marcha <0.8 m/s se considera como un paciente con sarcopenia severa. Es importante mencionar, que aquellos adultos mayores en los que se detecte una disminución en la fuerza de agarre (<27kg en hombres o menor <16kg en mujeres) puede ser suficiente en la práctica clínica habitual para detectar sarcopenia e iniciar medidas terapéuticas.

Desnutrición

La desnutrición es considerada otro síndrome geriátrico debido a que es multicausal y requiere de una intervención de varios especialistas para su correcta atención, pudiendo ser consecuencia de enfermedades que dificultan la absorción, utilización o metabolismo de los nutrimentos; o bien algunas otras causas psicológicas, sociales o económicas por las cuales el adulto mayor no tiene una ingesta nutricional adecuada y tiene como consecuencia pérdida de tejido muscular y graso. La pérdida involuntaria de peso es sin duda, el parámetro antropométrico de mayor relevancia dentro del pronóstico del paciente, sobre todo en el paciente adulto mayor hospitalizado. La pérdida de peso involuntaria se ha asociado a un incremento en la tasa de mortalidad a los 2 años de egreso hospitalario (RR 2.43; IC95% 1.34-4.41) ⁵.

Los siguientes son criterios propuestos para el diagnóstico de desnutrición en adultos mayores propuestos en las guías internacionales de la European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) 2018⁶:

La presencia de uno o más de los siguientes aspectos:

• Pérdida involuntaria de peso (>5% en 6 meses o >10% en 6 meses)
• Pérdida de masa muscular –
• IMC <20 kg/m ²

Existen diversos cuestionarios para identificar el riesgo nutricional en adultos mayores. La herramienta Mini Nutritional Assessment (MNA) consiste en una evaluación global y una percepción subjetiva del estado de salud; así como preguntas específicas de la alimentación y una serie de mediciones antropométricas como circunferencia media de brazo, circunferencia de pantorrilla, IMC y pérdida de peso9. Es una herramienta que ha sido ampliamente validada7,8. La versión original de esta herramienta está integrada por 18 preguntas con un máximo de 30 puntos. Se considera que una puntuación <17 puntos el paciente tiene desnutrición, entre 17 y 23.5 puntos en riesgo de desnutrición y más de 24 puntos que el paciente tiene un adecuado estado de nutrición. La versión corta de la herramienta MNA consta de seis preguntas de la versión larga y puede sustituir la circunferencia de la pantorrilla si el IMC no está disponible. Las dos herramientas presentan una sensibilidad mayor a 83% y especificidad de 90%⁹.

Disfagia orofaríngea

La disfagia orofaríngea (DO) es una de las alteraciones en la deglución que es altamente prevalente en la población geriátrica y neurológica. De manera general se ha documentado que la DO afecta a 30-40% de la población de 65 años y más, reconociéndose cada vez más su importancia clínica, funcional y social en los adultos mayores¹⁰. Recientemente la Sociedad Europea de Trastornos de la Deglución (European Society for Swallowing Disorders) declaró a la DO como un síndrome geriátrico, esto debido a su alta prevalencia entre los adultos mayores, su asociación con varias comorbilidades y mal pronóstico, por lo que necesita de un enfoque multidimensional para ser tratada¹¹. Los síndromes geriátricos tienen un impacto en el pronóstico de los adultos mayores; en el caso de la DO, una reciente investigación demostró su asociación con una mayor mortalidad a 30 días (RR 3.28, IC 95% 1.13–9.50) y a un año del egreso hospitalario (RR 3.42, IC 95% 1.64–7.11) ¹².

La trascendencia clínica de la DO resulta en complicaciones sobre la eficacia y la seguridad de la deglución, que pueden conducir a mayor morbilidad y mortalidad en el paciente geriátrico¹³. Las complicaciones derivan por un lado de una deglución ineficaz causando desnutrición y deshidratación con una prevalencia entre 25 a 75% de estas alteraciones¹⁴. Por otro lado, una deglución poco segura requerirá un mayor tiempo en la preparación oral del bolo, dejando residuos en la boca que conlleva a penetraciones de pequeñas partículas de alimentos hacia el tracto respiratorio; así como aspiraciones traqueo bronquiales que en el 50% de los casos genera neumonía por aspiración¹⁵. El efecto de la DO en la salud de las personas mayores es tan alto como el de otras enfermedades crónicas como las enfermedades metabólicas y cardiovasculares o algunos tipos de neoplasias¹⁶.

Una de las pruebas clínicas válidas para evaluar la eficacia y seguridad de la deglución es el Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V), desarrollado por el Dr. Clavé y cols¹⁷. Esta prueba clínica se basa en el hecho que en los pacientes con disfagia neurogénica la disminución del volumen del bolo y el aumento de la viscosidad mejoran la seguridad de la deglución. Por este motivo en pacientes con disfagia neurogénica o asociada a la edad, la prevalencia de penetraciones y aspiraciones es máxima con los líquidos claros, disminuyendo con la textura néctar y pudding. Para definir los diferentes tipos de viscosidades se utilizan las unidades llamadas centipoises (cP), clasificando a una consistencia néctar con una viscosidad de 51 a 350 cP y una consistencia pudding con una viscosidad mayor a 1,750 cP¹⁸.

En el MECV-V se administran bolos de 5, 10 y 20 ml en 3 diferentes viscosidades (Figura 3). Este método clínico permite identificar signos que afectan a la eficacia de la deglución (sello labial, residuos orales, deglución fraccionada y residuos faríngeos) y signos que afectan a la seguridad de la deglución (tos relacionada con la deglución, voz húmeda, disminución de la saturación de oxígeno ≥ 3% registrada mediante un oxímetro), y además permite seleccionar el volumen y viscosidad del bolo más seguro y eficaz para cada paciente¹⁷.

La videofluoroscopia (VFS) permite estudiar la fisiopatología de la disfagia en cada paciente. La VFS es una técnica radiológica dinámica que obtiene una secuencia en perfil lateral y anteroposterior de la deglución de un contraste hidrosoluble. Actualmente se considera el estándar de oro para el diagnóstico de la DO. La VFS se considera el método más completo y directo para el diagnóstico funcional de la deglución, pero no está exento de limitaciones. De acuerdo a The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) menciona que en un porcentaje de pacientes la VFS no se puede realizar por razones a veces no inherentes a la prueba, sino secundarias a complicaciones sanitarias: inmovilidad, infecciones, escaso nivel de alerta o bien falta del equipo o personal capacitado para interpretación de la prueba¹⁸.

En comparación con la VFS, la prueba clínica MECV-V presenta sensibilidad de 94% y 88% de especificidad para el diagnóstico de DO; mientras que para la detección de aspiraciones presenta 91% de sensibilidad y 28% de especificidad lo cual ofrece en la práctica clínica una buena opción para el diagnóstico y manejo de la DO en comparación con otras pruebas clínicas¹⁹.

Conclusiones

Los síndromes geriátricos presentan una prevalencia alta y con consecuencias importantes en la calidad de vida y en la superviviencia de los adultos mayores. El nutricionista clínico cumple un papel fundamental en la detección, evaluación y diagnóstico de estos síndromes geriátricos y más aún, en la intervención de dichos síndromes. Sin duda alguna la nutrición está también presentando una geriatrización importante, lo cual nos obliga a comprender y estudiar de forma más profunda los síndromes geriátricos y las posibles intervenciones que se pueden tener y siempre con una práctica basada en la mejor evidencia científica disponible.

Referencias.

1. Floroff CK, Slattum PW, Brophy GM. Critical Illness and the Aging Population: Clinical Implications and Pharmacotherapy Challenges. J Neurol Disord 2015; 3:1-8.
2. Floroff CK, Slattum PW, Brophy GM. Critical Illness and the Aging Population: Clinical Implications and Pharmacotherapy Challenges. J Neurol Disord 2015; 3:1-8.
3. Cruz-Jentoft AJ, Landi F, Topinkova E, Michel JP. Understanding sarcopenia as a geriatric syndrome. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:1-7.
4. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing 2018; 0:1-16.
5. Wallace JI, Schwartz RS, LaCroix AZ, et al. Involuntary weight loss in older outpatients: incidence and clinical significance. J Am Geriatr Soc 1995; 43:329.
6. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):10-47.
7. Charlton KE, Kolbe-Alexander TL, Nel JH. The MNA, but not the DETERMINE, screening tool is a valid indicator of nutritional status in elderly Africans. Nutrition 2007; 23:533.
8. Sieber CC. Nutritional screening tools–How does the MNA compare? Proceedings of the session held in Chicago May 2-3, 2006 (15 Years of Mini Nutritional Assessment). J Nutr Health Aging 2006; 10:488.
9. Skipper A, Ferguson M, Thompson K, et al. Nutrition screening tools: an analysis of the evidence. J Parenter Enteral Nutr 2012; 36:292.
10. Clavé P, Shaker R, Dysphagia: current reality and scope of the problem. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015;49:1-12.
11. Baijens LWJ, Clavé P, Cras P, et al. European Society for Swallowing Disorders – European Union Geriatric Medicine Society white paper: oropharyngeal dysphagia as a geriatric syndrome. Clin Interv Aging. 2016; 11:1403–1428.
12. Cabre M, Serra-Prat M, Palomera E, et al. Prevalence and prognostic implications of dysphagia in elderly patients with pneumonia. Age Ageing 2010; 39:39–45.
13. Ortega O, Cabré M, Clavé P. Oropharyngeal Dysphagia: Aetiology & Effects of Ageing. J Gastroenterol Hepatol Res 2014; 3:1049-1054.
14. Di Pede C, Mantovani ME, Del Felice A, Masiero S. Dysphagia in the elderly: focus on rehabilitation strategies. Aging Clin Exp Res. 2016; 28:607-617.
15. García-Peris P, Velasco P, Velasco M, Clavé P. Disfagia en el anciano. Nutr Hosp Suplementos 2011; 4:35-43.
16. Clavé P, Arreola V, Romea L, et al. Accuracy of volumen-viscosity swallow test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration. Clin Nutr 2008;27: 806-815.
17. National Dysphagia Diet Task Force. National dysphagia diet: standardization for optimal care. Chicago, IL: American Dietetic Association. 2002.
18. Velasco M, García-Peris P. Causas y diagnóstico de la disfagia. Nutr Hosp 2009; 2:56-65.
19. Rofes L, Arreola V, Mukherjee R, Clavé P. Sensitivity and specificity of the Eating Assessment Tool and the Volume-Viscosity Swallow Test for clinical evaluation of oropharyngeal dysphagia. Neurogastroenterol Motil. 2014; 26:1256–1265.

Carlos A. Reyes Torres, MC, MNC, PhD(c)
Licenciado en Nutrición por la Universidad Autónoma del Noreste – Coahuila, Maestro en Nutrición clínica por la Universidad del Valle de México. Maestro en Ciencias de la Salud por Universidad Nacional Autónoma de México – Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ), Candidato a doctor por Universidad Nacional Autónoma de México Depto. De Apoyo Nutricional Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ). Actualmente desarrolla su trabajo con pacientes geriátricos hospitalizados y en consulta externa, realizando protocolos en el área de Nefrogeriatría, Oncogeriatría, y tiene como línea de investigación la disfagia

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