Preguntas sin respuestas en la nutrición del paciente critico Por: Eduardo Lobatón

Han sido varias las preguntas planteadas por el grupo de expertos de la nutrición del paciente crítico resumidas en la agenda de investigación de medicina crítica sobre nutrición y metabolismo (1), resulta interesante observar que aun no hay respuestas para situaciones o condiciones sobre las cuales se podría asumir que ya hay una respuesta solida y concluyente, Un ejemplo:

Las actuales guías ASPEN (2) y ESPEN (3) plantean una dosis optima proteica que va desde 1.2-2 g proteína/kg en paciente critico no obeso. Y en opinión de un experto se debería inclusive ofrecer hasta 2.5 g/kg (4), Sin embargo es importante mencionar que aún no existen estudios RCT (randomized controlled trials) de gran muestra respecto del requerimiento proteico óptimo en la UCI, aunque uno está en marcha (5), y las recomendaciones actuales están basadas en estudios observacionales y opinión de expertos.

Por otro lado es ya una línea de investigación planteada que la masa y función muscular no solo obedece al aporte proteico sino además a otros factores involucrados, como lo es el ejercicio y este debería ser evaluado en combinación al aporte proteico.

Por ello no debería ser una sorpresa las preguntas que respecto de este punto la agenda de investigación se plantea:

3.1 ¿Cuál es la dosis óptima de proteína para facilitar la recuperación de pacientes críticamente enfermos en general y de pacientes de alto riesgo nutricional en particular (mortalidad y función física) y si esta necesita ser combinada con algún tipo de uso / ejercicio muscular?

4.3 ¿Cuál es el efecto de la combinación de dosis proteica + actividad física + monitoreo de la masa / función muscular?

A continuación mas Preguntas sin respuesta…

(Versión en español debajo)

1. Evaluation of energy expenditure and monitoring of nutritional effects in different phases of critical illness and across patients with different nutritional risks

1.1 Does nutrition guided by measuring energy expenditure affect patient outcome as compared to estimated energy expenditure (EE) by predictive equations?

1.2 What is the approach for estimating EE that is associated with improved outcomes?

1.3 What is the most appropriate energy target expressed as a proportion of (time-dependent) EE and should energy intake match the EE?

1.4 How to assess the burden/beneficial effect of feeding on metabolism and cellular integrity in a clinically useful, continuous point of care measurement monitoring?

1.5 Is there a role for biomarkers in monitoring feeding?

1.6 How to identify patients at highest nutritional risk in its acute and chronic components?

1.7 Does nutrition risk assessment alter the timing of initiation, rate of increase, or ultimate goals of nutrition therapy?

1.8 What is the role of existing nutritional risk scores including nutritional and non-nutritional variables (e.g., NRS-2002 or combination of NUTRIC + PANDORA?)

1.9 How to define and monitor for refeeding syndrome and what is the optimal caloric and protein intake in these patients?

2. Method of administration of enteral and parenteral nutrition

2.1 What is the optimal timing for initiation of artificial feeding?

2.2 What is the optimal strategy for management for enteral feeding?

2.3 How should feeding strategy vary at different stages of critical illness and recovery?

2.4 What is the effect of continuous feeding vs intermittent feeding on protein synthesis and on patient-centered outcomes?

2.5 What is the role of alternative lipid emulsions in PN?

3. Substrate requirements: proteins, carbohydrates, and micronutrients

3.1 What is optimal protein dose to facilitate recovery of critically ill patients in general and nutritionally high-risk patients in particular (mortality and physical function) and does it need to be combined with some sort of muscle use/exercise?

3.2 Is there any interrelationship between calorie and protein “dose”?

3.3 What is the amount of substrate that is actually absorbed in critically ill patients given gut dysfunction and malabsorption?

3.4 What is the role of whey-based protein (high in leucine) in muscle synthesis and facilitating recovery from critical illness?

3.5 What combinations of amino acids are optimal: should they mimic “normal” intake or be aimed at inducing metabolism or supporting host defense?

3.6 What is the role of small peptide vs polymeric formulae in patients at high risk of intolerance?

3.7 What is the appropriate amount of micronutrients to be provided in ICU patients?

4. Nutrition and functional recovery

4.1 What is the best way to measure the effect of nutrition on physical recovery outcomes of survivors of ICU?

4.2 Is there a role for bedside measures to monitor the impact of feeding practices on muscle (such as blood, urine, or muscle imaging) and how to correlate these measures with long-term functional and vital outcomes?

4.3 What is the effect of combination of ranges of proteins + physical activity + monitoring of muscle mass/function?

5. Management of intestinal and gastric feeding intolerance

5.1 What is the role of novel pro-motility agents?

5.2 Does the acceleration of gastric emptying to increase nutrient delivery to the small intestine during gastric feeding result in improved clinical outcomes?

5.3 What is the association between small bowel feeding and non-occlusive bowel disease/necrosis?

6. Immune-modulating nutrition

6.1 What is the role of glutamine in glutamine-deficient patients and conditions (like burn-injured patients)?

6.2 What is the role of moderate-dose glutamine in patients receiving exclusive PN after the first week in ICU and in absence of renal or hepatic failure?

6.3 What is the role of high-dose IV selenium in cardiac surgery patients?

6.4 What is the role of high-dose IV fish oils in inflammatory conditions, like sepsis and cardiac surgery?

6.5 What is the role of high-dose zinc supplementation in critically ill adults?

6.6 What is the role of vitamin D supplementation in critically ill patients?

6.7 Is there a role of pharmacological agents in promoting retention of muscle mass and improved physical outcomes (e.g., growth hormone, ghrelin agonists, anabolic steroids, and others)?

6.8 Is there a role for arginine/fish oil formula in severe acute pancreatitis?

6.9 Should pharmaconutrition be used alone or in combination with other EN or PN?

6.10 What is the effect of timing of immune-modulating nutrition: pre ICU, early, late etc.?

6.11 How does the effect of immune-modulating nutrition relate to the actual immune status?

7. Glucose control

7.1 Should glucose targets differ by diabetic status? Should glucose targets differ according to previous glycemic control in patients with pre-existing diabetes?

7.2 What are the prospects for precision glycemic control?

7.3 Should glucose control differ by feeding strategy and by glucose measurement strategy?

7.4 What is the role of insulin glargine in glucose control in critically ill patients?

7.5 What is role for GLP-1 and its agonists in blood glucose control during critical illness?

7.6 What is the optimal strategy to control blood glucose with avoidance of hypoglycemia and glycemic fluctuations?

(Traducción al español)

1. Evaluación del gasto de energía y monitoreo de efectos nutricionales en diferentes fases de enfermedades críticas y en pacientes con diferentes riesgos nutricionales

1.1 ¿La nutrición ofrecida según el gasto energético medido afecta el resultado del paciente en comparación con la ofrecida según el gasto energético estimado (EE) mediante ecuaciones predicción?

1.2 ¿Cuál es el enfoque para estimar el gasto energético estimado (EE) que está asociado con mejores resultados?

1.3 ¿Cuál es la meta calórica más apropiada expresada como una proporción de EE (dependiente del tiempo) y la ingesta calórica que debería coincidir con la EE?

1.4 ¿Cómo evaluar la carga / efecto benéfico de la nutrición sobre el metabolismo y la integridad celular en un clínicamente útil, monitoreo continuo del cuidado?

1.5 ¿Hay un rol para biomarcadores en el monitoreo de la nutrición?

1.6 ¿Cómo identificar a los pacientes con alto riesgo nutricional en sus componentes agudos y crónicos?

1.7 ¿La evaluación del riesgo nutricional altera el tiempo de inicio, la tasa de aumento o los objetivos finales de la terapia nutricional?

1.8 ¿Cuál es el rol de las pruebas para evaluar el riesgo nutricional tanto de las que incluyen variables nutricionales o no (por ejemplo, NRS-2002 o combinación de NUTRIC + PANDORA?)

1.9 ¿Cómo definir y controlar el síndrome de realimentación y cuál es la ingesta óptima de calorías y proteínas en estos pacientes?

2. Método de administración de nutrición enteral y parenteral

2.1 ¿Cuál es el momento óptimo para el inicio de la nutrición artificial?

2.2 ¿Cuál es la estrategia óptima para el manejo de la nutrición enteral?

2.3 ¿Cómo debería variar la estrategia de la nutrición en las diferentes etapas de enfermedad crítica y recuperación?

2.4 ¿Cuál es el efecto de la nutrición continua frente a la nutrición intermitente en la síntesis de proteínas y en los resultados centrados en el paciente?

2.5 ¿Cuál es el papel de las emulsiones lipídicas alternativas en PN?

3. Requisitos del sustrato: proteínas, carbohidratos y micronutrientes

3.2 ¿Hay alguna interrelación entre la “dosis” de calorías y proteínas?

3.3 ¿Cuál es la cantidad de sustrato que realmente se absorbe en pacientes críticamente enfermos con disfunción intestinal y mal absorción?

3.4 ¿Cuál es el papel de la proteína a base de suero (alta en leucina) en la síntesis muscular y en facilitar la recuperación durante la enfermedad crítica?

3.5 ¿Qué combinaciones de aminoácidos son óptimas: deberían imitar la ingesta “normal” o estar dirigidas a inducir el metabolismo o apoyar la defensa del huésped?

3.6 ¿Cuál es el papel de formulas en base a péptidos pequeños frente a las fórmulas poliméricas en pacientes con alto riesgo de intolerancia?

3.7 ¿Cuál es la cantidad apropiada de micronutrientes que debe proporcionarse a los pacientes de la UCI?

4. Nutrición y recuperación funcional

4.1 ¿Cuál es la mejor manera de medir el efecto de la nutrición sobre la recuperación física de los sobrevivientes de UCI?

4.2 ¿Existe un rol para las mediciones hechas en piso para monitorear el impacto de la nutrición sobre el músculo (como mediciones en sangre, orina o imágenes musculares) y cómo correlacionar estas medidas con resultados funcionales y vitales a largo plazo?

4.3 ¿Cuál es el efecto de la combinación de dosis proteica + actividad física + monitoreo de la masa / función muscular?

5. Manejo de la intolerancia alimentaria intestinal y gástrica

5.1 ¿Cuál es el papel de nuevos agentes pro motilidad?

5.2 ¿La aceleración del vaciamiento gástrico para aumentar la entrega de nutrientes al intestino delgado durante la alimentación gástrica da como resultado mejores resultados clínicos?

5.3 ¿Cuál es la asociación entre nutrición post-pilórica y enfermedad intestinal no oclusiva/necrosis?

6. Nutrición inmunomoduladora

6.1 ¿Cuál es el papel de la glutamina en paciente deficientes en glutamina y condiciones como pacientes quemados)?

6.2 ¿Cuál es el rol de una moderada dosis de glutamina en pacientes que reciben PN exclusiva después de la primera semana en la UCI y en ausencia de insuficiencia renal o hepática?

6.3 ¿Cuál es el papel de altas dosis de selenio IV en pacientes con cirugía cardíaca?

6.4 ¿Cuál es el papel de los aceites de pescado IV a altas dosis en condiciones inflamatorias, como la sepsis y la cirugía cardíaca?

6.5 ¿Cuál es el papel de la administración de altas dosis de zinc en adultos en estado crítico?

6.6 ¿Cuál es el papel de la administración de suplementos de vitamina D en pacientes críticamente enfermos?

6.7 ¿Existe un papel de los agentes farmacológicos para promover la retención de masa muscular y mejores resultados físicos (por ejemplo, hormona de crecimiento, agonistas de ghrelina, esteroides anabólicos y otros)?

6.8. ¿Hay una función para la fórmula de arginina / aceite de pescado en la pancreatitis aguda grave?

6.9 ¿Debería la farmaconutrición ser utilizada sola o en combinación con nutrición enteral o parenteral?

6.10 ¿Cuál es el efecto de tiempo de inicio de la inmuno nutrición:: pre ICU, temprano, tarde, etc.?

6.11 ¿Cómo el efecto de la inmuno nutrición se relaciona con el estado inmune actual?

7. Control de glucosa

7.1 ¿Deben los objetivos de glucosa diferir según el estado diabético? ¿Deben los objetivos de glucosa diferir según el control glucémico previo en pacientes con diabetes preexistente?

7.2 ¿Cuáles son las perspectivas de un control glucémico de precisión?

7.3 ¿Debería el control de la glucosa diferir según la estrategia de nutrición y la estrategia de medición de glucosa?

7.4 ¿Cuál es el papel de la insulina glargina en el control de la glucosa en pacientes críticamente enfermos?

7.5 ¿Cuál es el papel del GLP-1 y sus agonistas en el control de la glucosa en sangre durante la enfermedad crítica?

7.6 ¿Cuál es la estrategia óptima para controlar la glucosa en sangre evitando la hipoglucemia y las fluctuaciones glucémicas?

Fuentes Bibliográficas

Arabi, Yaseen M., et al. “The intensive care medicine research agenda in nutrition and metabolism.” Intensive care medicine43.9 (2017): 1239-1256. https://doi.org/10.1007/s00134-017-4711-6
McClave, Stephen A., et al. “Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN).” Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 33.3 (2009): 277-316. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1177/0148607115621863
Lochs, H., C. Pichard, and S. P. Allison. “Evidence supports nutritional support.” (2006): 177-179. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2006.02.002
Hoffer, L. John. “High‐Protein Hypocaloric Nutrition for Non‐Obese Critically Ill Patients.” Nutrition in Clinical Practice(2018). https://doi.org/10.1002/ncp.10091
http://www.nutritioncare.org/News/General_News/ASPEN_Joins_Dr__Daren_Heyland_in_EFFORT_Trial/nta

Eduardo Lobatón RD CNSC
Licenciado en Nutrición, especialista en nutrición clínica y certificado en soporte nutricional (RD CNSC)
Jefe del departamento de nutrición clínica del Bakersfield memorial hospital, CA, USA
Nutricionista de la unidad de cuidados intensivos del Bakersfield memorial hospital, CA, USA
Director del centro de educación continua en nutrición clínica y soporte nutricional (CEC-SNC), CA, USA
Miembro de la sociedad americana de nutrición parenteral y enteral (ASPEN) y sociedad europea de nutrición parenteral y enteral (ESPEN)