Es de extenso conocimiento que la terapia en la Unidad de Cuidados Intensivos es altamente especializada con el objetivo de mantener al paciente con vida y mejorar su estado de salud. Es resaltante la labor del equipo interdisciplinario donde se concerta el plan terapeútico y sobre todo el monitoreo para el éxito de la terapia.

Sin embargo, muchas veces notamos la cima del iceberg pero no el cuerpo. Y es que estos pacientes se encuentran en riesgo inminente de desnutrición. Todos los procesos metabólicos se encuentran exacerbados, donde el ciclo de Krebs sufre gran aceleración con el consiguiente aumento del requerimiento de coenzimas y cofactores. Lo que hace proclive la aparición de trastornos hidroelectrolíticos y del medio interno. Es en este marco fisiopatológico que el estado nutricional se ve en un detrimento importante. Sin mencionar que todos los pacientes se adaptan de manera diferente a la patología crítica y esta exhibe efectos deletéreos particulares e individuales.

Composición corporal

La composición corporal es la rama de la biología humana que estudia in vivo los componentes del cuerpo, relaciones entre ellos y sus alteraciones. Además de la cuantificación de las reservas de energía corporal, estimación precisa del equilibrio energético a largo plazo, análisis de depósitos de grasa y músculo esquelético. No obstante, la medición de la composición corporal en las unidades de cuidados intensivos no es una práctica regular debido que frecuentemente el paciente es sobre-hidratado, lo que genera alteraciones en los compartimientos y como resultado encontramos error en la medición.

Figura N°1: Composición corporal

Incluso, desde hace alrededor de cuarenta años la investigación de Shizgal et al genero gran impacto sobre el tema del estrés metabólico al demostrar que la pérdida de un gramo de nitrógeno ureico urinario representa la pérdida de treinta gramos de tejido magro. Además, que la perdida de 15 g de Nitrogeno en 24h equivalió a la pérdida de medio kilo de masa magra al día. Lo que nos hace recordar que la mayoría de pacientes críticos, en los que es factible realizar esa prueba de laboratorio, pierden más de 15g de nitrógeno en 24h lo que obviamente entorpece la terapia y pone en riesgo no sólo al estado nutricional sino a la vida misma.

Si bien el Proceso de Atención Nutricional en la UCI nos demanda la evaluación objetiva con parámetros antropométricos, bioquímicos, clínicos, dietéticos y funcionales. Cabe resaltar que los antropométricos no nos brindarán información de calidad sobre el estado nutricional. Por tal motivo, se ha venido buscando estrategias para cuantificar los compartimientos corporales durante bastante tiempo. En la actualidad, existen herramientas como el DEXA; sin embargo, por su elevado costo no es muy accesible. En la actualidad han sido propuestas otras técnicas menos costosas y mas accesibles como los son la ultrasonografía y tomografía axial computarizada.

Figura N°2: Recto femoralis por Ultrasonografía Musculo-esquelética

Hoy por hoy podemos encontrar gran cantidad de literatura de calidad sobre estudios realizados con ultrasonografía musculoesquelética o diafragmática con la finalidad de observar el cambio de la composición corporal a través de la estancia en UCI. Así uno de los estudios más resaltantes es el elaborado por Putucheary et al (2013) donde se demostró que la pérdida de masa muscular en pacientes críticos ocurre de manera temprana y rápida durante la primera semana (Figura N°2) y se da con mayor intensidad en pacientes con disfunción multiorgánica múltiple (Figura N°3).

 

Figura N°3: Recto femoralis y disfunción multiorgánica

Paradoja de la obesidad en la UCI

En otra instancia hace algunos años se dio a luz a la paradoja de la obesidad. Donde se hipotetiza estadísticamente que el paciente crítico obeso (Figura N°4) a pesar de sus largas estancias hospitalarias, mayores complicaciones metabólicas e infecciosas; tiene menor mortalidad.

Figura N°4: Obeso crítico

Entonces, es donde la literatura nos debe ayudar a discernir lo estadístico de lo fisiopatológico. Así el autor Abhyankar et al (2012) teoriza que la obesidad podría tener cierto efecto “protector”. Sin embargo, es deber el lector detenerse en los siguientes puntos:

• La obesidad no se puede definir sólo con IMC>30 kg/m2.
• El obeso proviene de una historia de inflamación subclínica que no necesariamente lo haría más adaptable a la patología crítica.
• La hipokinesia del obeso generalmente deviene en sarcopenia, o visceversa.
• Los pacientes de UCI son muy heterogéneos como para sólo comparar el score SAPS vs IMC.

Por el contrario, es interesante el hallazgo de Patel et al (2016) donde a través de tomografia axial computarizada encontró que es posible que un paciente desnutrido pueda tener mayor masa muscular abdominal que un obeso (Figura N°5). Tal investigación, nos ha llevado a sensibilizar al personal asistencial a no tomar al paciente obeso como un almacén de energía que puede “esperar” días para iniciar nutrición. Más bien, es un paciente donde el tejido más metabólicamente activo se encuentra en peligro.

Por lo tanto, es aquí donde surge la pregunta ¿La paradoja de la obesidad es una aberrancia estadística que no refleja el efecto fisiopatológico de la patología crítica?. Si bien es cierto existe una condición proinflamatoria crónica, pero qué hay del factor edad o microbioma e incluso cuál es el papel de la hipokinesia y masa muscular.

Figura N°5: Tomografía axial computarizada y masa muscular abdominal

Debilidad muscular adquirida en UCI

Si mencionamos que todos los pacientes intraUCI tienen riesgo de desnutrición, unos con mayor intensidad, la funcionalidad de la musculatura … ¿Será igual al alta que cuando estuvo en casa? Diversos autores han estudiado los efectos de la terapia intensiva, donde la debilidad muscular adquirda en la unidad de cuidados intensivos es uno de los tópicos más resaltantes. Primero, debemos hacer conocer la conceptualización diferencial de los siguientes términos:

• Sarcopenia: Término que refleja la pérdida de masa muscular y la fuerza o la función. Aunque este término se utiliza especialmente en pacientes geriátricos, no ha sido previamente bien descrito en pacientes de la UCI.
• Debilidad adquirida en UCI: Debilidad muscular generalizada, que se desarrolla durante el curso de un ingreso en la UCI y para el cual no se puede identificar otra causa.
• Fragilidad: Combinación heterogénea de disminución de la movilidad, debilidad, reducción de la masa muscular, mal estado nutricional y disminución de la función cognitiva.

Una vez internalizados estos conceptos, debemos hablar con propiedad. Y es que la sarcopenia se puede valorar durante la evaluación subjetiva, la debilidad adquirida durante el monitoreo y la fragilidad en el momento del alta. Y es así como se ha protocolizado el abordaje.

Figura N°6: Momentos de evaluación de sarcopenia, debilidad adquirida en UCI y fragilidad

Es muy dificil evaluar la debilidad adquirida en UCI, existen diversos protocolos con diferentes procesos e indicadores. Sin embargo, depende de la técnica que se utilice, por ejemplo, las electrofisiológicas son las más acertadas. De nuevo, no son las más accesibles. Pero esfuerzos como los de Naeem et al permitió observar que la debilidad en el despertar se encontró en 26-65% pacientes con ventilación mecánica durante 5-7 días, respectivamente y el 25% de estos se mantuvo débil durante al menos otros 7 días después.

La debilidad muscular adquirida en UCI tiene tres componentes etiologicos; la miopatía , polineuropatía y su combinación.

La mipoatía se caracteriza por alteración de la estructura y función muscular, procesos que reducen miosina, inexcitabilidad de la membrana celular muscular y autofagia (Figura N°7).

Figura N°7: Componente miopático de la debilidad adquirida en UCI. (2a: atrofia muscular y 2b: disminución de fuerza).

Mientras que la polineuropatía se relaciona con la degeneración axonal, edema del endoneuro, incremento de la toxinas nerviosas, disfunción mitocondrial por la hiperglicemia reactiva y canalopatías (Figura N°8).

Figura N°8: Componente polineuropático de la debilidad adquirida en UCI. (1a: disfunción nerviosa y 1b: denervación).

Esta debilidad no sólo se puede presentar en músculo distales, sino tambien en músculos respiratorios. Y es de gran reconocimiento el trabajo de Doorduin et al donde se demostró debilidad diafragmática adquirida en pacientes críticos debido a disbalance entre proteólisis y sintesis proteica, incremento de la oxidación y defosforilación, inflamación y ciertos fármacos opioides (Figura N°9).

Figura N°9: Factores etiológicos de la debilidad muscular diafragmática

Además, se pudo evidenciar gracias a Hermans et al que la debilidad muscular adquirida en una unidad de cuidados intensivos empeora las tasas de morbilidad, mortalidad al año y eleva los costos relacionados al cuidado de la salud.

El diagnóstico de debilidad adquirida en UCI es bastante complejo por ser diferencial. Incluso, puede complicarse por el uso de sedantes, bloqueadores neuromusculares y delirio. En la práctica clínica, el examen físico de los grupos musculares usualmente se realiza usando el Medical Research Council (MRC) Test muscular manual, que depende del esfuerzo y cooperación del paciente (Figura N°10).

Figura N° 10: Test muscular manual – Medical Research Council (MRC)

Esta escala valora la fuerza muscular con una puntuación que va desde 0 (sin contracción muscular) a 5 (fuerza completa). Examen físico de tres grupos musculares en cada uno de las extremidades superiores e inferiores dan como resultado una puntuación compuesta o total de el MRC de 60.

La debilidad muscular clínicamente detectable ha sido definida como el 80% del puntaje total de MRC (es decir, un puntaje de <48 de un puntaje total de 60). Este método ha demostrado ser confiable en un paciente que coopera con el examen.

Otros métodos que se usan comúnmente en la UCI incluyen dinamometría portátil. En un estudio de cohorte prospectivo, multicéntrico, la dinamometría de mano se utilizó para identificar pacientes con debilidad adquirida en UCI y se asoció de forma independiente con un aumento de hospital mortalidad.

Existen ciertos factores de riesgo que favorecen la aparición de debilidad en sujetos sometidos a terapia intensiva como inmovilidad, sepsis, falla multiorgánica, hiperglicemia, corticoesteroides y bloqueadores neuromusculares. Y este cuadro puede generar; de acuerdo a Hodgson et al, ventilación mecánica prolongada, larga estancia intraUCI, incremento de la tasa de mortalidad de 90 días, disminución de calidad de vida.

Estrategias preventivas y/o terapeúticas

Trabajar en equipo siempre ha sido y será la mejor forma de abordar a un paciente crítico. Dentro de nuestra unidad es necesario no sólo al personal médico, enfermería, nutricionista, químicofarmaceútico, sino también a fisioterapeutas, psicólogos, trabajadores sociales (Figura N°11).

Figura N° 11: Equipo multidisciplinario de Terapia Intensiva

Es imperativo la generación de protocolos internos de prevención, diagnóstico y tratamiento de la debilidad adquirda en UCI. Actualmente, se reconoce que la rehabilitación temprana es una herramienta eficaz para la prevención; además, enfatiza el compromiso deletéreo en la musculatura respiratoria, la inmovilización prolongada, el tiempo en ventilación mecánica, inflamación sistémica, desnutrición y otros factores farmacológicos.

La inmovilización total puede reducir a la mitad la masa muscular en menos de 2 semanas y si se asocia con sepsis se pueden perder hasta 1,5 kg de masa muscular/día, estudios experimentales con individuos saludables demuestran una pérdida de fuerza muscular de 4 a 5% por semana.

Es por ello la importancia de una intervención precoz y así tener mejoras fisiológicas, menor tiempo de internación, menor tiempo en ventilación mecánica y mejor independencia funcional. La práctica de la movilización precoz es algo que se viene practicando desde hace más de 30 años, es la base de la recuperación funcional y es una práctica segura y viable en la unidad de cuidados intensivos.

Dentro de las actividades que incluye la movilización precoz estan:

• Ejercicios pasivos, asistidos, activos y resistidos en cama, en sedestación o de pie, buscando siempre el posicionamiento, control de tronco, cambios de decúbito, transferencia de peso y la deambulación.
• Ejercicios con ayudas biomecánicas como el cicloergometro, la electroestimulación, mesas de bipedastación, bandas elásticas, pesas, etc.

Los beneficios de la movilización precoz, no solo abarca el sistema musculo esquelético, sino también los diferentes sistemas de nuestro organismo, mejorando la fuerza muscular periférica y respiratoria, reduciendo los días en ventilación mecánica, ayudando en el proceso del destete del ventilador mecánico, costos hospitalarios y en general los resultados clínicos.

En conclusión, la composición corporal presenta alteraciones evidentes en respuesta de la patología crítica; además, la severidad de estas se relacionan con resultados clínicos negativos.

Además, es negligente y peyorativo, que se asuma de forma ligera el estado nutricional a través del Índice de Masa Corporal pues se conoce que este sólo valora la punta del iceberg.

La debilidad muscular adquirida en UCI es un problema en el manejo nutricional del paciente por lo que es imperativo la presencia de un equipo interdisciplinario donde se concerte y socialice el plan de terapia de manera individualizada.la debilidad adquirida en UCI es un ente complejo que empeora los resultados clínicos.

Por último, es mandatorio, también, la sensibilización e información acerca de protocolos de prevención, diagnóstico, intervención y monitoreo que puedan asegurar una mejor terapia intensiva con la finalidad de evitar el impacto deletéreo en el estado de salud, nutrición y calidad de vida de nuestro paciente intra o extramural.

Referancias

1. Doorduin, J., van Hees, H., van der Hoeven, J. and Heunks, L. (2013). Monitoring of the Respiratory Muscles in the Critically Ill. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 187(1), pp.20-27.
2. Puthucheary, Z., Phadke, R., Rawal, J., McPhail, M., Sidhu, P., Rowlerson, A., Moxham, J., Harridge, S., Hart, N. and Montgomery, H. (2015). Qualitative Ultrasound in Acute Critical Illness Muscle Wasting. Critical Care Medicine, 43(8), pp.1603-1611.
3. Shizgal, HM, Milne, CA, Spanier, AH. The effect of nitrogen-sparing, intravenously administered fluids on post-operative body composition. Surgery. 1979;85:496.
4. Abhyankar et al. Critical Care 2012. Lower short- and long-term mortality associated with overweight and obesity in a large cohort study of adult intensive care unit patients.
5. Patel, J., Rosenthal, M., Miller, K., Codner, P., Kiraly, L. and Martindale, R. (2016). The Critical Care Obesity Paradox and Implications for Nutrition Support. Current Gastroenterology Reports, 18(9).
6. Lee, C. and Fan, E. (2012). ICU-acquired weakness: what is preventing its rehabilitation in critically ill patients?. BMC Medicine, 10(1).
7. Hodgson, C. and Tipping, C. (2017). Physiotherapy management of intensive care unit-acquired weakness. Journal of Physiotherapy, 63(1), pp.4-10.
8. Watanabe, S., Iida, Y., Ito, T., Mizutani, M., Morita, Y., Suzuki, S. and Nishida, O. (2018). Effect of Early Rehabilitation Activity Time on Critically Ill Patients with Intensive Care Unit-acquired Weakness: A Japanese Retrospective Multicenter Study. Progress in Rehabilitation Medicine, 3(0), p.n/a.

 

 

Lic. Nut. Brian Mariños Cotrina
Nutricionista Asistente de la Unidad de Soporte Nutricional Especializado
Hospital Guillermo Kaelin de la Fuente – EsSalud Lima, Perú
Miembro Asociado de Asociación Peruana de Terapia Nutricional (ASPETEN)
Nutricionista asistente de la Unidad de Soporte Metabólico Nutricional Enteral y Parenteral del Hospital Guillermo Kaelin de la Fuente – Es Salud.
Nutricionista del equipo de Ventilación Mecánica Domiciliaria – REMEO – THE LINDE GROUP
Información de contacto: what405@gmail.com

 

Lic. Alberto Tito Gonza
NFisioterapeuta cardiorespiratorio, egresado de la Universidad Nacional Federico Villarreal, Lima-Perú.
Docente de pregrado y post grado en la Universidad Norbert Wiener. Lima-Perú
Fisioterapeuta respiratorio para el manejo de pacientes en UCI, UCIN, UCINeo del
Hospital Guillermo Kaelin de la Fuente, Essalud, Lima-Perú
Información de contacto: luistitogonza@gmail.com